내년도 병의원·약국 등의 환산지수를 정하게 될 유형별 수가협상이 올해도 어김없이 기다리고 있다. 각 유형을 대표하는 단체들은 한정된 건보재정에저 더 많은 '지분'을 확보하기 위해 그간의 부대합의조건 이행 성과를 내놓을 예정이다. 부대조건만을 놓고 보자면 이번 유형에서 주목할 만한 단체는 단연 약사회다. 부대조건은 통상 1년의 기한을 두고 이행할 수 있는 연구나 회계자료 산출 등이 대부분이다. 그런데 약사회는 2012년 파격적인 패를 던졌다. 당시 약사회는 건보공단 측에 1년 반 가량의 기한을 두고 약국 현장에서 부진한 대체조제율을 20배 이상 끌어올리겠노라 호언했다. 사실 당시 0.088%에 불과했던 대체조제율을 20배 끌어올린다 하더라도 1.76% 수준이었기 때문에 이 조건은 '식은 죽 먹기'로 여겨졌었다. 게다가 대제조제 인센티브 대상약제(지난 2월 현재 7000여개)가 계속 늘고 있다는 것 또한 사회적으로나 제도적으로나 호재였다. 그러나 막상 뚜껑을 열어보니 실적은 초라했다. 건보공단이 최근 재정운영위원회에 보고한 약사회 부대합의조건 사항을 보면 그간 약국의 저가약 대체조제율은 0.01%로, 전년에 비해 고작 1.14배 늘어나는 데 그쳤다. 어쩌면 당연한 결과일 수 있다. 1년 반 사이 건보공단의 핵심 실무진과 약사회 집행부 모두 바뀌었고, 정치적인 측면에서 보더라도 의약계 기류가 예민하게 돌아가면서 사업 진행이 원만하지 않았다. 문제는 효능이 입증된 동일 성분의 싼 약을 대체조제해 재정을 절감하고 약국 수가도 인상하는 최선의 합의였지만 결과적으로는 올해 협상에 발목을 잡을 뇌관이 될 수 있다는 데 있다. 건보공단은 정책을 연관시키면서까지 강행한 부대조건에 페널티를 구체화시키지 않아 무용지물 된 실책을, 약사회는 성과 없이 먼저 받은 수가에 대한 페널티 부여 여론을 피할 수 없을 것으로 보인다. 부대조건 실효성을 담보할 구체적 방법론과 페널티, 그것이 아니더라도 장기간에 걸친 이행을 점검할 수 있는 장기적 계획과 관점이 없었던 점은 양 측 모두에게 패착이 될 것이기 때문이다. 본격적인 수가협상이 한 달가량 남았다. 활성화가 필요한 제도를 수가협상에 효과적으로 접목시킬 수 있는 고민과 더불어 회피할 수 없는, 반드시 이행할 수 있도록 하는 제도적 장치와 아이디어가 강구돼야 할 시점이다. 부대조건이 단순히 '정치적 합의에 가교 역할만 한다'는 오명을 덮고 효과적으로 활용될 수 있는 해답이기도 하다.

