[약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반 마련 연구보고서] 의약품안전사용서비스(DUR) 모니터링을 위해 지역 요양기관과 약국에서 환자를 함께 관리할 수 있는 시스템 구축이 필요하다는 연구 결과가 나왔다. 하나의 요양기관에서 환자를 함께 관리하면서 1년에 한번 씩 정기적인 후향적 분석 시 자료원으로 활용돼야 한다는 것이다. 이를 위해선 DUR 강제화를 위한 법적 근거 마련도 필요한 상황이다. 이 같은 정책 제언은 건강보험심사평가원이 내부적으로 연구한 '약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반 마련' 보고서를 통해 나타났다. 17일 보고서를 보면, 2004년 1월 병용·연령 금기 의약품이 최초 고시된 이후 2008년 4월부터 동일 처방전 내의 DUR 시스템이 구축되면서 처방·조제 시 실시간 금기 등 의약품 안전 정보가 제공되고 있다. 2017년 8월 기준 한방 진료분야를 제외한 전국 요양기관 7만4703개 대상 기관 중 7만4379개 기관(99.6%)이 DUR에 참여하고 있지만, 현재 DUR 정보제공에 대한 처방 변경 비율은 11.9%로 낮은 상황이다. 심평원 DUR관리실에서 지난해 6월 모니터링 한 결과에 따르면 다빈도 정보제공 순위 20위 의약품 중 병용금기 다빈도 처방전 내 점검 현황은 펜디메트라진+펜터민 조합이 정보제공 건수(2만8209개)가 가장 많았으며, 변경률은 3.5%이었고, 변경률이 가장 높은 성분조합은 클래리트로마이신+돔페리돈(40.2%)이었다. 처방전 간 다빈도 병용금기 의약품 점검 성분 또한 펜디메트라진+펜터민 조합이 정보제공 건수(2만6001개)가 가장 많았으며, 변경률은 2.6%에 불과했다. 변경률이 가장 높은 성분 조합은 염화칼륨+스피로노락톤(18.7%)이었다. 연령금기 다빈도 처방전 내 점검 현황을 분석한 결과 메퀴타진 정보제공 건수(2만7004개)가 가장 많았으며, 변경률은 4.7%이었다. 변경률이 가장 높은 성분은 탈니플루메이트로 56.0%의 변경률을 보였다. 동일성분 중복은 해열·진통·소염제의 동일성분 중복 정보 제공건수(398만4707개) 가장 많이 발생했으며, 변경률은 1.8%였다. 노인주의 의약품의 최고 다빈도 성분은 디아제팜으로 정보 제공 건수(353만4298개)에 비해 변경률은 1.1%에 불과했다. 점검항목 별 처방 미변경 사유코드 항목 분석 결과, 처방전간 병용금기의 주된 사유코드는 '처방일과 투약일이 다른 경우'가 32.8%로 가장 높았고, 동일성분중복은 '기존 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우'가 48.8%로 가장 많았다. DUR의 2015년 1월 1일~12월 31일을 기준으로 1000건 이상의 처방이 이뤄진 금기 의약품 중 처방 변경률이 낮은 의약품과 이상반응을 확인한 결과, 병·의원에서 처방 변경률이 가장 낮은 병용 약물은 체중감량을 목적으로 처방했을 것으로 예상되는 마약류 성분의 마진돌+펜디메트라진 조합이 판막 심장병 위험에도 불구하고 처방 변경률 1.26%로 가장 낮은 처방 변경률을 보였다. 대부분 체중감량 처방 조합이 상위권을 차지하면서 펜디메트라진+펜터민이 8위로 보고됐고, 테노포비어+아데포비어와 이소트레티노인 성분 조합이 다빈도로 확인됐다. 병용 투여 시 진정 수면 효과를 가진 트리아졸람과 플루코나졸의 조합, 근육병증을 유발하는 아토르바스타틴+이트라코나졸 조합도 정보제공 건수에 비해 처방 변경률이 낮은 의약품으로 확인됐다. 심평원은 이번 연구에서 DUR 시스템의 활용도를 높이고 의사들의 참여를 유도하기 위해 지난해 3월 29일부터 4월24일 한 달 간에 걸쳐 수도권 지역 개원의 8명을 대상으로 30분~1시간에 걸친 심층 인터뷰를 실시했다. 인터뷰에 참여한 개원의들은 DUR에 대해 대체로 긍정적인 반응이었다. 