모연화 약사필자의 블로그를 통해, 어떤 분이 이런 사연을 보냈습니다."병원에서 당뇨 진단을 받았습니다. 그렇잖아도 우울함 가득인데, 약을 건네주는 약사가 이렇게 이야기 합니다. "당뇨는 평생 다독거려야 하는 관리 질병입니다. 매일 약을 먹고 잘 관리 하지 않으면, 당뇨에 의한 합병증이 올 수 있습니다" 라고요.그래서 합병증이 무어냐 물으니, 작은 혈관들이 있는 시신경이 안 좋아져 실명의 위험이 있을 수 있고, 발 상처가 났을 때 발 관리를 제대로 안하면 외과적인 수술을 할 수도 있고, 큰 혈관들도 순환이 잘 안 되니 막히거나 문제를 일으킬 수 있으니 혈압과 고지혈증 관리도 잘 하라고 합니다.에잇! 정말 왜들 이렇게 말하는 걸까요? 나는 지금 현재 아무 느낌이 없는데, 내일 당장 나에게 큰 일이 일어날 것처럼, 왜 이렇게 약사는 위협을 하는 건지. 아주 기분이 좋지 않습니다."약사의 커뮤니케이션은 기본적으로 지각된 위험을 높이는 방향으로 진행 됩니다. 왜 그럴까요? 이론적 배경의 기반은 '건강신념모델'입니다. '건강신념모델(Health belief model)'은 1974년 MH Becker에 의해 주도적으로 연구된 헬스커뮤니케이션의 기반이 되는 모델입니다.이 모델에 따르면 개인의 건강 행동은 어떤 이슈에 대한 지각된 위험(지각된 위험은 지각된 심각성과 지각된 취약성: 발생가능성으로 나눌 수 있습니다)과 관련이 있다고 합니다. 예를 들어 이런 프로세스를 상상해 보면 됩니다."네가 혈압약을 꾸준히 먹지 않으면, 이렇게 심각해질 수 있다"고 위협을 하면, 개인은 "내가 혈압약을 먹지 않으면, 위험해 지겠구나"라고 생각하며 그 질병에 대한 위험을 지각합니다. 나에게 어떤 위험이 생길지를 지각해야, 개인은 예방적 건강행동을 한다는 것이 바로 '건강신념모델'의 기본 원리입니다.이 논문이 발간된 이후 지각된 취약성(발생 가능성)과 지각된 심각성, 건강행동과의 관계에 대한 연구는 끊임없이 진행되고 있습니다. 이후 헬스 커뮤니케이션 연구는 타니엘 카너먼과 트버스키의 '전망이론(Prospect theory)'에 의해 더 풍성해 집니다. 전망이론의 핵심은 '손실과 이득 프레임'입니다.예를 들어, 당뇨약을 꾸준히 먹으면 합병증을 예방하고 기대 수명이 10년 늘어 날 수 있다고 캠페인을 하면(예시) 이것은 '이득 프레임'입니다. 반면 당뇨약을 꾸준히 먹지 않으면 하지 말단을 자를 수 있는데, 당뇨 환자는 일반 환자보다 하지 절단 위험이 최고 30배까지 높다고 하면(예시) '손실 프레임'입니다. 어떤 것이 효과가 더 좋을까요?일반적으로 질병치료 관점, 약을 꾸준히 먹어 치료하는 관점에서는 손실프레임이 더 효과가 좋다는 연구가 많습니다. 인간은 아무래도 손실에 민감하니까요.그런데, 어떤가요? 너무 무섭고 듣기도 싫고, 속상하기만 합니다. 이쯤에서 겁을 주어서 건강행동으로 이끄는 것 말고, 이득을 강조해서 건강행동으로 이끌 수 있다면 얼마나 좋겠냐는 주장도 나올 수 있겠죠. 그래서 연구자들은 또 연구를 합니다. 연구 결과 건강 검진의 경우에는 이득 프레임이 좀 더 효과적이라고 합니다. 그래서 건강검진을 하면 어떤 병을 빨리 발견해서 치료 확률이 높아진다는 캠페인을 종종 보게 됩니다.약사의 말, 그리고 공공 캠페인에서 볼 수 있는 다양한 커뮤니케이션은, 그저 환자를 위협하고 우울하게 만들기 위해 고안되지 않습니다. 이 모든 커뮤니케이션은 듣는 이의 건강 행동과 연결되어 있고, 약사는 이러한 이론을 바탕으로 커뮤니케이션 공부를 해야 합니다.1970년대와 지금의 환자군은 다릅니다. 흐름에 따라 새로운 커뮤니케이션 이론을 습득하고, 자신의 커뮤니케이션이 고객의 행동을 바꿀 수 있는 지 검토해 보는 것은, 고객 중심으로 의료가 개편되는 이 상황에서 아주 중요한 일이라 생각합니다.'약사의 말은 고객을 건강행동으로 이끌어야 한다.' '약국은 고객의 건강을 위해 존재해야 한다.'이 명제는 지역약국(community pharmacy) 고객 접점에서 약사와 고객의 소통을 통해 증명돼야 합니다. 이론은 인간이 생존, 적응, 진화를 위해 활용한 일종의 도구입니다. 커뮤니케이션의 수많은 이론은 소통 대상인 고객의 행동을 바꾸는 근간이 됩니다.약사가 배운 것을 제대로 활용하고, 고객의 건강에 이바지 할 수 있는 도구인 이러한 다양한 커뮤니케이션 이론 교육이 제대로 시작되길 바라며 이 글을 마칩니다.

