제약계나 시민단체, 전문가들도 모두 현 약가사후관리제도가 난해하고 복잡해 단순화할 필요가 있다는 데 공감했다. 또 여러개 사후관리제도가 동시에 작동하면서 발생하는 상한금액 중복인하는 개선할 필요가 있다는 데 일정부분 교감도 형성됐다. 그러나 각론에서는 시각차가 적지 않았다. 난상토론 중에는 보험약 목록정비나 저가 등재 의약품에 대한 인센티브 부여, 비급여 의약품에 대한 실태조사 등의 필요성도 제기됐다. 보건복지부는 '약가사후관리제도 개선 협의체' 첫 회의를 30일 오후 국제전자센터 회의실에서 가졌다. 이날 회의에서는 제약3단체가 개선안을 먼저 발표하고, 건보공단과 심사평가원이 검토의견을 내놓는 순서로 진행됐다. 이어 소비자·환자단체, 전문가 등도 의견을 개진했다. 제약단체들이 제안한 개선안은 크게 사용범위 확대 사전약가인하 폐지, 상한금액 중복인하 최소화, 약가인하 시 절대적 저가의약품 기준액 고려 등으로 요약된다. 사전약가인하의 경우 사용량-약가연동 협상을 통해 관리가 가능한만큼 폐지할 필요가 있다고 제안했다. 하지만 건보공단과 심사평가원 측은 사전인하제도는 유지할 필요가 있다며 난색을 표했다. 복지부 측도 "항바이러스제 소발디나 하보니 사례를 봤더니 사전약가인하가 꼭 필요하더라"는 의견을 내놨다. 급여범위가 확대되면 사용량이 늘어날 게 뻔한데 제약계 주장을 수용할 경우 추가재정은 먼저 투입되고 사후모니터링을 통한 약가인하는 나중에 일어나는 등 시차가 생길 수 밖에 없다고 이유를 설명하기도 했다. 정부 측의 입장이 확고해 제약계는 일단 한발 물러섰다. 대신 사전인하율을 산출하는 조견표상 금액(예상 추가재정 기준 5억~100억원) 하한선을 상향 조정하고, 500억원 이상 등 추가 재정영향이 매우 큰 품목의 경우 인하율 상한(현 5%)을 없애자는 수정의견을 내놓기도 했다. 전문가 그룹에서는 적응증 확대의 경우 신약에 준하는 수준의 경제성평가나 비용효과성 평가가 이뤄져야 한다는 지적이 나오기도 했다. 또 약가산식보다 더 싸게 등재된 의약품에 행정절차상의 인센티브를 부여해 저가등재를 유인할 필요가 있다는 주장도 제기됐다. 상한금액 중복인하 최소화 제안은 교감이 형성됐다. 가령 모니터링 기간동안 상한금액이 1000원인 약제가 다음연도 사용량-약가연동 협상에서 5% 상한금액을 인하하기로 합의가 이뤄졌는데, 그 사이 다른 사후관리제도로 인해 이 약제 약가가 900원으로 인하돼 있는 경우 현재는 인하시점 가격인 900원에 5% 인하율을 적용해 855원으로 하향 조정한다. 개선안은 모니터링 시점 약가를 기준으로 5%를 적용하자는 얘기다. 따라서 이 약제의 경우 이미 10%가 인하돼 있기 때문에 사용량-약가연동 협상에 의한 추가 인하는 없다. 약가 중복인하를 폐지하는 것이다. 이에 대해 정부 측은 검토해 볼 여지가 있다는 반응을 나타냈다. 또 사후관리제도를 통해 합의된 약가인하율을 적용했더니 절대적 저가의약품 기준보다 상한금액이 더 낮아지는 경우 절대적 저가의약품 기준선까지만 약가를 인하할 필요가 있다는 제안에 대해서도 긍정적인 신호를 보냈다. 