판도라의 상자는 그리스 신화 이야기 중에 나온다. 최고의 신 제우스가 인간 여자 판도라에게 절대로 열지 말라며 상자를 주지만 판도라가 상자를 열어 세상에 재앙이 퍼진다. 약업계에도 비슷한 일이 하나 있다. 바로 유통 제네릭 수거검사다. 이 정책의 목표는 제네릭의약품 신뢰성 강화. 유통 제네릭을 수거검사해 오리지널 의약품과 동등하다는 것을 입증해 보이겠다는 것이다. 정책 추진 배경에는 시민단체와 의료계의 꾸준한 의심이 자리한다. 시중에 유통 중인 제네릭이 진짜 오리지널과 효능이 동등한 지 못 믿겠다는 것이다. 결국 식약처는 의약품을 무작위 수거해 검사하기로 했다. 결과가 동등하다고 나올 경우 별다른 문제가 생기지 않는다. 하지만 반대의 경우라면 문제가 심각해 질 수도 있다. 허가 당시 제네릭은 오리지널과 동등한 효과를 냈다는 것을 입증한 바 있다. 그런데 실제 유통되는 의약품을 수거 검사한 결과가 다르다고 나오면 동등하지 않다는 얘기가 되기 때문이다. 이는 곧 식약처 허가와 사후관리 신뢰성에도 타격을 줄 수 있는 문제다. 동등성의 범위에도 문제의 소지가 있다. 제네릭이나 오리지널과 동등하다고 평가를 할 때 최고농도(Cmax) 값이 중요한데 이 값은 일정한 값을 유지하지 않고 달라질 가능성이 크기 때문이다. 이는 오리지널도 크게 다르지 않은 만큼 제네릭과 오리지널을 동시에 시험해야 한다는 주장이 힘을 얻고 있다. 이처럼 수거검사에서 동등성이 입증되지 않을 경우에는 다양한 문제가 발생할 소지가 있다. 식약처는 수거검사에 앞서 민관협의체를 구성해 유통 제네릭 수거검사의 방향을 설정한다는 계획이다. 불필요한 논란을 최소화하려면 이 협의체에서 기획단계부터 생동시험에 대한 이해를 돕는 대국민 홍보나 대상 의약품 선정까지 꼼꼼히 우려점을 살펴야 한다. 판도라의 상자를 열었을 때 재난과 고통, 절망 등의 온갖 재난이 나왔다. 하지만 마지막에 나온 것은 희망이었다. 이 정책이 본래의 의도대로 제네릭 신뢰성 제고라는 희망까지 얻어내길 기원해 본다.

'동상이몽'(同床異夢). 아다시피 겉으로 보기에는 한 목적을 가진 듯 하지만 각기 다른 속내를 감추고 있을 때를 일컫는다. 요즘 일선 약사들과 6년제 약대생들을 만나다보면 동상이몽이란 사자성어가 자연스레 떠오르곤 한다. 최근에 만난 한 약사는 젊은 약사들이 모이는 자리에선 단연 내년 6년제 약사 배출이 핫이슈 중 하나라고 했다. 우려의 목소리가 대다수 라는 것이 약사의 설명이다. 6년제 약사가 배출되면 기존 약사들은 상대적 박탈감과 더불어 대우에 있어서도 차이가 날 수밖에 없다는 걱정이 앞선다는 것이다. 이 약사는 막말로 6년제 약사가 개국을 하면 '6년제 약사가 운영 중인 약국'이라는 간판을 달지 말란법이 있겠냐고 되묻기도 했다. 아이러니하게도 정작 6년제 약사로 배출될 약대생들의 생각은 달라보인다. 당장 내년에 사회에 나올 약대생들부터 자신들의 앞날을 걱정하는 모습들이다. 우선 학생들은 개국은 쉽게 꿈꾸기 힘들다는 반응이다. 하늘 높은 줄 모르고 치솟은 개국 비용도 문제지만 이미 포화 상태인 약국시장에 뛰어들어 성공한다는 보장도 희박하다는 것이다. 근무약사로 취업하는 것 역시 반갑지 않기는 마찬가지. 늘어난 정원으로 오히려 4년제 약사들보다 못한 급여나 대우를 받을 것이라는 예측도 심심치 않게 흘러나온다. 상황이 이렇자 개국가 진출보다는 제약회사 취업이나 완전히 새로운 분야로의 진출을 꿈꾸는 약대생도 적지 않다. 약사들의 동상이몽을 지켜보고 있자면 문득 국민의 시각이 궁금해 진다. 6년제 약사가 첫 배출될 2015년, 4년제와 6년제가 공존하는 약사사회를 지켜볼 사회의 시선말이다. 확실한 것은 약국에서 약사를 만날 시민들의 시각은 당장 4년제와 6년제로 이분화되지는 않을 것이라는 점이다. 오늘 만난 약사가 얼만큼의 전문성을 바탕으로 충실한 약료 서비스를 제공했느냐, 아니냐에 따라 좋은 약사와 그렇지 않은 약사가 나뉠 뿐이다. 걱정이 이만저만이 아니라는 약사들의 모습 그 뒤로 후배들이 배출되기까지 더 실력을 쌓겠다며 늦은 밤 한 분회 강의에서 주경야독하던 어느 노약사의 모습이 스쳐간다. 더불어 6년제도 다를 것이 없다는 사회적 인식을 불식시키기 위해 더 깊고 넓게 공부하려고 노력한다는 어느 약대생의 모습도 겹쳐진다. 6년제 약사 배출을 한해 앞둔 시점, 4년제, 6년제로 나누기 전 약사라는 하나의 이름으로 자신의 실력을 재검해보는 한 해가 되길 바란다.