대법원이 염변경약물은 존손기간이 연장된 물질특허 권리범위에 속한다는 취지의 판결을 하자 국내 제약업계가 충격에 빠졌다.지난 2016년 12월 출시된 최초의 솔리페나신 염변경약물 이후 국내 다수의 제약사들이 염변경을 통해 특허를 회피, 시장 조기출시에 나섰기 때문이다.1000억 규모를 자랑하던 B형간염치료제 '비리어드', 금연지원 사업 덕에 연매출 700억원까지 성장한 '챔픽스' 시장에 국내 제약사들이 조기에 참여하게 된 것도 염변경 약물 덕분이다.대법원 판결이 나오기 전까지도 국내 제약업계는 염변경 전략을 통해 시장 조기진입을 노리며 연구개발을 진행해 왔다.하지만 대법원이 특허심판원과 특허법원과는 다른 결론을 내면서 이 모든 것이 수포로 돌아갈 위기에 처해 있다.일부는 특허침해에 따른 피해보상도 해야 할 것으로 보인다.토종 제약사 입장에서는 억울하지만, 어쩔 수 없는 노릇이다. 법은 법이기 때문이다. 현재 처한 위기가 절차상 하자에 의해 발생한 것은 아니므로 받아 들이고 새로운 길을 모색해야 한다.이제는 보다 꼼꼼하고 확실한 전략이 필요하다. 특히 제품이 일찍 나온다고 해서 잘 판매되는 것은 아니므로, 개발시점부터 마케팅을 염두한 전략을 짜야 한다.이에 영업·마케팅이 뒷받침되는 시장에 특화된 제품 위주로 개발을 최소화하고, 묻지마 제네릭(또는 염변경) 개발은 지양해야 한다.제네릭뿐만 아니라 신약개발도 보다 효율성을 기해야 한다. 그저 유행에 따라가지 말고 성공할 만한 신약후보를 정확히 골라 투자를 해야 한다.지금 제약 환경은 신약, 제네릭 모두 쉽지 않다. 이때야말로 위기를 기회로 만들 때다. 낙담하지 말고, 진정한 실력을 통해 우리 제약의 힘을 보여주길 기대해본다.

최근 JTBC가 권역외상센터의 부실운영 실태를 이틀에 걸쳐 보도하였다. 보도에 의하면 일부 권역외상센터는 정부가 지원한 시설이나 재정을 다른 용도 또는 변칙 활용 등으로 외상환자 진료의 부실을 초래하고 있다. 부실에 의한 피해는 국민인 환자의 생명을 위협할 수밖에 없다. 해당 병원들은 외상센터의 수익성이 낮아서 경영효율화를 위하여 불가피성을 거론한다.이러한 현상은 권역외상센터 뿐만 아니라 응급의료기관을 포함한 모든 의료기관에도 동일한 것 같다. 그 원인은 일부 병원의 부적절한 운영이나 일탈행위라기 보다는 한국의료의 근본 구조에서 기안하는 것 같다. 민간의료기관에 의한 자유분방한 공급과 공급량을 기준으로 하는 보상체계가 그것이다.양적 과잉공급에 따른 예견된 부실중증외상을 포함한 응급의료의 수요는 발생시점, 건수와 그 내용을 예측할 수 없다. 이러한 응급의료에 적정하게 대응하기 위해서는 응급 상황 발생 시 환자에게 적정 시간 내에 적정 질의 의료를 제공할 수 있어야 한다. 시공간적 접근성과 질적 접근성이 동시에 담보되어야 하고 이을 위하여 응급의료기관은 하시라도 적정 의료를 제공할 수 있도록 준비상태에 있어야 한다. 현 권역외상센터는 행정구역을 기준으로 광역시와 도별로 1개소씩 17개소가 지정되어 있고, 이중 15개소가 운영 중이다. 일견 시공간적 접근성이 양적으로 담보되어 있는 것 같다. 문제는 서비스의 내용과 질의 부실이라는 문제들이 발생하고 있다. 시공간적 접근성만 고려하고 질적 접근성을 고려하지 않은 결과로 처음부터 부실은 예견된 것이었다.시공간적 접근성은 헬리콥터 등 운송수단의 활용으로 상당 부분 극복할 수 있다. 적정의료를 위해서는 시공간적 접근성 조건 내에서 의료의 질이 담보되어야 한다. 