회의에 참석한 한 관계자는 "과거에는 정부 측이 난색을 표했던 주장이었는데 이번엔 검토해 보겠다는 의견을 내놨다"고 귀띔했다. 이날 회의과정에서는 주제를 벗어난 지적과 제안들이 나오기도 했다. 전문가 그룹에서는 "해외에서는 총액관리 기전이 있어서 이렇게 개별제도를 낱낱히 들여다 볼 필요가 없다. 만약 필요없으면 없애면 되는 데 우리는 이런 기전이 없으니까 상황이 다르다. 또 각 제도마다 제정취지가 있는 거 아니냐"는 의견이 제기됐다. 그러면서 "기등재약 목록정비가 과거 제대로 시행되지 않아 약가제도 운영상의 여러 문제점이 지금도 발생하고 있다. 목록정비를 원칙대로 시행할 필요가 있다"는 주장도 나왔다. 소비자·환자단체 측은 "비급여 약제의 경우 환자 지원프로그램을 운영하는 경우가 있다. 실태조사가 필요하다"고 제안했다. 이에 대해 복지부 측은 비급여 약제는 실태조사가 현실적으로 어렵다고 답했고, 전문가 측에서는 급여 의약품도 환자 지원프로그램을 운영하는 경우가 있다며 비급여가 안되면 급여 의약품만이라도 실태조사할 필요가 있다고 역설했다. 하지만 "급여 의약품 지원은 불법 유인행위에 해당될 가능성이 있다. 실태조사 대상이 아니라 신고해야 할 대상"이라는 반론도 나왔다. 말그래도 난상토론이 벌어진 것인데, 강도태 건강보험정책국장은 "파격적인 얘기가 많이 나온 것 같다"고 언급하기도 했다. 한편 복지부 측은 이날 "될 수 있으면 12월 중 사후약가관리제도 개선방안을 마련하겠다"고 예고했다. 하지만 다음 회의 등 구체적인 일정 등은 정하지 않았다.

"제약업계가 제안한 개선방안을 모아봤더니 A4 용지 10페이지 분량이다. 충분히 또 신중하게 검토해 불합리한 사안들을 가능한 많이 바로잡을 수 있기를 바란다." 보건복지부 '약가사후관리제도개선협의체' 위원장은 강도태 건강보험정책국장은 30일 건강보험심사평가원 회의실에서 열린 첫 회의에서 이 같이 말했다. 강 국장은 제약계가 제시한 개선방안은 A4용지로 10페이지 분량이라고 했다. 이 '10폐이지'가 얼마나 수용될 지가 협의체가 앞으로 한달여간 풀어나가야 할 숙제다. 강 국장은 모두 발언에서 이번 논의를 통해 약가제도가 한 단계가 발전하는 계기가 마련되기를 바란다고 말했다. 그러면서 중복성, 비합리성을 개선논의의 키워드로 제시했다. 또 제도 개선논의 과정에서 조화시켜야 할 화두로 건보재정, 환자 접근성, 적정가격을 꼽았다. 이 3가지 요소가 '윈윈'할 수 있는 대안을 모색하는 게 강 국장이 제시한 협의체의 목표다. 강 국장은 "현 사후관리제도는 각각의 취지와 목적이 있다. 현 시점에서 바람직하게 운영되고 있는 지, 합리적으로 조정 가능한 부분이 있는 지 허심탄회하게 의견을 달라"고 위원들에게 주문하기도 했다. 이어 "환자단체, 시민·소비자단체가 이번 협의체에 새로 참여하게 됐다. 제시해 준 의견을 종합해서 신중하게, 또 적극적으로 검토하겠다"고 강조했다. 한편 협의체 위원은 대한약사회 추천위원이 새로 추가돼 총 15명으로 늘었다. 이날 회의에는 약사회 조양현 보험위원장이 참석했고, 바이오의약품협회 강기신 실장, 한국소비자단체협의회 김미리 부장은 대리출석했다. 복지부 측 실무는 구미정 사무관이 맡는다.