의약품 거래와 관련해 불법 리베이트를 주고 받은 제약사와 의·약사가 모두 처벌받는 쌍벌제가 시행되고, 정부의 페널티 정책과 강력한 단속이 이뤄지면서 리베이트 영업이 많이 줄어든건 사실이다. 실제로 과거 리베이트 영업으로 이름을 날린 제약사도 최근엔 정도영업을 선포하고, 리베이트와 끈을 자르려는 시도가 이어지고 있다. 하지만 여전히 리베이트는 제약업계에서 현재 진형행이다. 대형약물 특허만료로 신규 제네릭이 나올 때마다 리베이트에 대한 증언은 여기저기서 포착되고 있다. 증언을 찾는데도 그리 어렵지 않다. 경쟁업체들을 헐뜯는 이야기 가운데 리베이트 영업이 절반이고, 심지어 의료인 커뮤니티에서도 실제 제안을 받았다는 게시글도 쉽게 찾을 수 있다. 하지만 이같은 증언들도 실체에 다가서려 할 때면 '쉬쉬'되기 일쑤다. 약업계 전반에 불법 영업이 줄어들고 있으니, 정황이 있어도 쉬쉬하고 넘어가자는 분위기가 확산되고 있다. 또한 과거 불투명한 영업을 거론할 필요가 없다는 인식도 많다. 문제는 현재에도 리베이트 영업이 끊이지 않고 있다는 사실이다. 그때마다 일부 중소 제약사 또는 일부 직원의 일이라며 꼬리 자르거나 얼버부리는 게 업계 관계자들의 대체적인 모습이다. 하지만 이런 태도는 제약업계 발전에 하등의 도움도 안 된다. 아무리 강력한 단속과 제도가 뒷받침된다 해서 리베이트가 사라진다고 믿는 것은 순진한 생각이다. 더구나 국내 의약품산업 환경은 점점 리베이트 유혹에 빠져들게 하고 있다. 자본과 신약기술이 부족한 국내 제약사들은 오히려 이전보다 제네릭 영업에 더 기대는 분위기다. 제네릭 개발비용은 축소돼 신규 제네릭 숫자도 많아졌다. 살아남으려면 이 혹독한 내부 경쟁부터 뚫어야 한다. 효과가 똑같다는 제네릭에 믿을 건 오로지 '쩐'밖에 없다는 생각이 충분히 들 수 있는 현실이다. 비밀창구 등을 통해 현금세탁하면 단속을 피할 수 있다는 유혹도 리베이트 영업을 부추긴다. 실제로 최근 생긴 제약사와 연결된 CSO나 여행사 등이 리베이트 창구로 악용되고 있다는 게 업계 관계자들 입에서 공공연히 나오고 있다. 진실로 리베이트와 인연을 끊으려면 쉬쉬하지 말고 드러내야 한다. 사법기관에 직접 고발하는 것이 최선의 방법이지만, 언론이나 다른 방법을 통해서라도 적극적인 증언이 필요하다. 무엇보다 외부 또는 내부고발자에 대한 불편한 시선을 거둬야 한다. 그들이 왜 변절자 취급을 받아야 하는가? 리베이트를 없애고, 제약산업을 선진화하는게 목적이라면 용기있는 고발자들을 더 만들어내야 한다.