적정 질의 의료를 제공하기 위해서는 경제성이 담보되어야 한다. 경제성은 해당 기관의 수익성이 아니라 국가사회적 수준에서 자원 활용의 효율성을 의미한다. 활용할 자원은 제한적이므로 시공간적 접근성 문제를 일으키지 않는 범위에서 경제성이 확보되어야 한다. 개별 기관 차원에서도 경제성이 확보되지 않을 경우 자원 투입을 줄이거나 환자를 기피하여 의료의 질을 저하시킬 수 밖에 없다.현재의 17개소는 공급의 과잉이다. 2009년 당시 권역외상센터 운영을 위한 연구결과는 6개 권역에 1개소를 설치하는 것이었다. 그러나 적용 단계에서는 시도별 1개소의 기계적인 기준을 적용하여 부실의 원인을 제공하였다. 부실의 실태로 우선 관련 인력의 절대 부족으로 일부 외상센터는 외상전문의를 채용하지 못하여 정상적인 기능을 수행하지 못하고 있다. 반대로 일부 센터는 환자 수가 적어서 인력 등 자원의 유휴도가 높아서 해당 센터는 일시적 유휴 인력을 타 용도로 전용하는 등 편법의 유혹에 빠질 수 밖에 없다. 센터별로 적은 환자 수는 수익성의 저하로 연결되어 해당 기관은 편법에 편법을 동원하여 부실한 운영을 시도하기 마련이다. 과잉공급이 나은 재앙이다.정상 운영을 위한 적정 수익 확보의 한계응급의료의 특성 상 적정 공급일 경우 외상센터 등 응급의료기관은 그 존재만으로도 가치가 인정되어야 한다. 환자를 진료하여 얻는 수익과 상관없이 해당 기관은 적정 의료를 제공할 수 있는 재정이 담보되어야 한다. 권역외상센터에 시설과 인건비 등을 지원하는 것도 이러한 맥락이다.현재의 일률적이고 기계적인 지원은 적정하다고 보기 어렵다. 개개 센터의 환경에 따라 환자 수가 상이하여 수입의 크기가 상이하고, 지역 등의 여건에 따라 인건비 등 비용의 크기도 상이하다. 이 결과 일부 센터는 수익성의 악화로 적정 의료의 제공이 어려워질 수 밖에 없다. 개별 기관은 이러한 상황을 극복하기 위하여 센터의 시설이나 인력을 다른 용도로 적용하는 등 편법을 활용하기 마련이다. 적정 의료를 위한 적정 수익의 담보가 필요가 이유이다.선택과 집중 후 실효성 있는 사후관리를중증외상 등 응급의료의 수요에 효과적으로 대처하기 위해서는 시공간적 접근성과 의료 질의 접근성을 동시에 담보할 수 있는 기관을 선택하여야 한다. 적정 규모의 특정 지역 내에서 가정 적합한 기관을 선택하여 지정이나 계약의 형태로 집중적으로 지원하고 관리하여야 한다.현재 17개 권역외상센터는 과잉이다. 초기의 6개소나 현재 응급의료권역 9개소가 이를 대변하고 있다. 권역을 재설정하고, 권역 내에서 접근성과 서비스 능력을 감안한 선택이 우선되어야 한다. 현재의 센터는 수요자의 필요에 의한 지정 보다는 공급자의 필요에 의한 지정이라는 인상을 지울 수 없다. 그 예로 인구수나 사고 건수가 상대적으로 많은 서울의 경우 센터가 운영되지 않고 있으며, 소위 big 4라는 유수의 병원들이 권역외상센터나 권역응급의료센터로 지정되지 않았다. 반대로 지방의 경우는 사립을 중심으로 개인병원까지도 센터로 지정되어 있다. 이는 지정에 따른 병원의 명성 상승과 정부 지원금을 활용하기 위한 민간병원의 의도가 반영된 것이다.지정이나 계약된 기관에 대해서는 시공간적이고 질적인 서비스를 제공할 수 있도록 집중적으로 지원하고 관리하여야 한다. 모든 센터에 일률적인 지원과 보상이 아니라 개개 기관의 현실을 감안한 차등보상이 적용될 필요가 있다. 센터의 정상적인 운영을 위하여 현재의 통상적인 지원과 보상으로 부족한 부분을 별도로 보상하는 방안이다.