"현지조사 이렇게 해왔어?"…조작에 봐주기 의혹까지

• 건보공단, '실적쌓기' 경쟁…심평원은 '제멋대로'

[감사원, 건강보험 급여비 관리실태 감사결과]

보건복지부의 요양기관 현지조사 수행기관인 건강보험공단과 심사평가원이 현지확인과 조사의뢰 등 일련의 사후관리 과정을 엉터리로 처리해 온 것으로 드러났다.

현지조사 제외기준을 무시한 채 임의로 대상에서 빼거나 조작하고, 실적을 쌓기 위해 관련없는 내용을 들이밀며 요양기관에 들이닥치는가 하면, 심지어 복지부 조사의뢰에서도 임의로 누락시키는 경우도 있었다.

복지부도 관련 기준을 통일시키는 등 명확한 조치를 하지 않은채 그대로 방치했다.

이 같은 사실은 감사원이 지난해 건보공단과 심평원을 대상으로 실시한 '건강보험 요양급여비용 관리실태' 감사결과에서 드러난 백태다.

공단, 현지확인 실적 높이려 부당내용 조작 '들통'

24일 감사원 '감사결과 처분요구서'에 따르면 공단은 현지확인 대상선정 기준과 실시기록, 결과보고까지 관리체계가 미흡하고 객관적 근거 없이 부당이득금을 결정하는 등 허술한 업무처리가 노출됐다.

특히 공단은 성과와 실적을 올리기 위해 요양급여비용 명세서를 임의로 발췌해 해당 목표치에 맞추는 등 현지확인 방법상 문제점이 있었던 것으로 드러났다.

실제로 A지사의 경우 2010년 10월 12일부터 11월 18일까지 이 지역 일부 병원들이 임의비급여로 본인부담금 1479만1678원을 과다징수한 사실을 알고도 실적을 쌓기 위해 공단부담금이 발생한 것처럼 조작했다.

A지사는 이후 그만큼의 환수금액을 맞추기 위해 급여비 지급목록에서 명세서 1008건을 임의로 발췌해 1478만원을 찾아 징수했다.

부당청구한 증거도 없는 병원에 들이닥쳐 부당청구금액 1060만원의 자진신고를 종용, 임의로 559건을 발췌해 해당 액수와 유사한 1060만원에 맞춘 사례도 감사원 감사에서 들통났다.

복지부에는 현지조사 의뢰대상을 임의로 누락시키거나 아예 의뢰조차 하지 않은 사례도 드러났다.

현지조사 의뢰에 앞서 공단과 심평원은 해당 사실관계를 확인하지 못했거나 기준이 모호한 경우 제외기준에 따라 복지부 의뢰에서 빼거나 반려할 수 있다. 그러나 공단은 이 기준조차 제대로 이해하지 못해 반려하는 등 전문성 부족을 스스로 노출시켰다.

공단 본부는 실제로 2009년 2월 18일 지방의 B지사가 의뢰한 현지조사 의원에 대해 적정성을 검토하는 과정에서 제외기준에 해당하지 않았음에도 단순한 산정기준위반으로 치부해 반려시켰다.

이렇게 해서 미의뢰된 건이 2009년부터 2010년까지 655건에 달했다.

감사원은 이 같은 부적절한 실태를 시정할 것을 요구하는 한편, 현지조사 의뢰 업무를 철저히 할 것을 주문했다.

심평원, 현지조사 선정제외 '내 멋대로'…"요양기관 유착 빌미"

현지확인과 조사에 투입될 인력이 부족한 심평원은 선정제외기준에 따른 조사 선별작업이 중요하다. 때문에 복지부가 2005년 5월 10일부터 적용한 '건강보험 요양기관 현지조사 운영방침'에 근거해 현지조사에 나서고 있다.

그러나 이 현지조사 제외기준의 실제 적용이 모호해 심평원이 편의에 따라 임의적으로 선정해온 사실이 밝혀진 것이다.

실제로 감사원은 2005년 1월부터 2011년 11월까지 약 7년에 달하는 자료를 분석, 28개 기획조사 유형을 대상으로 제외기준 적용 실태를 파악한 결과 기준과 무관하게 임의적으로 선정한 것으로 드러났다.

심평원은 현지조사지침과 운영방침에 제외기준 적용대상 유형이 명시돼 있지 않다며 28개 기획조사 사항 중 무려 21개에 임의로 손을 댔다.

직전조사 후 3년이 안 되면 조사에서 빼거나 심지어는 과거 십수년 전 한 번이라도 조사를 받은 기관이라면 제외시키는 등 적용기준이 엉터리로 왜곡되고 있는 실태가 포착된 것.

감사원은 "심평원 임의로 기준을 설정해 대상을 선정한다면 요양기관 간 유착될 수 있는 빌미가 될 뿐 아니라 조사의 공정성과 신뢰성을 훼손할 수 있어 공통적인 적용이 필요하다"며 시정을 요구했다.