민주당 이목희 의원은 국회 보건복지위원회 복지부 긴급현안보고에서 의사협회의 집단휴진은 사실상 정부가 조장했다고 주장했다. 대화노력은 하지 않고 강경대응 일변도로 나서서 의사들의 결집을 더 단단하게 만들었다는 것이다. 전공의들의 동참을 대표적인 사례로 들었다. 이 의원은 정부의 태도도 문제삼았다. 의료민영황 반대한다고 하면 그대로들어야 하는 데 다른 속내가 있다고 지레 짐작했다는 것이다. 이 의원은 그러면서 "의사가 자기 이익만 챙기면 다 (파업) 그만둘 것처럼 언론에 흘리는 데 그러지 마라. 자기 영혼을 가지고 이야기하면 좀 진진하게 들어라"고 비난했다. 정홍원 국무총리가 12일 담화문을 통해 의사협회에 대화를 공식 제안하면서 유화조치로 나오기 하루 전의 일이었다. 당일에도 정 총리는 집단휴진 참가자를 법과 원칙에 따라 엄정 처벌하라고 복지부에 주문했었는 데 하룻만에 분위기가 급전환됐다. 의사협회가 원격의료에 대해 걱정하는 사안들을 국회 입법과정에서 시범사업을 통해 검증하는 것도 전향적으로 검토하고 있다고 했다. '선 시범사업'을 염두한 말이다. 정 총리는 대화 시한을 20일로 못박기도 했다. 문형표 복지부장관은 의사협회가 협의결과를 놓고 집단휴진 철회를 위한 회원투표를 실시할 수 있는 물리적 시간을 고려한 것이라고 설명했다. 의사협회는 환영논평을 내고 적극적으로 대화하겠다고 화답했다. 여론을 의식해 2차 집단휴진을 막기위한 정부의 고육책이지만 의정이 다시 테이블에 앉기로 한 것은 다행스런 일이다. 의정은 이미 두 차례 협의를 진행했었다. 한번은 의료발전협의회를 통해서였는 데 판이 깨지기는 했지만 지난달 18일 협의결과를 공동 발표했었다. 또 최근에는 의정이 만나 새누리당 국민건강특별위원회와 중재안을 마련하기도 했다. 상대편의 '패'는 이미 볼만큼 다 봤다는 얘기다. 따라서 이제는 '간보기' 형식의 기싸움은 불필요한 시간낭비다. 정공법으로 합의목록을 하나 둘 만들어 쳐내고 입장차이가 있는 사안에 대한 의견접근을 시도해야 한다. 또 의미있는 합의결과를 이끌어내려면 보건의료 투자활성화대책 부분은 보건의약단체와 정부, 필요하다면 시민사회단체와 전문가까지 망라하는 협의체에서 논의하도록 이번 대화의제에서 분리해 따로 접근할 필요가 있다. 사실 불씨를 당긴 건 정부다. 정부가 더 진정성을 보이면서 대화에 임해야 하는 이유다.