정부가 동일성분함량의 정제가 등재돼 있는 경우 연하곤란 등 특별한 사유가 없는 환자에게는 급여 연령제한을 두고 있는 내용액제 급여기준 일반원칙 존치여부를 검토 중인 것으로 확인됐다. 이 기준은 시럽제 대신 상대적인 저가인 정제를 처방하도록 유도하기 위해 마련됐는데, 같은 성분함량 동일약가제도가 시행되면서 불필요한 차별적 제도라는 지적이 과거부터 제기돼 왔었다. 더구나 진해거담제의 경우 정제가 없이 시럽제만 등재돼 있는 고가 제품으로 처방이 변경되는 이른바 '풍선효과'까지 발생해 보험재정을 더 악화시킨다는 비판도 받았었다. 하지만 동일약가제도 시행 이전에 등재돼 있는 시럽제의 경우 여전히 더 비싼 제품이 등재돼 있는 경우가 많아 이 제도는 몇 차례 검토과정에서 수명아 연장해왔다. 이번 재검토에서 급여 연령제한이 풀릴 수 있을 지 주목되는 이유다. 복지부 관계자는 28일 데일리팜과 전화통화에서 "제약계 등의 요구가 지속적으로 제기돼 심사평가원을 통해 일반원칙을 존치시킬 필요가 있는 지 검토해 보도록 했다"고 말했다. 심사평가원은 현재 각계 의견을 수렴 중인 상태다. 복지부 관계자는 "그동안 거듭된 문제제기에도 내용액제 일반원칙이 폐지되지 않은 건 나름의 이유가 있기 때문"이라며 "다만 달라진 환경에서 이 기준을 계속 존치시키는 게 맞는 지 한번 더 들여다보기로 한 것"이라며 "충분히 검토하고 논의가 필요한 사안이다. 아직 존폐여부는 알 수 없다"고 귀띔했다.

정부가 개별품목 단위가 아닌 효능군이나 총액단위로 약품비를 관리하는 방안을 추진하겠다는 의사를 거듭 밝혀 거시적인 약제비 관리체계가 현실화될지 주목된다. 고형우 보건복지부 보험약제과장은 최근 열린 제약 약가담담자 워크숍에서 거시적인 차원의 약품비 관리제도를 내년 중 마련할 계획이라고 밝힌 것으로 알려졌다. 고 과장의 이 발언은 지난달 개최된 대한약학회 학술대회에서도 나왔었다. 그는 당시 "내년에는 전체적으로 약품비를 총괄 관리하는 제도를 만들 생각"이라고 했었다. 이번 제약 워크숍에서 이런 방침을 재확인한 셈이다. 이에 대해 제약계 한 관계자는 "복지부가 어느정도 밑그림을 그리고 있는 것으로 보인다. 내년 검토는 기정 사실로 받아들여도 될 것 같다"고 귀띔했다. 거시적인 측면의 약품비 관리제도는 이미 프랑스 등 해외 여러 국가들이 운영 중인 제도다. 국내에서도 여러차례 제안이 나왔었고, 약제비적정화방안의 귀착점은 결국 총액관리로 갈 수 밖에 없을 것이라는 전망도 적지 않았다. 실제 류양지 전 보험약제과장 시절에는 효능군별 약품비목표관리제도가 구체적으로 논의됐었다. 건보공단도 중장기 방안으로 동일효능군 또는 특정질병 약제별 약품비 일괄협상 제도를 제안한 적이 있고, 보건의료미래위원회도 미래의료 전략 중 하나로 참조가격제와 약품비총액관리제를 대안으로 제안했었다. 하지만 이렇게 논의나 제안만 무성했지 현실화되지는 않았다. 고 과장이 이번에 다시 거시적 관리체계를 껴내든 건 약가사후관리제도 개선방안을 논의하는 과정에서 필요성을 각성했기 때문으로 풀이된다. 심사평가원의 올해 상반기 연구과제에는 약품비 목표관리제 타당성 검토 부분도 포함되기도 했었다. 만약 제약계 관계자가 말한 '밑그림'이 있다면 이 보고서를 토대를 했을 가능성이 크다. 거시적 약품비 관리체계는 범위와 방식, 관리주체 등 논란이 적지 않은 쟁점이다. 고 과장이 국정혼란과 대선 등 큰 정치적 이슈가 가득한 내년에 약품비 관리체계의 패러다임 전환을 가져올 제도적 혁신을 이뤄낼 수 있을 지 관심이 모아지고 있다. 한편 복지부가 하반기 중 추진하기로 한 약가사후관리제도, 신약등재절차, 위험분담제 등 제반 약가제도 개선 논의는 상당부분 지체되고 있다. 복지부는 일단 오는 30일 시민단체가 포함된 약가제도개선협의체를 소집해 사후관리제도에 대한 종합적인 의견을 청취하고 한 차례 더 실무협의를 거친 뒤 연내 개선방안을 확정할 계획으로 알려졌다. 다른 의제들은 자연스럽게 내년 초로 논의가 미뤄질 수 밖에 없는 상황이다.

