폐암 적응증 받은 면역항암제, 남겨둔 마지막 허들은?

• 바이오마커·오남용 우려에 전문가 집단 고민 깊어져

반가운 소식이다. 최근 대표적인 면역항암제 2가지가 폐암 적응증을 확보했다. 한국오노약품공업과 BMS제약의 '#옵디보'와 옵디보(니볼루맙)와 MSD의 '#키트루다'가 그 주인공.

(왼쪽부터)면역항암제 '키트루다'와 '옵디보'

옵디보(니볼루맙)는 지난달 PD-L1 발현 여부에 관계 없이 기존 항암화학요법에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 2차 치료제로 사용 가능하도록 적응증이 추가됐다.

이에 질새라 키트루다(펨브롤리주맙)도 이달 초 백금 기반 항암화학요법 도중 또는 이후에 진행이 확인된 비소세포폐암 환자의 2차 치료제로 추가 승인을 받았다. 다만 PD-L1 발현율이 50% 이상이어야 한다는 단서가 붙어, 옵디보와 차이를 보인다.

이제 폐암 환자들이 실질적인 치료혜택을 보려면 보험급여라는 마지막 관문을 통과해야 한다.

이를 위해 한국임상암학회도 지난 2월 학회 내부에 태스크포스를 구성하고 건강보험심사평가원에 의견서를 제출하겠다는 계획을 알렸다.

그런데 3개월 여가 지나도록 결론이 나지 않은 채 논의가 계속되는 중이다.

이러한 배경에는 2가지 복합적인 요인이 작용하는 것으로 확인됐다.

첫 번째 문제는 바이오마커의 불확실성이다.

익히 알려진 것처럼 면역항암제는 특정 환자에게는 드라마틱한 치료 효과를 나타내지만 나머지 환자들에서는 반응률이 급격히 떨어진다.

이처럼 면역항암제에 반응률이 높은 환자를 가려낼 수 있는 바이오마커로 현재로선 PD-L1이 가장 유력한데, 'PD-L1 발현율'을 측정할 수 있는 진단검사조차 보험급여를 받지 못했기 때문이다.

옵디보는 PD-L1 발현 여부와 무관하게 폐암 적응증을 받았고, 비슷한 기전의 키트루다는 PD-L1 발현율(50% 이상)에 따른 조건부 허가를 받았다는 허가상 차이도 이 같은 고민을 심화시킨다.

그만큼 PD-L1 발현율의 실효성 여부를 두고 전문가들 사이에서도 의견이 엇갈리고 있다는 의미기도 하다.

두 번째 문제는 이토록 바이오마커가 명확하지 않은 상황임에도 고가의 면역항암제가 무분별하게 남용될 우려가 크다는 데 있다.

한 해 치료비가 억대에 달하는 이들 면역항암제가 실손보험의 혜택을 등에 업고 일부 요양병원에서 처방이 이뤄지고 있다는 소식이 들려온다. 정작 대학병원에서는 임상연구에 참여 중인 일부 환자들에게만 제한적으로 사용되고 있는 터라, 아이러니한 상황이 아닐 수 없다.

한국임상암학회 정현철 이사장(연세암병원)은 "면역항암제가 기존 세포독성항암제에 비해 부작용은 약하면서도 실손보험 적용을 받을 수 있다는 맹점을 이용해 요양병원에서 처방되는 사례가 늘고 있다"며 "처방 경험이 충분히 쌓이지 않은 고가의 면역항암제를 모든 의사들에게 허용해도 될지 의문이다. 면역항암제를 처방할 수 있는 병원과 교수 지정을 논의하는 데 오랜 기간이 걸리고 있다"고 말했다.