약사 22명이 출자해 설립한 주식회사 형태의 한 인터넷 라디오 방송국이 사업을 시작했다. 방송 운영은 광고에 의존하는 방식이다. 아마도 제약업계 광고가 주가 될 것으로 보인다. 약사들이 모여 자본을 출자하고 수익을 내는 사업을 하겠다는 데 뭐라고 할 수는 없다. 그러나 방송국 스튜디오는 대한약사회관 3층 약사공론 사무실 내에 위치해 있다. 또 방송국 직원 명함을 보면 대한약사회 로고와 '대한약사회'라는 문구가 삽입돼 있다. 스튜디오 위치와 명함만 놓고 보면 대한약사회가 운영하는 방송국으로 오인할 소지가 다분하다. 대한약사회 임원도 명함을 보고 아연실색했다. 영리사업체가 대한약사회 로고와 명칭을 임의대로 사용할 수 없다는 게 이유였다. 약사회 관계자는 "라디오 방송국이 오픈을 한다는 말은 들었지만 명함에 대한약사회 명칭이 들어간 것은 전혀 몰랐다"며 "사실 확인을 해보겠다"고 말했다. 해당 방송국 직원도 "대한약사회와 전혀 관계가 없는 별도 법인"이라고 항변했다. 상황이 이렇다면 약사회가 나서 약사방송국과의 관계에 대해 명확하게 입장을 정리해야 한다. 방송국 직원 명함에 대한약사회 명칭과 로고 사용을 중단하게 하든지 아니면 대한약사회가 방송국 운영에 직간접적으로 관여가 돼 있다고 명백하게 밝혀야 한다. 오얏나무 아래서 갓끈도 고쳐 매지 말라는 말이 있다. 오해는 불신을 낳는다. 대한약사회의 명확한 입장 정리가 필요한 시점이다.

사용량 약가연동제가 다국적사는 물론 국내제약사들의 발목도 잡고 있다. 대원제약 펠루비, 일양약품 놀텍에 이어 지난 1일에는 보령제약 카나브가 사용량 약가연동제를 통해 약가가 인하됐다. 대웅제약이 개발한 항궤양 개량신약 알비스도 포함됐다. 카나브는 지난해 약 350억원대 매출을 기록했고, 알비스도 500억원대 대형품목이다. 제약 CEO들은 국내상위사들이 사용량 연동제 적용 품목이 기본적으로 2~3개씩은 된다고 말한다. 문제는 이들 품목이 대부분 회사의 주력품목이거나, 대형품목이라는 데 있다. 제도 자체에 대한 아쉬움도 존재한다. 국내제약사 신약을 살펴보면 개발단계와 허가과정까지는 정부의 신약 육성의지 노력이 엿보인다. 국내사들이 정부 지원 과제를 통해 다양한 신약개발 프로젝트를 가동하기도 한다. 임상비용 지원이나 신속 허가제 등도 도입돼 있다. 하지만 약가 등재과정 이후에는 문제 투성이다. 보수적인 약가협상 과정과 다양한 약가인하 기전 작동, 여기에 사용량이 늘어났다고 가격을 인하시키고 억제하는 정부 정책 때문이다. 따라서 수백억원대의 비용을 투자해 신약을 개발한다 하더라도 약가등재 과정에서 한번 좌절하고, 사용량약가연동제 등으로 두 번 좌절하면서 결국은 R&D 가치가 희석된다고 업계는 주장한다. 특히 사용량 연동제가 다국적사보다 국내 제약사가 더 큰 아픔으로 다가오는 이유는 약가등재과정부터 '역차별'을 받고 있다는 인식 때문이다. 상당수 국내개발 품목들은 약가등재과정에서 만족할만한 약가를 받지 못하고 있다. 예상을 훨씬 밑도는 약가를 받고 우여곡절 끝에 시장에 출시되지만, 매출이 어느정도 발생하면 사용량 연동에 걸려 약가는 여지없이 깎여나간다. 글로벌 시장을 준비하는 국내사들에겐 이는 치명적인 결과다. 실제로 일부 품목은 해외시장 진출과정에서 수출 대상국으로부터 약가 문제로 보이콧 당하기도 했다는 전언이다. 사용량 약가연동제 작동은 장기적으로 대형품목이 나올 수 없는 구조를 만들어 가고 있다. 매우 불행하다. 사용량연동제가 정부가 의도한대로 보험재정 절감을 확실히 이끌어내는 부문도 의문부호다. 업계는 절대 그렇지 않다고 입을 모은다. 풍선효과로 인한 부작용만 양산된다고 말하고 있다. 상황이 이렇다보니 일부 국내 제약사들은 사용량 연동으로 약가가 깎이느니, 차라리 마케팅 정책을 달리해 사용량 연동을 피하는 방법을 모색하고 있다. 사용량이 많아 약가가 인하되는 것보다 품목을 '덜 파는게' 오히려 유리할 수 있다는 것이다. 사용량 연동제가 가져다주는 폐해는 예상보다 심각하다는 것이 업계의 일관된 주장이다. 정부의 진지한 고민이 필요하다. 국내제약산업 육성을 위한 품목 대형화와 글로벌 진출을 원천적으로 막을 수 있는 제도이기 때문이다. 무조건 사용량에 초점을 맞추기 보다는 품목별 특성과 상황을 잘 고려해 합리적인 정책을 마련해야 할 것으로 보인다. 사용량연동제로 글로벌시장 진출이 좌절됐다는 국내사들의 한탄이 더 이상 나오지 않기를 간절히 바랄뿐이다.

