요양기관들이 현지조사 전 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있는 자율신고제도가 도입된다. 건강보험심사평가원은 26일 건전한 의료공급자 보호 및 정확한 급여비용 청구 유도 등 사전예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 '진료비 부당이득 자율신고제도(가칭) 시범운영'을 진행한다고 밝혔다. 심평원은 부당청구 감지 시스템 고도화를 위해 지금까지 현지조사에서 적발된 요양기관 5000여개소를 대상으로 부당청구 유형을 분석했다. 분석 결과를 토대로 시범운영 첫 대상을 측두하악관절교격촬영(G9901)으로 선정했으며, 실제 파노라마촬영-특수(악관절, 악골절 단면)(G9761) 촬영 후 측두하악관절규격촬영으로 착오청구 등의 개연성이 발견됐다는 게 이유였다. 자율신고 대상은 2014년 7월부터 2017년 6월까지 3년 간 측두하악관절규격촬영을 30회 이상 청구해 심평원으로부터 확인요청내역 통보를 받은 요양기관이다. 확인요청내역 통보를 받지 못한 요양기관 또한 자발적으로 신고가 가능하다. 자율신고를 원하는 요양기관은 통보대상기간을 포함해 최초 부적정 청구분부터 최종 확인시점까지 자율신고서, 자율점검 통보내역 체크리스트, 촬영영상 등 입증자료 등을 심평원 급여조사실 조사2부로 보내면 된다. 현재 요양기관 현지조사는 서면조사와 현장조사로 이뤄지며, 이를 통틀어 '직접조사'라 부른다. 심평원은 부당감지시스템에 의해 요양기관들의 자율신고로로 성실신고가 이뤄질 경우 '간접조사'라는 명칭을 신설할 계획이다. 이번 자율신고제도를 활용해 요양기관이 부당청구 등의 개선의지를 보이면 현지조사 없이 사전 종결 통보를 받게 된다. 만약 불성실신고와 미개선 요양기관이 발생하면 심평원은 모니터링을 통해 직접 조사를 나서게 된다.

정부가 현재 시범운영 중인 의원 만성질환관리서비스 사업을 내년 7월부터 본사업 전환하기로 했다. 검토 중인 수가모형은 비대면서비스 등 5가지 서비스가 결합된 방식으로 각각 보상이 이뤄질 전망이다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '만성질환관리 수가 시범사업 추진현황 및 향후계획'을 26일 건강보험정책심의위원회에 보고했다. ◆기본방향= 동네의원을 중심으로 환자 대상 지속 관찰·관리 서비스와 교육· 상담 등을 조합해 만성질환을 효과적으로 관리하도록 개선한다. 의료기관의 자발적 참여를 유도를 위해 적정 수가와 환자 참여 인센티브도 마련한다. 환자 인센티브의 경우 본인부담금 증가는 최소화하고, 신설할 수가에 대해 본인 부담률 경감을 검토하기로 했다. 보건소 등 지역 자원을 활용한 교육 상담 지원 등 연계 서비스 제공 등 만성질환관리 체계도 구축한다. 동네의원을 플랫폼으로 하는 포괄 관리계획에 따라 지역보건소, 건강생활 지원센터, 건강동행센터 등으로 생활습관 상담 교육을 연계하는 관리체계를 말한다. 또 의료기관의 자율적 판단과 참여를 전제로 의사 책임아래 환자 상태에 따라 각 서비스를 선택적으로 적용할 수 있도록 한다. ◆서비스 표준모형안=서울대와 보건의료연구원이 수행한 만성질환관리 통합모델 개발 연구에서 제안된 내용이다. 초기평가, 비대면 서비스, 교육상담 및 연계, 정기방문, 매년 정기 재평가 등 5가지 서비스로 구성돼 있다. 대상은 고혈압과 당뇨 환자다. 참여신청을 통해 모집된 전국 의원급 의료기관이 참여하느데, 이들 기관은 만성질환자 건강상태 등 맞춤형 포괄적 관리계획 수립, 질병 및 건강(영양, 금연, 운동) 교육.상담 등을 제공하게 된다. 또 지역사회지원센터는 의사처방과 환자 선택에 따른 건강교육.상담제공 및 환류, 자가관리 역량강화 등 일차의료기관을 지원한다. 이를 통한 수가모형안은 케어플랜, 교육상담, 정기방문(점검 및 평가), 비대면서비스(정액)가 결합된 방식이다. 포괄수가제를 기반으로 하는 부분 월 정액제이며, 비대면 서비스만 월 정액제로 보상해 매월 환자 1인당 일정 금액 지불 보상을 검토하고 있다. 케어 플랜, 교육 및 상담, 정기 방문(점검 및 평가)는 별도 산정한다. 