"시장형 구조상 작동 불가…실거래가 집착 말아야"

• 김진현 교수, "정부 시장경쟁·약가인하 기대는 착각"

내부공익신고 포상제·종합병원 입찰 의무화 제안 오늘 오후 2시 국회서 약가제도개선 정책토론회

서울대 간호대 김진현 교수

정부의 인심이 후해졌다. 이상하게 대형병원에게 그렇다. 의약품관리료와 처방료를 주면서 약가이윤도 인정한다. 이중보상이다.

이 돈은 건강보험 가입자(국민) 주머니에서 나왔다. 사실상 합법적 리베이트를 국민들에게 전가하고 있는 셈이다.

그런가하면 의약품 거래과정에서 우월적 지위에 있는 '갑'(병원)의 힘을 더 세게 만든다. 이렇게 해도 약가인하나 건강보험 재정절감 효과는 기대하기 어렵다.

시장형실거래가제도에 대한 서울대 간호대 김진현 교수의 종합 평가이자 진단이다. 김 교수는 경제정의실천시민연합의 보건의료정책위원장도 맡고 있다.

김 교수는 국회 보건복지위원회 소속 민주당 의원 8명과 경실련이 공동 주최하는 '합리적인 약가제도 개선을 위한 정책 토론회' 발제문을 통해 이 같이 주장했다.

이 토론회의 부제는 '시장형실거래가제도 재시행의 문제점과 개선방안'이다.

먼저 김 교수의 시장형실거래가제도에 대한 평가를 보자. 16개월 동안 시행한 결과 2000억원의 인센티브를 지급했는 데, 약가인하나 건강보험 재정절감 효과는 없었다.

현행 건강보험법은 의약품과 치료재료에 이윤을 인정하지 않고 있다. 의약품관리료와 처방료, 조제료 등으로 보상하기 때문이다. 그런데 인센티브로 약가이윤을 인정해 이중보상하는 구조다.

인센티브는 사실상 리베이트이므로 국민이 왜 이 비용을 부담해야 하는 지 정부가 납득할 수 있는 답을 내놔야 한다. 리베이트는 공정경쟁을 저해하고 소비자 부담으로 전가되기 때문에 근절돼야 하는 것이지 합법화가 대안일 수 없다.

의약품 시장의 '갑' 위치에 있는 병원의 수요독점력을 더 강화시켜 우월적 지위를 가진 병원이 제약사에 리베이트 제공을 더 압박할 수도 있다. 구조상 이 제도의 경쟁은 제약사간 출혈경쟁이지 공정경쟁이 아니다.

김 교수는 "결론적으로 약가는 인하되지 않고 요양기관은 우월적 시장지배력을 강화해 공식, 비공식적으로 리베이트를 수취할 수 있다. 반면 제약산업 경쟁력은 오히려 약화된다"고 평가했다.

그의 혹평은 여기서 그치지 않았다. 김 교수가 보기에 실거래가상환제나 시장형실거래가제 모두 경험적으로 약가인하와 재정절감 효과를 기대하기 어려운 시스템이다.

실거래가를 파악할 수 없다는 게 핵심문제인 데, 김 교수는 실거래가 파악에 집착할 필요가 없다고 주장했다. 실거래가를 몰라도 약가를 관리할 수 있는 다른 효과적인 정책수단이 있다는 것이다.

성공적인 제도로는 선별등재제도(특히 목록정비사업), 특허만료의약품 약가 일괄인하, 사용량-약가 연동제도 등을 예시했다.

김 교수는 또 "'시장'이라는 명칭 때문에 마치 시장기능이 작동해 경쟁에 의해 가격이 인하되는 것으로 착각하는 경향이 있다"고 지적했다. 복지부 내부의 맹신론자들을 겨냥한 비판이다.

김 교수는 이 제도의 가장 큰 문제점 중 하나는 저가로 신고돼도 가격인하로 이어지지 않는다는 데 있다고 주장했다. 만약 저가구매에 근거해 약가를 인하하면 요양기관과 제약사 모두 손해가 되므로 저가로 신고하지 않는다는 것.

이런 문제점으로 인해 시장형실거래가는 구조적으로 작동할 수 없는 제도라고 김 교수는 강조했다.

그렇다면 대안은 무얼까. 김 교수는 우선 "두 제도 중 하나를 선택한다면 실거래가제도의 골격을 유지하고 문제점을 보완하는 것이 대안"이라고 주장했다. 시장형실거래가제도는 이중보상, 리베이트 합법화, 불공정 경쟁심화 등 많은 문제점을 가지고 있기 때문에 실거래가상환제가 상대적으로 더 낫다는 판단이다.

또 실거래가상환제 아래서 약가이윤을 취하는 것은 불법이 된다. 이로 인해 요양기관과 제약사 모두에게 심리적 부담으로 작용하고, 정부는 언제든지 단속할 수 있다. 따라서 김 교수는 "리베이트 강도는 실거래가제도에서 시장형실거래가제도보다 더 약할 것"이라고 주장했다.

구체적인 대안으로는 실거래가 파악을 위한 방안을 먼저 마련하고, 일정규모 이상 병원에 공개경쟁입찰을 의무화해야 한다고 밝혔다.

실거래가 파악 기전으로는 내부공익신고 포상금제도 강화와 대대적인 가격조사를 제안했다.

김 교수는 포상금제도의경우 행정비용 없이 실거래가 파악이 가능하다는 점에서 유의미한 데, 실효성을 확보하기 위해서는 퇴직금 수준(5억원 내외)으로 포상금을 인상하거나 건보재정 절감액의 일정률(30%)을 지급하는 방안을 고려할 수 있다고 밝혔다.

한편 이날 토론회에는 건강세상네트워크 김준현 팀장, 소비자를위한시민모임 황선옥 이사, 제약협회 갈원일 전무, 보건사회연구원 미래전략연구본부 유근춘 연구위원, 복지부 맹호영 보험약제과장이 지정토론자로 참석한다.

주최 측은 병원협회에도 제안했지만 참여를 원하지 않은 것으로 알려졌다.