정부가 선별등재제도 하에서 평가 '사각지대'에 있는 제네릭 의약품 등재제도를 검토할 뜻을 내비쳐 주목된다. 보건복지부 고형우 보험약제과장은 오늘(11일) 오전부터 서울대학교 교수회관에서 열리고 있는 한국보건의료기술평가학회(KAHTA) 2016년 후기 학술대회 'HTA 10년의 성과와 한계'를 주제로 한 첫번째 세션에 토론자로 참가해 우리나라 선별등제제도 도입 10년 과제와 향후 방향에 대해 이 같이 언급했다. 앞서 발제자들과 토론자들은 의료기술과 약제 (과학적) 평가 행위(assessment)와 가치 평가(appraisal)에 대한 구분이 모호하고, ICER값 비공개 등 제도 투명성 논란, 제도 일관성, 신약에 치중된 약제 평가 등을 공통적으로 지적했다. 발언에 나선 고 과장은 과학적 평가 행위는 경제성평가 소위(경평 소위), 가치 평가는 약제급여평가위원회(약평위)로 구분해 어느 정도 분리돼 있다고 해명했다. 고 과장은 "ICER값이 3000만원이 나오는 것은 경평 소위에서 평가하고, 이것에 대해 급여여부를 결정하는 것은 약평위가 하는 것이다. 완전히 분리된 것은 아니지만 심평원 내부적으로 과학적 근거에 의해 판단, 진행하고 있다"고 설명했다. 또한 가치 판단에 있어서 ICER값이 과도하게 치중됐다는 일부 지적에 대해서도 사회적 가치 등을 경평에 넣을 수 있어서 현제 시점에 맞게 개선 방향을 모색할 필요가 있다고 평가했다. 현재 전문가 인력풀제로 운영되고 있는 약평위원 구성 문제도 시대 변화에 맞춰 외국 사례 등을 검토해 개선 방향이 있는 지 검토하는 한편, 현재보다 제도를 더 투명하고 일관되게 점진적으로 개선해 가겠다고도 했다. 특히 고 과장은 신약 평가에 치중된 선별등재제도 하에서 사실상 자동 급여화 되고 있는 제네릭에 대한 재평가 필요성 지적에 공감했다. 고 과장은 "선별등재제도는 주로 신약을 위주로 한 정책이다. 제네릭은 포지티브도, 네거티브도 아닌 중간지대에 있다고 생각한다"며 "제네릭 등재제도 개선방안에 대해 검토해 보겠다"고 밝혔다. 이어 그는 "(같은 성분·효능 군의) 약제 품목 수가 50개, 100개가 되기도 하는데, 그 많은 약들을 모두 등재시켜 줘야 하는 지 의문"이라고 강조했다.