복지부는 만성질환관리 통합서비스 운영 주요사항 등을 논의하는 민관협의체 형태의 가칭 일차의료 만성질환관리 개선위원회를 이달 구성하고, 보건의료연구원에는 심사평가원, 건보공단, 질병관리본부 등이 참여하는 실무지원단을 설치해 포괄적 만성질환관리 서비스 수가모형을 검토하기로 했다. 이어 내년 2~3월 중 수가모형을 확정하고, 3~4월 중 추진계획을 수립한 뒤, 내년 7월부터 사업참여 의료기관을 모집해 서비스를 제공한다는 목표다. 한편 만성질환관리 수가 시범사업은 의원급 의료기관이 참여한 가운데 2016년 9월부터 운영돼 왔다. 스마트폰이나 인터넷 등을 통해 관찰하고 상담하는 비대면 형태이며, 고혈압과 당뇨 재진환자가 서비스 이용 대상이다.

정부가 일차의료 활성화 일환으로 교육상담료를 대폭 확대 개편하기로 했다. 특히 일차의료기관이 포괄적 관리를 위한 '묶음수가'를 도입하는 방안을 검토하기로 해 주목된다. 보건복지부는 26일 건강보험정책심의위원회에서 '일차의료 활성화를 위한 교육상담료 개편방향'을 보고했다. 기본 개편방향으로는 일차의료 중심수가, 환자중심 접근, 교육 프로그램·인프라 다각화 등 3가지를 제시했다. ◆일차의료 중심 수가=지역사회 의원급 의료기관의 교육상담 활성화를 위한 수가 신설을 추진한다. 의사가 만성질환 등 지속적·포괄적 예방 관리 역량 강화를 위한 구조화된 교육상담을 실시할 경우 진찰료 이외 교육상담료 별도 보상하는 방식이다. 의사 단독 개인 교육과 집단교육, 팀교육 등 심화교육에 대해서도 별도 수가를 적용해 다양한 일차의료 환경에서 교육상담 활성화를 유도하기로 했다. 복지부는 "질환별 표준화된 교육 프로그램 보급, 의사 교육을 통한 역량 강화 등을 통해 환자의 서비스 만족도를 제고하는 게 목표"라고 했다. ◆환자중심 접근=교육은 개별 질환 중심에서 환자 중심으로 전환한다. 개별 질환별로 별도 수가 신설이 아닌 다양한 질병 상태에 적용할 수 있는 수가모형을 개발해 환자당 연간 총 교육횟수를 관리하기로 했다. 가령 일차의료 교육상담 공통수가를 신설해 산정가능한 질환에 포괄적으로 적용한다는 계획이다. 또 의사가 환자의 수요, 동기화 정도에 따라 우선순위를 정햐 서비스 제공이 가능하도록 설계하기로 했다. 이와 함께 환자가 의원에서 지속적으로 교육 상담 등을 통해 관리받을 경우 질병관리 및 생활습관 개선효과가 높은 질환을 포괄적으로 검토한다는 계획이다. 일본의 경우 생활습관병 지도관리료를 지급하는 데 대상지환은 고지혈증, 고혈압, 당뇨병 등이다. 미국 역시 'Chronic Care Management Services' 대상질환으로 알츠하이머, 류마티스관절염, 천식, 심방세동, 만성폐쇄성폐질환, 당뇨병, 고혈압, 골다공증 등을 지정하고 있다. 복지부는 건강보험 적용 우선순위에 따라 단계적으로 확대해 환자가 다양한 질환에 대해 맞춤형 교육 상담을 받을 수 있도록 설계할 계획이라고 했다. 이를 위해 교육 상담을 통한 환자의 건강 개선여부에 대한 연구(evidence), 표준화된 교육 프로토콜 마련, 서비스 질 관리 등을 고려하고 있다고 했다. ◆교육 프로그램·인프라 다각화=기본 공통 교육은 환자의 자가관리 역량 강화를 위한 동기를 부여하고, 생활습관 변화를 유도할 수 있는 기본적인 교육을 반복 실시하는 방식을 고려 중이다. 반복 교육에 대한 수가 차등화도 검토하고 있다. 또 진단 초기 또는 관리 과정에서 합병증이 발생한 경우나 약물투여교육 등 질병에 따라 맞춤형 특화교육을 실시한다. 아울러 의사 단독교육 외에 전문인력에 의한 심화교육을 병행할 필요가 있다는 점을 감안해 다양한 지역사회 인프라를 연계해 활용할 수 있는 수가모형을 설계하기로 했다. 가령 일차의료기관의 포괄적 관리를 위한 묶음수가(bundle payment) 방식이 그것이다. 복지부는 교육상담료 신설 필요질환 조사분석을 내년 1분기 중 진행한 뒤, 2~3분기 내 수가안을 마련하기로 했다. 교육상담료 개편안 시행목표 시점은 내년 4분기다. 한편 교육상담료 수가는 현재 11개 질환·의학적 상태(급여 4개, 비급여 7개)에 대해 병원급 이상 의료기관에 한해 진찰료와 별도로 인정되고 있다. 급여항목의 경우 전문인력으로 구성된 교육팀이 일정시간 이상 계획된 프로그램을 교육할 경우 산정 가능하다.

