오는 7월이면 의약분업 출범 10년째를 맞는다. 말 그대로 의약분업의 주인공은 의사와 약사다. 의사들은 저수가 체계 개선과 명확한 분업 평가를 주장했다. 하지만 선택분업 전환은 힘들 것이라는 목소리도 나왔다. 반면 약사들은 대체조제 활성화와 약국의 빈익빈 부익부에 대해 많은 이야기를 쏟아냈고 분업으로 전체적인 수입은 늘었지만 실제 마진은 분업 전보다 못하다는 주장도 제기됐다. 진료실과 조제실에서 보건의료계 판도를 뒤바꾼 의약분업의 거대한 파도에 맞선 개원의 3명과 개국약사 3명을 직접 만나 분업의 문제점과 개선과제를 들어봤다. "의사-환자, 신뢰 붕괴되면 분업도 없다"…저수가 현실화 주장 (서문내과 김육 원장) 서울 동작구에서 17년째 개원 중인 서문내과 김육 원장은 의약분업으로 의사의 진단없는 처방이 제한됐다는 점에서는 긍정적인 평가를 아끼지 않았다. 이는 분업 전 의사와 약사들이 환자를 두고 견제하던 것에서 처방과 조제의 분리를 통해 상호 보완적인 관계가 형성, 서로에 대한 이해도를 높일 수 이었다는 반응과도 맞닿아 있다. 김 원장은 "분업 전에는 의사의 진단없이 의약품을 복용하다 건강을 해지는 사례가 종종 있었다"며 "그런 환자들이 의사의 품으로 들어와 정확한 진단을 받을 수 있도록 한 것은 분업의 가장 큰 공헌이자 본질이다"고 강조했다. 김 원장은 "솔직히 분업 전에는 처방없이 의약품을 조제하는 약사들을 보면서 위험성을 느끼기도 했다"며 "분업 후에는 약사들이 간혹 실수하는 처방을 걸러주기도 하는 보완관계가 형성되면서 이해도가 많이 높아진 것도 사실"이라고 말했다. 그러나 김 원장은 의약분업 이후의 건강보험 재정 파탄, 약제비의 급격한 상승 등의 책임을 의사들에게 돌리는 현재의 상황에 대해서는 강도 높은 비판을 제기했다. 특히 김 원장은 의료계의 경우 분업 초기 이었졌던 수가인상이라는 ‘당근’이 지나간 후 매섭게 몰아쳤던 '채찍'으로 사실상 수가인상 효과가 사라졌음에도 불구하고 약국의 조제료는 여전히 고평가 돼 있다고 주장하며 이를 조속히 현실화 할 것을 촉구했다. 다만 김 원장은 이 같은 문제는 저수가 기조를 포기하지 않은 채 일선 현장에서 환자들을 상대하는 의사들의 사회적 신뢰도를 바닥까지 끌어내리고 있는 정부에 있다는 말로 비판의 대상을 분명히 했다. 의료계 내에서 선택분업 목소리가 제기되는 것 역시 분업 하에서 정부가 이를 개선할 의지를 보이지 않은데 따른 결과라는 것이 김 원장의 설명이다. 김 원장은 "분업 이전에는 의원급에서도 의약품 구매에 따른 할증이 있었으며 분업 이후에는 리베이트라는 명칭으로 변경됐지만 정부 역시 저수가의 보전책으로 이를 묵인했던 것이 사실"이라고 설명했다. 김 원장은 "약국의 조제료 역시 분업 와중에 정치적 판단에 따라 고평가 됐으며 그것이 여전히 유지되고 있다"며 "이런 상황들을 모를 리 없는 정부가 이제와서 의사들에게만 책임을 돌리고 있다"고 불만을 표시했다. 