정부가 지원 중인 혁신형 제약기업이 인증 전보다 매출액, 연구인력 등이 증가한 것으로 확인됐다. 4일 성균관대 600주년 기념관에서 열린 '2016 한국보건사회약료경영학회 추계 학술대회에서' 혁신형 제약기업에 관련한 포스터가 발표돼 관심을 모았다. 성균관대 약대 이의경 교수와 제약산업학과 반승현 학생은 이번 대회에서 '제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법을 통한 혁신형 제약기업 성과분석'을 주제로 포스터를 발표했다. 연구팀은 "제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법의 근거로 혁신형 제약기업 인증제도를 시행, 해당 기업들에 직간접적으로 연간 총 1000억원 지원됐다"며 "2012년 3월 첫 인증을 시작으로 현재 4년이 지나고 있는 만큼 실효성을 분석하고, 정부 지원을 통해 받은 혜택을 통해 성장 변화를 예측하기 위해 실행하게 됐다"고 밝혔다. 이번 연구를 위해 연구팀은 혁신형 제약기업과 비교대상군으로 비혁신형 제약기업을 설정했다. 1차 혁신형 제약기업 중 인증이 연장된 36개 기업과 매출액 기준 상위 50위 이내 18개 비혁신형 제약기업이 대상이 됐다. 연구방법은 인증이 처음 시작된 2012년을 기준으로 인증 전 2010년, 2011년과 인증 후 2013, 2014년의 연평균 성장률을 비교했다. 특히 혁신형 제약기업 선정 평가 시 선정 항목으로 들어가 있는 ▲인적 물적 투입자원의 우수성 ▲연구개발 활동의 혁신성 ▲기술적 경제적 구민 보건적 성과의 우수성 등의 기준에 따라 인증 전후의 트렌드가 분석됐다. 더불어 연구팀은 혁신형 제약기업의 성과가 인증제도에 의한 성장인지 를 확인하기 위해 비혁신형 제약기업과 매출액과 수출액 연구개발비, R&D투자비율 등의 성과를 비교했다. 그 결과 인적·물적 투입자원의 우수성과 기술·경제적·국민보건적 성과의 우수성의 혁신형 제약기업, 비혁신형 제약기업 간 비교에서 인증 전보다 인증 후 성장률이 높게 나타난 것으로 확인됐다. 우선 '인적·물적 투입자원의 우수성'을 판단하기 위한 조건 중 총 매출액은 조사 대상이 된 인증 제약사들의 경우 인증 후 전보다 약 2.41% 포인트 증가한 것으로 조사됐다. 이 중 의약품 매출액은 12.84% 포인트 증가하고 R&D투자비율은 인증 후 평균 1.78% 포인트, 연구인력은 4.23% 포인트 늘었다. 반면 의약품 연구개발비는 인증 후 3.74% 포인트, 해외 GMP 인증은 85.74% 포인트나 감소한 것으로 조사됐다. 연구개발의 혁신성을 나타내는 항목 중 '제휴 및 협력'은 인증 후 110.70% 감소했고, 임상시험 승인 현황도 인증 후 10.04% 포인트 떨어졌다. 반면 기술 경제 국민보건적 성과 우수성 부분에서는 '기술이전 현황'의 경우 인증 후 6.6% 포인트, '기술 경쟁력 중 의약품 수출'은 인증 9.32% 포인트, '기술경쟁력 중 해외법인 현황'은 29.10% 포인트 증가했다. 한편 인증 제도가 시행된 후 혁신형 제약기업의 경우 매출액이 평균 12.84% 포인트 증가하고, 비혁신형 제약기업은 평균 3.27% 포인트 증가한 것으로 나타났다. 수출액은 혁신형이 평균 9.32% 포인트 증가한 반면 비혁신형은 22.35% 포인트 감소했다. 그 외 연구개발비는 혁신형, 비혁신형 기업 모두 감소했고 R&D투자비율은 두 대상 모두 소폭 상승한 모습을 보였다. 연구팀은 "인적물적 투입자원의 우수성, 기술 경제 국민보건적 성과의 우수성, 혁신혁 제약기업과 비혁신형 제약기업 간 비교에서는 제도의 인증 전보다 인증 후 성장률이 높게 나타났다"며 "반면 연구개발의 혁신성 항목인 제휴 및 협력가 임상시험 승인 현황은 오히려 감소한 모습을 보였다"고 말했다. 이어 연구팀은 "연구개발 혁신성 항목에 대해선 향후 글로벌 경쟁력을 갖춰 정부의 비전을 실천하기 위한 필수 항목인 만큼 정부와 혁신형제약기업 간 G상호 노력이 필요할 것"이라고 덧붙였다.