재난적의료비 지원 제도화법안이 최근 국회를 통과된 가운데 정부는 이 제정법률을 토대로 내년 1월부터 6월까지 본사업 전에 시범사업을 먼저 실시하기로 했다. 가장 논란 중 하나였던 지원대상 소득기준은 중위소득 100% 이하를 중심으로 하는데, 직장가입자의 경우 시가 약 11억원 이상 재산을 보유한 사람은 제외하는 방안을 검토 중이다. 또 다빈치로봇수술, 고강도초음파집속술 등 특정질환에만 임상효과가 있거나 대체진료가 확보돼 비용편차가 큰 경우 등은 제외할 가능성이 커 보인다. 보건복지부는 26일 건강보험정책심의위원회를 열고 '재난적의료비 지원 시범사업 추진계획'을 보고했다. ◆지원 대상=질환, 소득기준, 의료비기준 등으로 구분된다. 필요한 경우 기준을 초과해도 지원할 수 있도록 개별심사 절차도 마련돼 있다. 대상질환은 모든 질환이다. 다만 외래의 경우 4대 중증질환 등 고액 의료비 발생 가능성이 높은 질환에 한정하기로 했다. 소득기준은 중위소득 100% 이하(소득 하위 50%)를 중심으로 한다. 건강보험료를 활용해 소득을 추정하는데, 재산이 건보료에 반영되지 않는 직장 가입자는 과표 5.4억원 초과(시가 약 11억원) 고액 재산보유자는 지원대상에서 제외하는 방안을 검토하기로 했다. 의료비 기준는 1회 입원에 따른 가구의 연소득 대비 의료비 부담액 (법정 본인부담, 비급여 및 예비(선별)급여 본인부담)이 20%를 넘으면 대상이 된다. 단, 수급자나 차상위계층은 의료비 100만원 초과 시, 중위소득 40% 이하자는 200만원 초과 시 지원하기로 했다. 이런 기준을 다소 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 추가 지원하기로 했다. 지원 대상 선정기준을 충족하지 않거나 외래 대상질환 외 지원이 필요한 경우, 고가약제 등 사용으로 지원한도를 초과해 지원해야 하는 경우 등이 해당된다. 심사는 소득수준, 의료비 발생 수준, 질환 및 가구 특성 등을 고려해 지역별 실무위원회에서 진행된다. 실무위는 의료계, 복지전문가, 공단, 모금회로 구성되며, 공단 6개 지역본부별로 설치될 예정이다. 또 개별심사 사례를 반영해 본사업 운영시 기준을 보완하기로 했다. ◆지원수준=본인부담상한제의 적용을 받지 않는 예비급여, 선별급여, 비급여 등 항목의 의료비부담액의 50%다. 급여항목의 본인부담의 경우 본인부담상한제 개선 등을 통해 과도한 의료비 부담을 예방하기로 했다. 또 긴급의료지원, 암환자 의료비 지원 등 여타 제도, 후원금 등은 차감하고 지원해 여타 사업과 중복 가능성을 배제(행복e음 연계)한다는 방침이다. 민간보험 가입자가 보험금을 통해 보장받는 경우 또한 지원 제외대상이다. 다만, 본인부담 의료비 지출이 민간보험금 수준을 초과할 경우 본인이 입증 자료를 제출하면 보험금을 공제한 차액을 지원한다. 지원한도는 원칙적으로 연간 2000만원이다. 다만, 개별심사를 통해 필요하다고 인정되는 경우 추가 지원 검토 가능하다. 신약, 항암제 등 고가 약제 복용에 따라 약제비 부담이 큰 경우, 가구의 소득·재산 수준, 질환 특성 등 사유로 2000만원 지원시 빈곤화 위험이 큰 경우 등이 고려대상이다. 