일부에 DUR에서 삭감 등의 강제성에 대해서 의사의 선택권을 침해한다고 느껴질 때가 있다는 의견이 있었다. 지식 정보 측면에서 병용금기 의약품을 사용하면 어떤 이유로 어떤 증상이 발생하는지 간략한 정보라도 추가 정보가 필요하다는 의견도 보였다. 하이퍼링크 등으로 연결해서 더 많은 정보를 원하는 의사들은 구체적인 이상사례나 관련 근거 문헌까지 볼 수 있도록 자료를 제공하면 좋겠다는 의견이었다. 대체 의약품의 정보제공 필요성 또한 제기됐다. DUR의 정보제공에도 불구하고 처방 변경률이 낮은 원인으로 복약지도로 해결하고 있다는 답변이 많았고, 환자의 요구가 있을 때 환자와 대화를 거쳐 처방을 하게 되는 경우가 있다고 답했다. 처방변경을 유도하도록 인센티브와 같은 동기부여가 필요하다는 의견도 나왔다. 청구자료 분석에서 DUR 정보제공에도 불구하고 해당 의약품을 이용한 환자에게서 관련 이상반응 발생을 확인할 수 있었다. 특히 처방 변경이 낮은 효능군 중복 의약품에서 이상반응 발생빈도도 높게 나타났으며, 인과성도 유의했다. 이에 연구팀은 해당 의약품을 사용한 환자에게 사전에 이상반응 발생 가능성을 고지할 경우, 환자 본인뿐만 아니라 의사, 약사의 빠른 대처가 가능할 것으로 내다보고 전국민 대상 전국 요양기관에 제공되고 있는 DUR 시스템을 활용해 환자 단위 의약품 안전 정보를 제공할 필요가 있다고 내다봤다. 후향적 약물 이상반응 모니터링으로 심평원과 요양기관의 피드백 뿐 아니라 ▲환자 안전을 위한 약물 알레르기 공유 서비스 ▲환자, 의사, 약사 대상의 DUR 교육 실시 ▲정보제공의 상세화 ▲미변경 사유의 코드화 및 대체 약제 정보제공 ▲환자, 의사, 약사의 DUR 접근성 강화 등의 방안 등이 필요하다고 연구팀은 제안했다. 건강보험공단과 한국보건의료연구원·의약품안전관리원의 공동 연구(2017)에 따르면 의약품 이상반응 신고 환자 수는 한해 43만명이고 이들의 진료비는 대략 2700억원, 사회적 손실액은 연 5300억원에 이른다. 최근 발사르탄(valsartan) 제네릭 제품에서 발암물질인 N-nitrosodimethylamine(NDMA)이 검출되면서 환자들의 불안감은 더욱 높아진 상황이다. 연구팀은 "DUR 개선 및 모니터링 방안 마련이 고려돼야 한다"며 "비급여(비보험) 의약품 등 의약품 안전 사용의 사각지대가 없도록 DUR 의 확대 운영이 필요해 보인다"고 했다. 보다 정확한 정보 수집을 위해 DUR 모니터링 시스템을 외래 환자, 입원 환자로 구분해 개인별 맞춤 의약품 안전사용 정보를 제공해주고, 실질적인 추적관리가 이루어져야 한다는 의견도 덧붙였다. 연구팀은 "외래 환자의 의약품 안전 사용 모니터링 시스템은 병원 원내 시스템과 유사하게 지역 의사와 약사의 협업에 기반 한 다학제 서비스가 필요해 보인다"며 "비록 지역 요양기관과 약국은 물리적으로 분리돼 있지만 DUR 시스템에 기반해 하나의 요양기관에서 함께 환자를 관리할 수 있는 시스템 구축이 필요해 보인다"고 밝혔다. 구축되는 모니터링 시스템은 환자의 의약품 안전사용을 위한 필수 정보를 가능한 한 손쉽게 수집하고 데이터베이스로 구축, 1년에 한번 씩 정기적인 후향적 분석 시 자료원으로 활용될 수 있어야 한다고 강조했다. 보건의료 전문가들에게는 인센티브 지급 등 참여를 유도할 수 있는 동기 지원책과 제한적으로 나마 DUR 강제화를 위한 법적 근거 마련도 필요하다는게 연구팀 의견이다. 한편 이번 연구는 김동숙 연구위원, 변지혜 부연구위원이 연구책임자로 조도연 주임연구원, 신혜림 과장, 김병수 부장, 김묘정 주임연구원, 이종환 차장이 공동연구자로 참여했다. 외부연구자로 나현오 교수, 조윤숙 약제부장, 강래영 약사, 김아정 약사, 황보신이 약제부장, 이동건 교수, 김정미 약제부장, 이용석 약사 등이 함께 했다. 이번 연구의 결과는 의약품 안전사용을 위한 연구로 보고서의 내용은 심평원의 공식 견해와 다를 수 있다.