그는 "3분 진료, 리베이트 등의 문제도 결국에는 저수가 정책이 만들어 낸 것이 아니냐"며 "분업의 가장 큰 성과가 환자들을 의사의 품으로 돌아오게 했다는 것과 같이 의사에 대한 신뢰도를 바닥까지 끌어내리는 행위는 결국 가장 큰 손실이라는 점을 정부가 기억해야 할 것"이라고 못박았다. "분업 10년, 명확한 재평가 없이는 미래도 없다" (정비뇨기과 정도영 원장) 의약분업과 함께 대학병원 교수에서 개원의로 변신한 서울 관악구 정비뇨기과의원 정도영 원장은 분업 10주년을 맞는 시점에서 과연 의약분업이 시행 당시의 취지를 제대로 달성하고 있느냐에 대한 명확한 평가가 필요하다고 주장했다. 의약분업으로 초래된 건강보험 재정 부담과 약국의 임의조제가 여전히 지속되고 있는 상황에서 분업에 대한 명확한 평가 없이는 보건의료의 미래도 장담할 수 없다는 것이다. 정 원장은 "의료계에서는 분업 당시 필연적으로 건강보험 재정 부담을 지적했지만 정부는 이를 무시한 채 제도를 강행해 재정 파탄을 불러왔다"며 "그럼에도 정책 입안자들 가운데 누가 그에 대한 책임을 졌느냐"고 따져 물었다. 정 원장은 "분업 시행 후 10년이 지났지만 일부 약국에서는 임의조제가 여전히 계속되고 있다는 것을 현장 의사들은 알고 있다"며 "이제는 제도가 시행 당시의 목표를 달성하고 있는 지에 대한 제대로 된 평가가 이뤄져야 한다"고 강조했다. 특히 정 원장은 분업 이후 의사와 약사의 관계가 더욱 악화됐다고 주장하며 그 원인을 분업 시행에 따른 건강보험 재정 악화로 지목했다. 분업 전후로 이어진 진료수가 인상은 건강보험 재정파탄과 함께 사실상 도루묵이 된데 반해 약국의 조제료는 인상을 거듭하면서 의사들에게 상대적 박탈감과 약사들에 대한 부정적 시각을 키웠다는 것이다. 최근 의료계가 약국의 조제료를 문제 시하는 사례가 부쩍 늘어난 것도 약국의 조제료를 깎아야 한다는 의미보다는 조제료에 비해 상대적으로 낮게 책정된 진료수가를 인상해 달라는 요구와 다르지 않다는 것이 정 원장의 입장이다. 정 원장은 "약국의 조제료가 고평가 돼 있거나 인하해야 한다고 생각하지 않는다"며 "다만 조제료에 비해 상대적으로 현실화되고 있지 못하는 진료수가를 정부가 방치하고 있다는 점은 부정할 없다"고 비판했다. 그는 "정부는 국민들의 눈을 의식해 보험료를 올리자는 얘기는 하지 못한 채 의사들만을 가진 자로 매도하고 있다"며 "약사들도 의료계와 함께 건강보험 재정 확충을 위한 고민을 하지 않는다면 이제는 정부가 조제료에 대해 칼을 빼들 수 있다"고 경고했다. "분업으로 조제 잃었지만 환자 위한 최적의 처방 얻었다" (하나가정의원 하성훈 원장) 서울 성동구에서 15년째 개원 중인 하나가정의원 하성훈 원장은 의약분업의 가장 큰 장점 가운데 하나로 의사들이 조제에 매달리지 않은 채 환자들에게 가장 적합한 처방을 선택할 수 있게 됐다는 점을 꼽았다. 분업 이전에는 사실상 의원에서 구비할 수 있는 의약품의 한계로 처방 자체가 제한돼 왔지만 분업 이후에는 약국과의 협조를 통해 보다 환자 진료에 대한 선택의 폭을 넓힐 수 있는 길이 열렸다는 것이다. 