적정 의료를 제공할 수 있는 양과 질의 기관 선택과 그에 대한 집중적인 지원과 보상을 전제로 이들 기관에 대한 실효성있는 사후관리가 필요하다. 사후관리에는 자원의 투입은 물론 운영 내지 서비스 제공 과정과 성과 내지는 실적이 포함되어야 한다. 사후관리의 결과는 상과 벌이 동시에 적용되어야 한다. 상으로는 재정지원의 학대 등 인센티브를, 벌로는 행정 처분 등 형식적인 것 외에 재정지원의 감축 등 경제적 불이익을 포함하여 실효성을 높일 필요가 있다.'언 발에 오줌 누기'보다는 신발과 양말로 보온을권역외상센터의 문제는 개별 센터를 운영하는 병원의 부적절한 행태라기보다 이러한 행태를 유발하는 구조적인 문제에서 기인한 것으로 보인다. 부적절한 기관의 과잉 공급은 자원의 전용 등 편법이전에 비효율적이고 질이 떨어지는 의료서비스의 근원이다. 이는 외상센터 등 응급의료기관 뿐 아니라 모든 의료기관에 동일한 현상이다.근본적인 문제를 해결하기 위해서는 우선 국민들에게 양질의 의료를 경제적이고 편리하게 제공할 의료기관을 지역, 양(수)과 질을 고려하여 선택하여야 한다. 다음으로는 선택한 의료기관이 정상적인 기능을 수행하도록 차별화된 재정적, 행정적 지원을 집중하여야 한다. 동시에 선택과 집중이 효과적으로 작동할 수 있게 실질적인 사후관리가 도입되어야 한다.

도매상. 업계 1위 유한양행을 따라다니는 꼬리표다. 매출에서 남의 약(상품) 판매 비중이 높아서 생긴 일각의 비아냥이다.주인 없는 회사라서 단기 실적을 거둘 수 있는 상품 판매(코프로모션)에 의존한다는 비판도 끊이지 않는다. 유한양행의 지난해 3분기 누적 상품비중은 57%다. 업계 최상위 수준이다.결과론적 얘기지만 유한양행의 상품 판매는 기술수출 밀알이 됐다. 처음에는 국내에 한정된 코프로모션(공동판매)이었지만 알음알음 글로벌 본사와 스킨십을 갖는 지름길로 이어졌다.유한양행은 2019년 1호 기술수출 계약을 따냈다. 길리어드에 NASH치료제 물질을 7억8500만 달러 규모(약 8808억원)에 기술이전했다. 계약금은 1500만 달러(약 168억원)다.주목할 점은 유한양행 NASH 물질이 동물실험도 끝나지 않은 선도물질에서 기술수출됐다는 것이다. 양사의 오랜 스킨십 없이는 사실상 계약이 불가능했다는 얘기가 나온다.유한양행은 2012년 길리어드 B형간염치료제 '비리어드' 코프로모션 계약을 맺었다. 이후 2017년 C형간염치료제 '소발비'와 '하모니', HIV/AIDS 치료제 '스트리빌드'와 '젠보야' 등 다양한 품목을 공동판매하고 있다.양사의 협업은 원료의약품(API) 부문에도 뻗어있다. 유한양행은 길리어드 하보니, 소발디, 트루바다, 스트리빌드 등의 원료의약품을 유한화학으로부터 조달받아 길리어드에 공급하고 있다. 현재 유한양행 전체 수출액의 90% 이상은 길리어드 등 API 수출에서 발생하고 있다.이정희 유한양행 대표는 최근 도입신약 스킨십이 기술수출에 적잖은 영향을 줬다고 말했다. 오랜 파트너 관계에서 연구소 교류도 자연스럽게 이뤄졌다고 밝혔다. 유한양행은 길리어드 외에도 베링거인겔하임 등과도 다수 품목 코프로모션을 진행중이다.유한양행의 도입 신약 전략은 R&D 동력으로도 작용했다. 올해 유한양행 R&D 비용은 매출 목표인 1조6400억원의 10.1% 수준인 1657억원으로 책정됐다. 지난해(1064억원) 대비 600억원 가까이 증가한 수치다. 유한양행 상품판매는 기술수출, R&D 등 밀알이 된 동시에 도매상 오명도 날려버렸다.