정부는 보험급여 약제 등재 기전 중 하나인 위험분담제도( RSA)의 핵심 요건 중에서 대체약제 문제는 유무의 문제가 아니라 채택 기준의 문제라고 인식하고 있었다. 고가 신약의 대체제로 선정된 약제가 아주 오래됐다면 사실상 초저가 약제가 비교 약제가 되기 때문에 사실상 RSA 요건에 들 수 없게 된다는 점에서다. 보건복지부 보험약제과 구미정 사무관은 오늘(4일) 오후까지 성균관대학교 명륜캠퍼스에서 '보험약제 관리제도의 발전방향'을 대주제로 열린 한국보건사회약료경영학회 학술대회 토론회에서 이 같이 말했다. 구 사무관에 따르면 정부의 환자 접근성, 즉 보장성강화에 대한 의약품 정책은 등재약가 결정과 급여기준(사용범위) 설정, 범위 확대, 사후 약가관리, 대체조제 등 사용량 관리 등 광범위 하다. 정부는 이 중 약제 보험급여 등재 기전 중 하나인 RSA는 선별등재제도 하에 예외적인 제도라는 인식에 변함이 없다. 항암제와 희귀질환약제 등으로만 제한적으로 설정돼 있는 데 대한 업계와 환자들의 문제제기에 대해서는 신중하게 고민할 것이지만 한편으로 신중하게 접근하겠다는 기조는 변함이 없다는 얘기다. 구 사무관은 "국민들과 환우, 시민단체에서 보기에 RSA는 이중약가제도로서 기업의 표면 약가를 유지시켜주려고 만든 제도라는 선입견이 존재한다. 약가 투명성이 저해된다는 비판이다. 국민들이 오해하는 부분에 대해 고민을 많이 해야할 것"이라고 밝혔다. 특히 그는 업계에서 비판하고 있는 RSA 계약 요건 중 대체약제 문제에 대해서는 유무가 아닌 기준이 관건이라고 강조했다. 실제 업계에서는 고가 항암제나 희귀질환 신약들의 특성상 대체약제가 없어서 RSA를 선택하는 경우가 많음에도 경제성평가가 담보되는 등 개선점이 있다고 여전히 목소리를 높이고 있는 실정이다. 이에 대해 구 사무관은 "가장 문제는 대체약제 유무가 아닌, 어떤 약제를 대체약제로 바라보느냐다. 어떤 약제를 대체약제로 규정하느냐에 따라 건보재정 절감여부가 좌우되기 때문"이라고 밝혔다. 예를 들어 고가 신약인 A약제가 RSA 등재를 희망했는데, 적정 심의 단계에서 아주 오래돼 가격이 매우 싼 B약제가 대체약제로 선정될 경우 A약제는 RSA 계약을 선택할 수 없다. 사실상 보험 등재가 좌절되는 셈이다. 구 사무관은 "대체약제 범위 부분이 해결된다면 업계에서 제기하고 있는 문제들은 어느 정도 해소 될 것으로 보인다"고 전망하며 "앞으로도 약가 사후관리제도와 RSA 제도 개선 등에 대해서는 협의체를 구성하고, 시민사회단체의 의견까지 수렴해서 지속적으로 개선하겠다"고 밝혔다.

