상급종병 전산심사 부실…49억 삭감 못하고 방치

• 심평원, 1일 초과투여약제 삭감·조정률도 5% 불과

[감사원, 건강보험 급여비 관리실태 감사결과]

건강보험심사평가원이 전산심사와 관련, 인력부족을 이유로 대처를 소홀히 해 수십억원의 재정누수가 발생한 것으로 드러났다.

상급종합병원의 경우 주로 명확하게 설정된 약제 허가사항 유형에서 전산심사를 확대하지 못하는 등 부실했으며, 5% 수준에 불과한 1일 초과투여약제 삭감·조정률로 이어지고 있었다.

이는 감사원이 지난해 실시한 '건강보험 요양급여비용 관리실태' 감사결과에서 드러난 백태다.

24일 데일리팜이 입수한 '감사결과 처분요구서'에 따르면 약제 투약 용량 위반 등 명확한 기준이 설정돼 있어 상급종병에 곧바로 적용해도 무방한 항목조차 인력부족의 이유로 방치하는 등 등한시 했다.

감사원이 2010년 7월부터 2011년 9월까지 16개 약제에 대한 상급종병 상병전산심사 실태를 점검한 결과 총 급여비 13만1197건 49억128만6098원 가운데 심사·삭감된 물량은 10%도 채 안되는 1122건 1339만9066원에 불과한 것으로 드러났다.

실제로 버거병에 효과가 있고 급성호흡기감염증에 효과가 없는 A약제의 경우 요양기관 종별 구분 없이 전산심사 적용 대상으로 확대할 수 있었던 것이었다.

그러나 심평원은 이를 방치해 실제 청구비용 29억151만3944원이 삭감되지 못해 상급종병 주머니로 들어갔다.

1일 초과투여약제 심사·조정률 5% 불과

이 같은 심평원의 부실 전산심사는 1일 초과투여약제 심사·조정 부실로도 이어졌다.

요양기관은 환자의 특이성과 약물이상반응 등 예외적인 사유 외에는 제한된 투여량 기준으로 약물을 투여해야 하고 이를 어기면 해당 급여비가 삭감조정돼야 함에도 수억원이 삭감되지 못한 것이다.

감사원이 '1일 최대 투여량 초과투여 약제 급여비 심사·조정 명세'를 바탕으로 2010년 1월부터 2011년 9월까지 13개 약제에 대한 심사실태를 점검한 결과 총 50만8981건 39억1377만9073원의 급여비 중 심사조정된 물량은 6만7001건 1억9300만6663원에 불과했다.

무려 95%에 달하는 441만980건 37억2077만2410원이 삭감조정돼야 함에도 이를 조정하지 않은 것.

이 같은 감사원 지적에 대해 심평원은 전산심사 시스템과 별도로 현지확인·조사 인력이 매우 적고, 담당자에게 중첩 부과된 업무량이 많아 한계가 있다고 해명한 것으로 알려졌다.

감사원은 지적된 점검실태 결과에 대한 후속조치를 지시하는 한편, 상급종병 약제 전산심사 유형 확대와 1일 초과투여약제 세부기준을 마련해 심사누락을 방지할 것을 주문했다.