시간을 6개월 전으로 돌려보자.지난해 6월 9일 오후 5시 30분, 40대 남성 A씨가 경북 포항의 한 약국에서 흉기난동을 벌였다. 약국 직원 B씨가 끝내 사망했다. 범인 A씨에게서 조현병 치료 전력이 발견됐다.다시 6개월 후인 2018년의 마지막 날. 강북삼성병원에서 비슷한 사건이 발생했다.범인은 역시나 조현병 치료 전력이 있었고, 그가 휘두른 흉기에 누군가 목숨을 잃었다. 피해자만 약국 직원에서 대학교수로 바뀌었을 뿐이다.조현병 환자가 위험하다는 요지의 말을 하려는 것이 아니다. 겨우 6개월 만에 데칼코마니 같은 사건이 재발했다는 점을 지적하고 싶은 것이다.아쉬운 점은 두 가지다. 하나는 앞선 사건이 발생한 시점에 정부는 물론 국회도 외양간을 고치려고 시도하지 않은 점이다.새해 벽두부터 '긴급 현안질의'를 소집하는 최근의 모습과는 참으로 대조적이다. 참고로 약사 출신 국회의원은 국회 보건복지위원회에 세 명이나 된다.6개월 전 약국 직원이 사망한 시점에 지금처럼 적극적으로 조현병 환자를 비롯한 정신질환자들에 대한 관리 강화 목소리를 냈다면, 어쩌면 서울 시내 한 복판에서 대학교수가 사망하는 사건을 막을 수 있지는 않았을까.또 다른 아쉬움은 '의료인 폭행 가해자 가중처벌'에 대한 정부의 입장이다. 박능후 보건복지부 장관은 지난 19일 국회에서 열린 긴급 현안질의에 참석해 "가중처벌은 별 의미가 없다"고 말했다.의료인 폭행 가해자에 대한 처벌 수위를 높이더라도 정신질환자의 경우 심신미약의 이유로 그 대상에 포함되지 않을 가능성이 높다고 그는 설명했다.의료현장에서 발생하는 대다수 폭행 사건의 가해자는 정신질환자가 아닌 일반 환자·보호자라는 것을 박 장관이 모르진 않을 것이다. 그럼에도 가중처벌에 반대하는 이유는 무엇일까. '정신질환자에 의한 사망사건'의 재발만 막고 싶은 것일까.더 큰 아쉬움은 일련의 논의에서 '약국'과 '약사'가 쏙 빠져있다는 점이다.실제 고 임세원 교수 사망 이후로 이른바 ‘임세원법’이 쏟아지는 과정에서 약사법 개정안은 단 한 건도 발의되지 않았다. 진료-처방-조제라는 일련의 과정에서 약국·약사가 유독 피폭력의 위험이 적은 것도 아닐 텐데 말이다.논의 시점이야 어쨌든 정부와 국회는 어떤 방식으로든 재발 방지를 약속했다. 아무쪼록 6개월 이후엔 이와 비슷한 사건이 발생하지 않길 바랄 뿐이다.

보건의약계는 유난히 스테이크홀더(stakeholder) 집단이 많은 분야로 유명하다. 굳이 전 영역에 걸쳐 우위를 가늠하더라도 그럴 것이다. 하나의 사안에 공익과 사익, 그 사이 걸쳐 있는 부분이 많아 의사결정에 애를 먹는 일은 흔하디 흔하다.특히 건강보험을 둘러싼 이 분야 최고 의사결정기구인 건강보험정책심의위원회는 그야말로 이해관계자들의 백화점과 같다. 정부와 공급자, 시민사회단체를 포함한 가입자는 같은 공익이라도, 또 같은 공급자와 가입자라도 각론으로 들어가면 주장이 엇갈린다. 이들은 그 위치가 다르더라도 사안에 따라 맹렬하게 부딪히고 또 협력한다.2000년 전국민건강보험이 시작된 이후 건정심은 전신인 건강보험심의조정위원회를 거쳐 2002년 재정파탄을 계기삼아 심의의결 기구로 거듭났다. 그 과정에서 보험료율을 비롯해 관련 주요 사안에 거미줄식으로 관여하게 됐다.많은 이해관계가 얽혀 쉬이 합의를 이루지 못하는 상황이 있을 때마다 건정심이 모든 의사를 결정하다시피 했다. 재량권이 커지고 의사결정사안이 늘었다. '모든 것은 건정심에서'란 말은 괜히 나온 말이 아니다. 지금의 건정심은 그렇게 변천해 오늘에 이르렀다.그 사이 외곽에서 불만의 목소리가 하나둘 생겨나기 시작했다. 지금까지 계속되는 비판의 목소리는 크게 두 가지, 즉 구성과 기능으로 나뉜다. 구성의 경우 엄밀히 말하면 논의 내용이 편향되게 흐른다는 비판에서 발현된 것이라 볼 수 있다.수가협상 결렬의 페널티를 부여하고 보험료율이 정해지는 데다가 정부 책임의 결정사항 일부가 건정심으로 넘어오는 데 책임 주체가 모호해졌다. 정부 추천 공익위원이 너무 많아 의사결정에 쏠림과 편향이 있다는 비난까지 더해 비판은 돌림노래처럼 이어진다.물론 주장하는 측의 논점대로 건정심 의사결정구조를 바꾸려면 법 개정이 필요하기 때문에 결코 쉬운 문제는 아니다. 건정심 개편 주장에 대한 정부의 반론도 상당하고 또 다른 주장도 이어지는 탓이다. 복잡한 스테이크홀더를 지닌 분야의 숙명인 셈이다.많은 지적과 문제의식에도 불구하고 이달 안에 꾸려질 7기의 구성과 기능은 그대로 유지할 것이란 예측이 지배적이다. 그러나 각기 다른 계산과 견해를 가진 이해관계자들이 한목소리로 개편을 주장하는 것은 단순히 이익의 주장으로만 볼 문제는 아니다. 시대의 물길이 변하고 있다고도 볼 수 있는 것이다. 그 측면에서 건정심의 역할과 기능, 구조에 대한 '개선'을 고민하는 일은 필요한 숙제 아닐까.