또 미용·성형, 특실·1인실 비용 등 치료외적 비급여는 지원 제외하고, 급여화 추진 항목(2~3인실 비용)은 예외적으로 지원한다. 가령 치료적 비급여는 지원을 원칙으로 하되, 사회적 입원(요양병원), 효과 미검증 고가치료법 등 지원취지에 부합하지 않는 의료비는 제외다. 복지부는 최근 전문가 자문단 논의와 의학회 의견조회를 실시한 결과 특정질환에만 임상효과가 있거나 대체진료가 확보돼 비용편차가 큰 경우 등은 제외할 필요가 있다는 의견이 있었다고 설명했다. 다빈치로봇수술, 고강도초음파집속술(HIFU) 등이 그것이다. 복지부는 시범사업 모니터링을 통해 남용소지 항목은 본 사업 때 기준을 보완한다는 했다. ◆재정=이런 방식으로 제도화가 이뤄지면 연간 약 1500억원(약 8만원 지원기준)의 재정이 소요될 것으로 복지부는 전망했다. 이를 위해 2018년 복권기금 357억원, 사회복지공동모금회 지원금 100억원(확정), 건강보험 재정 1048억원 등 총 1505억원 규모의 재정을 확보할 계획이라고도 했다. ◆향후 계획=복지부는 1~6월 6개월간 시범사업을 우선 실시하기로 했다. 특히 4~6월 중에는 모니터링, 연구용역 등을 통해 본사업 기준 보완사항을 마련하고, 하위법령 제정 등을 거쳐 내년 7월 본사업으로 전환한다는 계획이다. 복지부는 "(이 제도가) 중산층과 저소득층이 질병·부상 치료·재활을 위해 고액의 의료비를 부담, 가계 파탄에 이르는 상황을 사전 예방하고, 급여범위 확대, 본인부담 상한제 개선 등으로도 통제가 곤란한 비급여를 포함한 총액 의료비 지출에 대한 최후의 의료안전망 역할을 할 것으로 기대된다"고 했다.

편의점, 약국, 음식점 등 소규모 공중이용시설도 장애인 경사로를 설치하라는 국가인권위원회의 권고가 나왔다. 인권위는 앞으로 신축·증축·개축하는 소규모 공중이용시설에 장애인 편의시설 설치를 의무화하도록 관련 법과 제도를 정비할 것을 보건복지부 장관에게 권고할 예정이라고 26일 밝혔다. 인권위는 다만 이미 지어진 소규모 공중이용시설은 빼고 법 개정 이후 신축·증축·개축되는 소규모 시설부터 의무화하도록 했다. 인권위는 최근 상임위원회를 열고 이같은 내용을 담은 '소규모 공중이용시설의 장애인 접근성 개선을 위한 정책권고의 건'을 의결했다. 인권위는 기획재정부, 행정안전부, 국토교통부 등 관계부처 장관과 지방자치단체의 장에게도 세액공제와 인센티브 등을 통해 장애인 편의시설 설치를 지원할 수 있도록 관련 법과 제도를 정비할 것을 동시에 권고할 예정이다. 현행 장애인·노인·임산부 등의 편의증진보장에 관한 법률(장애인등편의법)에 따르면 바닥 면적이 300㎡ 미만인 슈퍼마켓과 일반·휴게음식점, 500㎡ 미만인 미용실과 목욕탕, 병원, 약국 등 소규모 공중이용시설은 휠체어 경사로 등 장애인 편의시설을 설치할 의무가 없다. 인권위는 "바닥면적과 건축 일자를 기준으로 공중이용시설에 대해 편의시설 설치의무를 일률적으로 면제하는 것은 장애인의 접근권을 명시한 장애인차별금지법과 장애인등편의법 취지에 반한다"고 설명했다.