하 원장은 "분업으로 의사에게서 의약품이 떠나갔지만 반대로 환자에게 보다 적합한 처방을 할 수 있는 기회가 됐다"며 "의약품 조제에 기울이던 관심을 진료에만 쏟을 수 있게 된 점은 높이 사고 싶다"고 강조했다. 하 원장은 의약분업이 의사와 약사의 업무 영역을 명확히 하면서 분업 이전 서로를 기피하던 관계가 상호 협조해야 하는 구조로 변화했다는 점도 분업이 가져온 긍정적 변화 가운데 하나로 제시했다. 특히 하 원장은 대한의사협회가 주장하는 선택분업에 대해서도 현실적으로 불가능한 것이 아니냐는 반응을 보였다. 하 원장은 "제도 시행 5년 정도가 지나면서 환자들도 분업에 적응하고 있다는 것을 느꼈다"며 "선택분업이 되면 다시 의원에서 의약품을 사입해야 하는 상황이 발생하는데 이제는 불가능하다고 본다. 돌이키기에는 너무 많이 왔다"고 지적했다. 다만 분업 초기 의사들의 동참을 이끌어 내기 위해 이뤄졌던 진료수가 인상 효과가 각종 삭감과 규제로 해를 거듭할수록 상쇄되고 있음에도 불구하고 정부가 저수가 체제를 개선하려는 노력을 하지 않고 있다는 부분에서는 하 원장도 목소리가 높아졌다. 하 원장은 "분업 초기 파격적인 수가인상으로 한 때 교수들까지 나서 개원을 하던 시절도 있었지만 10년이 지난 지금 개원가의 상황은 비참할 지경"이라며 "차등수가제 등 각종 규제와 삭감으로 진료수가는 지난 10년과 크게 다르지 않은 저수가 구조가 유지되고 있다"고 비판했다. 그는 "분업은 의사에게 다양한 처방을 보장하고 약사가 이를 재확인하고 복약지도를 하는 과정에서 환자에게 혜택이 돌아가는 좋은 제도라고 본다”면서도 "그러나 의사들에게 너무 많은 것을 빼앗아 가면서 수용만을 요구하는 것은 다시 생각해야 할 부분"이라고 꼬집었다. "분업이후 외형 매출은 늘었지만 마진은 줄었다" (중앙약국 이준 약사) "분업이후 외형적 매출은 상승했지만 실제 약국의 마진은 줄었다고 봐야지요." 서울 강남구 중앙약국의 이준 약사는 분업 이후의 매출 변화에 대해 이렇게 요약했다. 이 약사는 1993년 한약분쟁, 1997년 IMF위기, 2000년 분업까지 모든 외풍과 내풍을 직접 약국에서 체험했다. 이 약사는 이중 의약분업은 보건의료계의 판이 뒤바뀐 사건이라고 말했다. 이 약사는 "분업은 엄청난 변화였다. 분업초기에는 약을 구하는 것부터 시시각각 변화는 정부 정책에 모든 약사가 혼란스러웠던 시기였다"고 회고했다. 분업 이후 약국 매출 구조도 일반약은 조금 줄고, 한약은 엄청나게 줄었다고 이 약사는 평가했다. 즉 약국이 처방조제에 올인 하다 보니 상담개념이 사라졌고 한약 초제도 덩달아 줄었다는 것이다. 또한 이 약사는 분업 이전에는 환자와 상담으로 하기 위해 공부를 많이 했는데 지금은 병원과 얼마나 근접했느냐가 가장 중요해졌다고 전했다. 분업 이전에는 내과, 이비인후과, 소아과, 피부과와는 멀리 개업을 해야 할 만큼 경쟁관계였는데 지금은 이들 과목이 약국이 가장 선호하는 과목이 됐다고. 아울러 이 약사는 분업제도 정착을 위해 대체조제 활성화를 첫 손에 꼽았다. 