신년 정책을 설계하는 예민한 시점에 건보공단의 사용량-약가연동제 관련 내부연구보고서가 공개되었다.합리적 약품비 관리를 위한 협상 개선이란 제목도 달렸지만 누가 봐도 약가인하가 주 목적이고 주요 골자는 현행 10%의 약가인하 상한을 20~40%까지 확대해야 된다는 게 핵심이다.이 제도는 보험등재 당시 추계된 예상 사용량보다 청구량이 늘거나 전년도보다 일정부분 청구량이 늘면 약가를 인하하는 규정인데, 사실 회사가 약가인하를 막기 위해 전문약의 사용량을 인위적으로 조절할 수 있는 방법은 딱히 없다. 달리 말해, 연구비를 투자해 좋은 약을 만들어 경쟁사보다 마케팅을 더 잘하면 약가인하 벌칙을 받게 되는 구조다. 비약하자면 많이 팔리면 이윤도 더 남으니 추가 인하가 필요하다는 단순 논리인데, 여기에 연구개발비의 선순환 구조 또는 사용량확대의 원인과 파급효과는 안중에도 없는 듯 보인다.보고서에서는 상한선을 올리는 해외 사례로 일본의 높은 인하율을 들었다. 왜 일본만 볼까 의구심도 있지만 두 나라 비교에서 간과한 점 몇 가지가 있다. 일본에서는 간염치료제나 면역항암제의 시장확대에 따른 약가재산정으로 인하폭이 30~50% 에 이른다고 강조하지만 등재 당시 가격 수준을 놓고 한일간 비교해 보면 확연한 차이가 있다. C형 간염치료제는 일본이 그렇게 높은 비율로 인하를 했음에도 현재 50만원 대인데 반해 국내보험상한가는 10만원을 조금 넘는 수준이다. 면역항암제도 대폭 인하했지만 지난 6월 기준으로 두 배 정도 차이가 난다. 게다가 우리나라는 위험분담제로 등재되었으니 여기에 환급율을 감안하면 그 차이는 더 커진다.모든 약제를 허가 후 60일 이내 보험등재를 원칙으로 하는 일본의 제도적 차이 외에도 일본은 신약가격을 결정할 때 외국약가 비교해서 프리미엄까지 챙겨준다. 이에 반해 선별등재 방식을 택한 우리나라는 등재기간이 18~29개월 가까이 걸리는데다 제네릭을 포함해 대체약제와 비교해서 낮추고 추가로 외국과 비교해서 더 깍는 약가결정의 이중구조를 일본과 동등하다고 보는 것은 비교 자체가 무리다. 산이 커야 굴도 크다고 한다. 사용량에 따른 인하율을 외국처럼 높이고 싶으면 먼저 약가결정구조를 바꿔서 사후관리제도에 대한 순응도를 높이는 게 순리일 것 같다. 오죽하면 대기업 총수가 바이오시밀러 국제 경쟁력을 키우기 위해선 국내 오리지널 약가를 올려야 한다고 역설을 폈을까.이번에 합리적 관리라는 명분하에 합리적 근거없는 절감액 크기를 미리 산정해 놓고 인하율을 제시하는 개선 방안은 목표를 정해 놓고 의도적으로 앞뒤를 끼워 맞췄다는 합리적 의심마저 든다. 그렇게 인하시키면 사용량이 조절되는지 정책의 실효성도 의문이다. 적정 사용량의 해법은 의료 환경의 개선에 달려 있음을 애써 외면하는 분위기다.한 조사결과에 따르면 현 제도하에서도 신약의 등재 후 5년 평균 인하율은 17%에 이른다. 사후관리의 무리한 합리화는 결국 신약등재협상의 걸림돌이 되고 약가인하의 불확실성을 키워 국내약가를 참조하는 차이나리스크에 덧대어져 코리아패싱의 단초를 제공할 수도 있다.단지 명분이 좋다는 이유로 국내 실정을 감안하지 않고 이미 제약강국이 된 특정 국가의 규제를 취사선택하여 정책에 활용하는 건 지나친 왜곡이다. 사후관리가 미흡하다고 해서 건보공단이 약가결정 연결고리의 구조적 문제점을 간과한 채 자기만의 역할에만 충실하다 보면 좁은 논리의 모순에 빠질 수 있다. 이래저래 약가결정의 일원화가 필요한 이유가 하나 더 늘었다.