건강보험 보장성 강화대책(일명 문재인케어)과 치매국가책임제 후속조치로 내년부터 치매 의심환자 MRI검사에 건강보험이 적용된다. 보건복지부(장관 박능후)는 내년 1월 1일부터 60세 이상 치매 의심환자(경도인지장애)에 대한 자기공명영상(MRI) 검사에 건강보험을 적용, 환자본인부담금이 30～60%로 낮아진다고 26일 밝혔다. 치매에 대한 MRI검사는 경증이나 중등도 치매로 진단되는 경우만 건강보험이 적용되고, 치매 의심단계에서 MRI 검사를 실시한 경우 모두 비급여로, 비용을 전액 본인이 부담해야만 했다. 하지만 앞으로 60세 이상이면서 신경인지기능검사를 통해 치매 전단계로 의심되는 환자가 촬영하는 MRI검사에 건강보험이 적용되면서 환자는 기본 촬영시 7～15만원, 정밀 촬영시 15~35만원 정도만 부담하면 될 것으로 보인다. 단, 경도인지장애 진단 시 최초 1회 촬영 이후 경과관찰을 하면서 추가 촬영하는 경우와 60세 미만의 경도인지장애 환자에 대해 실시하는 경우에는 본인부담률이 80%로 적용된다. 치매 진단은 환자 문진, 일상생활수행능력 평가, 신경인지기능검사 등을 통해 주로 이뤄지지만, 치매 초기 또는 의심단계에서 원인을 감별하고 치료방침을 결정하기 위해서는 MRI검사가 필요하다. 치매 전단계 상태로 알려진 경도인지장애의 경우 매년 10~15%가 알츠하이머형 치매로 이행되며, 이를 진단하는데 있어 MRI 검사가 유용한 도구로 알려져 있다. 복지부는 앞으로도 의학적 타당성이 확보된 치매 진단·치료에 필수적인 항목들은 지속적으로 건강보험 적용 확대를 검토하겠다고 밝혔다.

국민건강보험공단은 사업장의 경제적 부담 완화를 위해 오는 28일부터 고용보험료와 산재보험료 연체금에 대해 일할계산방식’으로 개선해 시행한다고 밝혔다. 이번 제도 개선은 고용& 8231;산재보험료 미납사업장의 경제적 부담을 덜기 위해 발의된 관련 법안 개정으로 시행되며, 작년 6월 23일부터 이미 시행되고 있는 건강& 8231;연금보험료 연체금 일할계산 제도와 동일한 방식으로 변경된다. 현재는 하루만 연체해도 한 달치 연체금이 부과되나, 제도 개선으로 지연된 일수에 해당하는 연체금만 가산되고, 최초 납부기한 경과 후 30일까지는 매 1일이 경과할 때마다 1/1000씩, 30일이 지나면 매 1일이 경과할 때마다 1/3000씩 가산되며, 이 경우에도 최대 9%를 넘지 않는다. 고용& 8231;산재보험료 연체금 일할계산 제도는 납부기한이 12월 28일 이후의 보험료부터 적용되며, 법정납부기한이 12월 27일 이전의 보험료는 기존대로 월할계산 방식으로 적용된다. 고용& 8231;산재보험료를 납부기한 내 제때 납부하지 못했을 경우 일할계산된 연체금이 고지서에 표기가 되는데, 매일 연체금이 변동되는 특성 상 납부시점의 연체금을 확정하여 고지할 수 없으므로 15일까지의 연체금을 우선 고지한 후 납부시점까지 발생하는 추가 연체금은 다음 달에 포함해 고지한다. 인터넷지로(뱅킹) 또는 가상계좌를 별도로 발급받아 납부할 경우에는 연체금을 포함한 총 미납액으로 한 번에 납부할 수 있다. 건보공단 통합징수실 관계자는 "사업장 가입자의 입장에서는 하루만 납부기한을 놓쳐도 한 달치 연체금이 부과되었던 제도의 불합리성이 사라져 연체금 부담을 덜 수 있을 뿐만 아니라, 이원화 돼있던 4대보험료 연체금 산정 제도가 일할계산 방식으로 일원화 되면서 제도에 대한 이해를 보다 쉽게 할 수 있을 것으로 보인다"고 밝혔다.