약가사후관리 개선 난상토론…중복인하 폐지 물꼬 터

• 복지부, "12월 중 개편안 마련"...품목정비 필요성도 제기

제약계나 시민단체, 전문가들도 모두 현 약가사후관리제도가 난해하고 복잡해 단순화할 필요가 있다는 데 공감했다. 또 여러개 사후관리제도가 동시에 작동하면서 발생하는 상한금액 중복인하는 개선할 필요가 있다는 데 일정부분 교감도 형성됐다.

그러나 각론에서는 시각차가 적지 않았다. 난상토론 중에는 보험약 목록정비나 저가 등재 의약품에 대한 인센티브 부여, 비급여 의약품에 대한 실태조사 등의 필요성도 제기됐다.

보건복지부는 '약가사후관리제도 개선 협의체' 첫 회의를 30일 오후 국제전자센터 회의실에서 가졌다. 이날 회의에서는 제약3단체가 개선안을 먼저 발표하고, 건보공단과 심사평가원이 검토의견을 내놓는 순서로 진행됐다. 이어 소비자·환자단체, 전문가 등도 의견을 개진했다.

제약단체들이 제안한 개선안은 크게 사용범위 확대 사전약가인하 폐지, 상한금액 중복인하 최소화, 약가인하 시 절대적 저가의약품 기준액 고려 등으로 요약된다.

사전약가인하의 경우 사용량-약가연동 협상을 통해 관리가 가능한만큼 폐지할 필요가 있다고 제안했다. 하지만 건보공단과 심사평가원 측은 사전인하제도는 유지할 필요가 있다며 난색을 표했다.

복지부 측도 "항바이러스제 소발디나 하보니 사례를 봤더니 사전약가인하가 꼭 필요하더라"는 의견을 내놨다. 급여범위가 확대되면 사용량이 늘어날 게 뻔한데 제약계 주장을 수용할 경우 추가재정은 먼저 투입되고 사후모니터링을 통한 약가인하는 나중에 일어나는 등 시차가 생길 수 밖에 없다고 이유를 설명하기도 했다.

정부 측의 입장이 확고해 제약계는 일단 한발 물러섰다. 대신 사전인하율을 산출하는 조견표상 금액(예상 추가재정 기준 5억~100억원) 하한선을 상향 조정하고, 500억원 이상 등 추가 재정영향이 매우 큰 품목의 경우 인하율 상한(현 5%)을 없애자는 수정의견을 내놓기도 했다.

전문가 그룹에서는 적응증 확대의 경우 신약에 준하는 수준의 경제성평가나 비용효과성 평가가 이뤄져야 한다는 지적이 나오기도 했다. 또 약가산식보다 더 싸게 등재된 의약품에 행정절차상의 인센티브를 부여해 저가등재를 유인할 필요가 있다는 주장도 제기됐다.

상한금액 중복인하 최소화 제안은 교감이 형성됐다. 가령 모니터링 기간동안 상한금액이 1000원인 약제가 다음연도 사용량-약가연동 협상에서 5% 상한금액을 인하하기로 합의가 이뤄졌는데, 그 사이 다른 사후관리제도로 인해 이 약제 약가가 900원으로 인하돼 있는 경우 현재는 인하시점 가격인 900원에 5% 인하율을 적용해 855원으로 하향 조정한다.

개선안은 모니터링 시점 약가를 기준으로 5%를 적용하자는 얘기다. 따라서 이 약제의 경우 이미 10%가 인하돼 있기 때문에 사용량-약가연동 협상에 의한 추가 인하는 없다. 약가 중복인하를 폐지하는 것이다.

이에 대해 정부 측은 검토해 볼 여지가 있다는 반응을 나타냈다.

또 사후관리제도를 통해 합의된 약가인하율을 적용했더니 절대적 저가의약품 기준보다 상한금액이 더 낮아지는 경우 절대적 저가의약품 기준선까지만 약가를 인하할 필요가 있다는 제안에 대해서도 긍정적인 신호를 보냈다.

회의에 참석한 한 관계자는 "과거에는 정부 측이 난색을 표했던 주장이었는데 이번엔 검토해 보겠다는 의견을 내놨다"고 귀띔했다.

이날 회의과정에서는 주제를 벗어난 지적과 제안들이 나오기도 했다.

전문가 그룹에서는 "해외에서는 총액관리 기전이 있어서 이렇게 개별제도를 낱낱히 들여다 볼 필요가 없다. 만약 필요없으면 없애면 되는 데 우리는 이런 기전이 없으니까 상황이 다르다. 또 각 제도마다 제정취지가 있는 거 아니냐"는 의견이 제기됐다.

그러면서 "기등재약 목록정비가 과거 제대로 시행되지 않아 약가제도 운영상의 여러 문제점이 지금도 발생하고 있다. 목록정비를 원칙대로 시행할 필요가 있다"는 주장도 나왔다.

소비자·환자단체 측은 "비급여 약제의 경우 환자 지원프로그램을 운영하는 경우가 있다. 실태조사가 필요하다"고 제안했다. 이에 대해 복지부 측은 비급여 약제는 실태조사가 현실적으로 어렵다고 답했고, 전문가 측에서는 급여 의약품도 환자 지원프로그램을 운영하는 경우가 있다며 비급여가 안되면 급여 의약품만이라도 실태조사할 필요가 있다고 역설했다.

하지만 "급여 의약품 지원은 불법 유인행위에 해당될 가능성이 있다. 실태조사 대상이 아니라 신고해야 할 대상"이라는 반론도 나왔다. 말그래도 난상토론이 벌어진 것인데, 강도태 건강보험정책국장은 "파격적인 얘기가 많이 나온 것 같다"고 언급하기도 했다.

한편 복지부 측은 이날 "될 수 있으면 12월 중 사후약가관리제도 개선방안을 마련하겠다"고 예고했다. 하지만 다음 회의 등 구체적인 일정 등은 정하지 않았다.