지난해 의료계는 '다사다난'이란 사자성어를 여느 때 보다 크게 겪었다. 이대목동병원 신생아 집단사망과 의료진 전격 구속을 시작으로 헌정사상 최초로 기록 될 오진 의사 구속, 잇따른 의료기관 내 의료진 폭행, 대리수술과 수술실 CCTV 설치 논란, 타미플루 복용 여중생 사망 등 의료계는 굵직한 사건과 직면했다. 더구나 한 해의 마지막 날 발생한 강북삼성병원 정신의학과 임세원 교수의 안타까운 사망 소식은 의료계를 충격과 비탄에 빠뜨렸다.일련의 사건·사고를 되새기며 환자-의사 간 신뢰의 가치를 떠올렸다. 의료기관 내 의료행위는 환자와 의사의 깊은 신뢰가 기본이다. 한 명의 주치의에게 꾸준히 진료받은 환자의 사망률이 15%~25% 감소한다는 연구결과가 이를 뒷받침한다. 주치의에게 진료를 지속적으로 받으면 환자-의사 신뢰가 깊고, 주치의를 믿는 환자는 약을 임의로 끊거나 치료를 멈추는 경우가 적어 사망률이 떨어진다는 게 해당 연구결과 핵심이다.현대사회 의료서비스 다양성이 증가하면서 환자-의사 간 신뢰 쌓기는 말처럼 쉽지 않다. 의학정보가 곳곳에 넘쳐나고 의료 접근성도 좋아져 이제 환자는 자신의 질환과 의사에 대한 사전 정보를 갖고 진료실에 들어서는 경우가 대부분이다. 때때로 오랜 시간 공들여 쌓은 신뢰도 사소한 것 하나로 무너져 환자가 의사에 좀처럼 마음을 열지 않거나 다른 병의원으로 전원을 결정하는 일도 생긴다.지난해엔 경기도지사가 수술실 내 CCTV 설치 추진을 공론화하는 한 편, 응급실 폭력 근절을 위한 응급의료법 개정안이 국회를 통과했다. 새해 들어서는 정신의학과 선생님의 사망 사건으로 국회 계류중인 의료법개정안이 재조명되는 동시에 일부 병원은 진압장비로 무장한 보안요원을 발빠르게 배치했다. 의사에 대한 환자 신뢰와 환자에 대한 의사 신뢰가 '법과 보안요원'이 개입해 규제되는 힘겨운 상황이 실현된 셈이다. 이런 논란은 앞으로 크고 작은 사건 사고가 이어지는 한 반복 될 전망이다.2016년 기준 우리나라 남자의 기대수명(출생아가 앞으로 살 것으로 기대하는 년수)은 79.3세, 여자는 85.4세다. 기대여명(특정 연령자가 앞으로 살 것으로 기대하는 년수)은 60세를 기준으로 남자는 82.5세, 여자는 87.2세다. 평균수명과 기대여명이 늘 수록 신뢰도 높고 안정적이며 지속 가능한 의료 서비스를 향한 사회적 욕구도 커진다. 나이 들수록 발생이 증가하는 암이나 퇴행성 질환과 맞서려면 사회경제적 노후 보장과 함께 이를 뒷받침하는 의료 서비스는 필수요소다.결국 신뢰와 안정, 지속 가능이란 키워드를 충족하는 고품질 의료 서비스는 환자와 의사 간 신뢰를 기반으로 실현된다. 환자·의사 신뢰는 의사가 환자에 친절히 설명하고 설명동의서 서명을 받는다고 쌓이지 않는다. 환자가 이해할 때까지 의사가 장시간 설명한다고 쌓이지도 않는다. 환자 보호자들이 수술 장면을 직접 볼 수 있는 수술실을 만드는 것 역시 신뢰 회복의 해법이 될 수 없다. 결국 환자와 의사 간 통합적 소통을 촉진시킬 법과 제도가 필요하다.환자안전에 큰 획을 그은 '종현이법', 의료분쟁 조정을 강제한 '신해철법' 그리고 음주운전 처벌수위를 높인 '윤창호법' 등 우리 사회는 크고 작은 사건이 있을 때마다 제도적 미비점 해결을 위해 희생자 이름을 딴 법을 만들었다. 이번에도 국회, 정부, 의료계는 고인의 이름을 딴 임세원법을 고민중이다."소 잃고 외양간 고친다"는 비난이 재차 나오지만, 외양간을 고치려면 소가 빠져나간 길을 추적하는 게 가장 확실하다는 주장도 일리가 있다. 중요한 것은 고인의 희생이 헛되지 않도록 새로 만들어 지는 법으로 진료실 내 안전을 담보하고 환자-의사 상호신뢰가 두터워질 의료환경을 구축하는 것이다. 아울러 의료선진국 사례를 분석해 인명 피해 없이도 국회와 정부, 의료계가 쉼 없이 제도를 정비하는 노력도 필요하다. 나는 의사로서 내 환자를 신뢰한다. 환자로서 나의 주치의도 날 신뢰하길 기대한다.