[한국보건사회약료경영학회 추계학술대회-보험약제 관리제도의 발전방향] 신약의 적정가치를 반영하고 환자 접근성을 높이기 위해 2013년 말 도입된 위험분담제도( RSA)를 보완·개선해야 한다는 제약업계 목소리에 대해 보험자는 어떤 시각을 갖고 있을까. 건보공단 보험급여실 최남선 차장은 오늘(4일) 낮 성균관대학교 명륜캠퍼스에서 열린 '2016 한국보건사회약료경영학회 추계학술대회'에서 '보험약제 관리제도의 발전방향'을 대주제로 열린 두번째 심포지엄에서 '위험분담제도의 현황과 발전방향'을 주제로 업계 주장에 대한 반론 의견을 피력했다. RSA는 현재 기준 총 11개(성분 기준) 약제가 계약이 성립돼 보험급여를 적용받고 있다. 유형별로는 환급형 8개, 총액제한형 2개, 근거생산 조건부급여 1개로 구분된다. 제도 도입 이후 정부는 지난해 중도해지 절차에 대한 세부 내용을 마련했고, 지난 7월 계약 기간 중 급여범위가 확대되는 약제들에 대한 절차를 마련했다. 올해 안에 '보험약가제도 개선협의체'에서 적용대상 약제 범위와 재평가방안 등에 대한 연구를 도출하고 업계 건의사항과 개선방안을 논의할 예정이다. 이에 업계는 RSA로 급여에 도전하는 약제 특성상 대체제가 없어서 사실상 경제성평가 수행이 어렵고, MCDA(다기준의사결정방식) 도입, 환자 본인부담분 환급 시 환급률(실제 약가 역산출)이 노출될 우려가 있다는 것을 개선점으로 꼽았다. 아울러 부가가치세(VAT)와 금용비용·담보 등 운영비용이 과다해 부담되고, RSA 계약 만료 후 갱신할 수 있는 기회도 열어줘야 한다는 목소리도 나오고 있다. 그러나 보험자인 건보공단의 입장은 전혀 다르다. 최남선 차장은 업계의 목소리에 보험자 입장에서 반박했다. 최 차장에 따르면 경평 자료 제출은 선별등재제도 원칙 하에서 이뤄지는 것으로 RSA라 할 지라도 예외를 둘 수 없고, 근거생산 조건부 급여(CED)와 같은 특정 유형 외 대부분의 RSA 대상 약제는 경평이 가능하다. 또 RSA와 경평면제 특례 패키지 도입에 대한 일각의 주장에 대해서도 RSA(급여 필요성)와 경평면제(경평 수행 가능성) 대상 약제는 별개의 기준으로서 이를 패키지화 할 수 없고, MCDA의 경우도 질환 중증도와 사회적 가치 등을 고려한 의사결정방식이 현재 적용되고 있다는 점을 들어 문제될 것 없다고 반박했다. 특히 RSA 유형 중 전액본인부담환자 환급 계약의 경우 추가부담한 환자가 혜택을 받을 수 있도록 직접 현금으로 환급하는 원칙이 적용되고 있는데, 현재 약 600명 이상의 대상 환자에게 환급을 했지만 노출 우려는 크지 않았다는 것이 공단의 입장이다. 또한 VAT 문제는 기획재정부와 국세청 협의사항으로서, 실제 가격이 아닌 표시가격 기준으로 부가세를 납부해 발생하는 것이라는 게 최 차장의 설명이다. 최 차장은 "VAT 추가 부담분을 건보공단 환급액에서 제외시키는 것은 당초 합의했던 실제 가격이 변경되는 것으로서 고려대상이 아니다"라며 "예를 들어 환급액 330원 중 부가세에 해당하는 30원을 제외하고 환급한다면 건보공단은 당초 1100원을 환급해야 하는데 실제는 800원(1100원-300원)이 되므로 추가 재정부담이 발생한다"고 밝혔다. 운영비용 문제는 건보공단 또한 사후관리를 위한 시스템 구축 비용과 행정비용, 인건비 등 운영비용을 부담하고 있으므로 인정하기 힘들다는 입장이다. 마지막으로 RSA 재계약 요구에 대해서는 RSA 원칙에 따라 이뤄져야 한다고 단서를 달았다. RSA 적용 약제가 계약이 끝난 후에도 여전히 RSA 대상이어야 한다는 게 그것이다. RSA와 치료적으로 동등한 위치의 후발약제가 나올 경우엔 RSA 대상이 되지 않는 상황에서 선발약제에 대해 RSA를 계속 유지할 수 있도록 한다면 형평성에 맞지 않는다는 얘기다. 최 차장은 "RSA가 환자의 치료접근성 제고에 기여한 점은 인정된다. 그러나 선별등재제도 원칙 안에서 운영돼야 하며, 다른 약가제도와 조화를 이뤄야 한다"며 "RSA 논의 과정에서 보험급여 원칙과 건보재정 상황, 제도 운영 가능성, 사회적 합의 등이 함께 고려돼야 할 것"이라고 강조했다.