"프랑스·독일, 의료질관리 성과·지불총액 기반 평가"

• 건보공단 현장조사…상담서비스 강화방안 검토 제안

공적보험 관리 선진국인 프랑스와 독일은 외래 진찰비용에 성과와 지불 총액을 연동해 의료의 질을 관리하고 있는 것으로 나타났다.

단일보험에 행위별수가체계인 우리나라 의료서비스 환경을 고려해 장기적 관점의 관리방안과 상담서비스 강화에 대한 검토가 필요하다는 게 보험자 제언이다.

건보공단은 최근 프랑스와 독일 의료체계 현장조사를 통해 이 같은 시사점을 찾았다.

◆프랑스 = 다보험자 사회보험제도로 전국민 건강보험을 실시하고 있다. 외래 진찰료를 보험자연합과 의료조합 간 협상으로 결정한다. 여기서 외래 진찰료의 경우 분야별 진료비 지출목표(ONDAM)가 고려된다.

의사는 보험자와 계약관계에 따라 섹터 1~3으로 분류해 진료비 청구 수위를 가린다. 진찰료 산정에는 전문의 여부, 진료과목, 진료시각(야간), 환자 연령, 만성질환 여부, 의뢰 환자 및 중증질환 퇴원 여부, 지역 등이 영향을 미친다.

기본 진찰수가는 일반의 기준 €23이다. 또 전문의는 이보다 많은 €25, 정신과/신경정신과/신경과전문의 각각 €37, 심장내과 전문의 €45.73 수준이다.

소아가산의 경우 일반의는 €3~5, 소아과전문의 €5~8 수준으로 가산되고, 비정규시간에 진료할 때에는 전문과목 구분 없이 진료시각(€35~40)과 일요일, 공휴일(€10.06) 여부 등으로 구분해 지불한다. 이 외에도 노인가산, 만성질환, 만성질환자 종합상담수가, 심부전/중증질환 퇴원 환자 진찰 가산 등이 있다.

질관리를 위해 프랑스는 일반적인 심사제도를 적용하고 있는데, 보험자가 의원 현장에 나가 조사할 수 있는 기전이 갖춰져 있다. 외래 진료비 총액은 진료비 지출목표제가 적용되고, 의사의 자발적 참여에 의한 성과기반지불제도(ROSP)를 운영하면서 29개 지표에 따라 평가가 이뤄지고 있다.

◆독일 = 다보험자 사회보험제도로 공보험 선험국가로 꼽히는 나라다. 대부분 의료서비스에 우리나라처럼 상대가치점수를 부여해 보험자-공급자가 협상한 환산지수를 곱해 가격을 결정하고 있다.

의료행위수가표(EBM)은 연방보험의사협회(KBV)가 분기별로 인터넷을 통해 발표한는데, 특정 의원의 진료비 총액은 해당 기관의 전년도 동일분기 진료량과 분기 내 가용 예산에 의해 사전에 결정되는 시스템이다. 이에 따라 일정 진료량 기준 이상의 의료서비스를 할 경우 차등수가를 적용하고 있다.

또 행위분류와 수가가 과목별로 정해져 있다. 공급자 진료과목과 다른 과목으로 청구할 수 없고, 수가를 결정 배분할 때 과목별 총수입이 고려된다.

진찰료를 책정할 때에는 진료과목과 연령 그룹, 만성질환자, 노인, 발달장애 소아환자, 진찰시간, 기준 진료량 대비 진료량, 비정규시간 진료 등에 영향을 받는다.

기본 진찰료는 기본정액수가와 시설유지수가로 구분되는데, 분기당 각 1회씩 청구할 수 있다. 문제기반 의학적 상담수가(10분 진찰료)를 2013년 10월부터 도입해 진찰시간 수가도 보상한다.

아울러 소아과 전문의는 소아환자 사회적보호 진료수가를 청구할 수 있으며, 만성질환 진료 수가는 차등으로 적용하고 있다. 다만 노인 진료는 차등수가 예외 부문이다.

또 진료비 총액제를 적용하되 진찰비용 질 관리를 위해 만성질환 관리사업을 운영하고, 의사 외래 진료 연수 평점을 필수로 이수하도록 해 외래 질을 높이고 있다.

이에 대해 건보공단은 "국내 의료서비스 환경을 고려 장기적 관점에서 의료의 질 담보와 비용 관리가 가능하도록 진찰, 상담서비스를 강화할 수 있는 방안이 폭넓게 검토돼야 할 것"이라고 시사점을 제시했다.