이 약사는 지금은 미미한 대체조제 인센티브 비율이 20~30%는 돼야 할 것 같다"며 "성분명 처방이 요원한 상황에서 대체조제 절차만 간소화돼도 약국에 숨통이 트일 것"이라고 주장했다. "분업에 대한 불만 사라지는데 딱 3년 걸리더라" (도곡메디칼약국 정국현 약사) 서울 강남세브란스병원 인근 도곡메디칼약국을 운영하는 정국현 약사는 의약분업을 통해 임의조제에서 처방조제로 약사 본연의 임무가 변화됐다는 것이 분업 10년 동안의 가장 중요한 변화라고 지목했다. 즉 진단을 통한 처방은 의사의 역할이지 약사 본연의 모습은 아니라는 것이다. 복약지도와 처방검토가 약사의 핵심 업무라는 지적이다. 정 약사는 분업 초기에는 어느 약국이든 힘들었다며 그러나 2003년을 기점으로 환자나 의약사가 적응의 단계로 들어갔다고 회상했다. 분업 도입 이후 의약분업이 몸에 배는데 3년이 걸렸다는 이야기다. 정 약사는 또 하나의 특징으로 분업 직전에는 약국간 가격 난매가 가장 힘들었는데 지금은 조제건수가 약국의 가장 큰 고민이 됐다고 분석했다. 덧붙여 정 약사는 근무약사 채용이 늘었다는 점을 또 다른 특징으로 꼽았다. 특히 차등수가가 적용되면서 싫든 좋든 약사를 채용해야 하는 점은 약국에 큰 변화였다고 설명했다. 정 약사는 분업 보완점으로 의약품 재분류를 꼽았다. 전문약에 너무 많이 잡혀있다는 게 정 약사의 주장이다. 정 약사는 외용제, 안약 전문약 중 일반약으로 분류해야 것들이 많이 있다고 지적했다. 아울러 정 약사는 의약분업은 투자된 시간과 재정을 생각하면 되돌리기 힘든 제도가 됐다며 환자들도 왜 약국에서 약을 조제해야 하는지 명확하게 알리려면 약사들의 역할이 더욱 중요하다고 설명했다. "성분명 처방하는 의사에 인센티브주자" (메디팜녹원약국 박규동 약사) 서울 금천구에서 메디팜녹원약국을 운영하는 박규동 약사는 단골위주의 매약 중심의 약국을 운영한다. 처방조제에 올인하는 분업 10년차 약국과는 다른 길을 가고 있는 셈이다. 박 약사는 분업의 가장 큰 문제점으로 약국의 빈익빈 부익부를 꼽았다. 잘 되는 약국과 안되는 약국이 너무 극명하게 엇갈리고 있다는 것이다. 박 약사는 이에 대하 대안으로 일 처방건수 30건 이하 약국, 의원에 수가를 더 주는 또 다른 차등수가제 적용이 필요하다고 제안했다. 현행 75건은 유지하고 야간시간만 차등수가 적용을 제외한 정책은 잘되는 의원과 약국에만 도움이 되는 정책이라는 것이다. 또한 박 약사는 대체조제 활성화나 성분명 처방은 요원해 보인다며 대체조제를 한 약사에게 인센티브를 줄 것이 아니라 성분명 처방을 한 의사에게 인센티브를 주는 방안을 도입해 볼만 하다고 주장했다. 박 약사는 현 약국 상황을 "약국 경영이 병의원에 예속돼 있다는 표현이 맞다"며 "상황이 이런데 환자와 상담하고 한약이나 일반약을 판매할 시간이 약사에게 없는 것 아니냐"고 진단했다. 박 약사는 분업 초기 약국을 개업했을 때 병원이나 의원이 입점해 있었지만 모두 폐업한 상황이라고 전했다. 박 약사는 의원이 너무 잘 되도 걱정이라며 의사가 자기 건물을 사서 이전을 하거나 더 좋은 입지로 이전을 하는 경우도 있다면서 이런 점이 분업이 약국에 미치는 큰 영향을 중 하나라고 설명했다.