식품의약품안전처 안전평가원의 바이오생약심사부장 공백이 계속되고 있다. 작년 12월 4명의 지원자가 있었지만 마땅한 인재가 없다는 결정에 따라 인사혁신처가 재공고 결정을 하면서다.작년 12월 지원자들이 어떠한 이유로 탈락했는지 인사혁신처와 식약처는 밝히지 않고 있다. 어느 분야에서 전문성을 가진 인재들이 지원했는지도 모른다. 외부 민간전문가로만 알려져 있다.바이오생약심사부장 재공모는 작년 12월 18일 마감됐다. 새로운 지원자들이 접수를 했지만 몇명인지 공개하지 않고 있다. 경력개방형 직위는 민간에서 경험을 갖춘 인력의 전문성을 공공기관에서 활용하기 위해 만든 제도다. 공직 조직은 물론 외부에서도 관심이 높을 수 밖에 없다. 현재 채용 절차에 있어 공개되는 내용은 극히 제한적이다. 재공고 결정을 하게 된 과정에 대해 국민들은 알 필요가 있다. 채용 과정에 투명성이 필요하다.고위공무원 인사라는 점에서 조심스러운 면은 있을 수 밖에 없다. 지원자에 대한 모든 정보가 공개되어서도 안 된다. 다만 국민이 알 수 있게 지원자의 전공 분야와 탈락 또는 후보자 선정 배경에 대해선 설명이 뒤따라야 한다.의약품은 일반 국민들이 접근하기 쉽지 않다. 그래서 정부의 '낮은 자세'가 필요하다. 국민이 납득할 수 있는 인사야 말로 모두가 공감할 수 있는 정책의 첫 걸음이다.예로 작년 12월 5일 신임 의약품안전국장이 임명됐다. 바이오생약국장을 지낸 김영옥 현 안전국장이다. 신임 국장에 대한 내외부 평가에는 흠이 없다. 아쉬운 점은 인사혁신처와 식약처에 있다.이원식 전 안전국장이 자진 퇴사하면서 식약처 내외부 공모를 통해 후임자를 물색했다. 당시 식약처 내부는 물론 외부에서도 후임 국장에 지대한 관심을 나타냈다. 의약품 규제 정책을 진두 지휘하는 자리기 때문이다.식약처는 김영옥 안전국장에 대한 임명을 발표하면서 발탁 배경에 대해서는 설명하지 않았다. 신임 국장이 가진 전문성은 무엇이며, 이를 통해 향후 규제 정책을 가져가려는 방향에 대한 가이드라인도 제시하지 않았다.외부 인재만 채용하는 경력형 개방형 직위나 내외부 모두 지원이 가능한 개방형 직위에 대한 채용 절차를 국민에게 알려야 할 의무와 필요를 정부는 가지고 있다.작년 10월 개방형 직위 공고간 최재용 인사처 인사혁신국장은 "민간에서 쌓은 경험과 혁신적 노하우, 전문성 등을 공직에 활용해 국가 발전과 정부 경쟁력 향상에 이바지하길 원하는 많은 전문 인재의 관심과 참여를 바란다"고 했다.공직사회에도 민간 인재들의 발길이 잦아지고 있다. 기존 공무 조직과 민간 출신 인력이 조화를 이루기 위한 첫 시작은 모두가 공감할 수 있는 인사다. 즉 '투명성' 확보에 답이 있다.