정부는 시장형실거래가제도를 폐지하더라도 간접 보상방식으로 저가구매 유인동기는 남겨두기로 방침을 정했다. 의약품을 싸게 사서 약품비 절감에 기여한 의료기관에 장려금을 지급한다는 게 핵심이다. 이름도 가칭 '처방총액 약품비 절감 장려금제도'로 명명했다. 그러면서 약국에 대한 보상기전은 중기과제로 추진하겠다고 했다. 사실 성분명처방이 의무화돼 있지 않은 상황에서 약국의 조제약 선택권은 제한적이다. 그만큼 저가구매 여력도 없다고 봐야 한다. 조제약을 싸게 살 능력이 없는 약국에 대한 보상기전 자체가 난센스인 이유다. 복지부가 조제약 유통량의 약 70%를 점유하는 약국 영역을 뒤로 미뤄놓겠다는 것도 이런 상황을 잘 알기 때문이다. 거꾸로 해법도 간단하다. 의료기관에 외래 성분명처방을 의무화하면 된다. 문제는 복지부가 의료계의 반발을 무릅쓰면서 이 도를 추진할 의사가 없다는 데 있다. 그렇다고 약국의 저가구매 노력을 포기하는 건 약품비 절감을 목표로하는 정부 정책에 부합하지 않는다. 결국 대안은 기왕에 운영중인 저가약 대체조제 인센티브제도를 활성화해 약국의 저가구매 여력을 키워주는 것이다. 약국은 현재 원처방 약보다 더 싼 생동시험승인 약으로 바꿔서 조제하면 약가차액의 30%를 인센티브롤 받고 있다. 그러나 사전사후통보 번거로움이나 인근 의료기관 눈치를 보느라 유명무실하다. 전국 약국 조제건수 10만건당 6건 수준에 불과하다. 따라서 대체조제를 기권하게 만드는 사전·사후통보를 간소화해 약사들이 적극적으로 제도를 활용할 수 있게 만들어야 한다. 약제비 청구서에 대체조제 사실을 명기하기만 해도 충분하다는 약사회의 주장은 좋은 개선안이 될 수 있다. 인센티브율도 대체조제율이 일정수준 이상 올라갈 때까지 40~50%까지 상향 조정하고 그 이후에는 단계적으로 낮추는 방안을 고려해 볼만하다. 사실 갈 길은 누구나 안다. 정부의 정책 추진 의지가 없을 뿐이다.

정신없는 한주였다. 의료발전협의회 최종결과를 두고 여기저기서 긴급기자회견을 열었다. 같은 날 같은 장소에서 배포된 의료발전협의회 최종회의 협상결과를 두고 해석이 분분했다. 보건복지부, 대한의사협회의 협상은 복지부의 '완승'이라는 이야기까지 나왔다. 의협이 얻은 것 하나 없이 원격의료, 영리병원을 내주고 왔다는 '설(說)'이 나돌기도 했다. 의료상업화 반대로 똘똘 뭉쳤던 보건의약단체마저 의협을 맹비난 했다. 원격의료, 영리병원을 막자고 먼저 손을 내밀었던 의협이 '왜곡된 의료민영화 우려'라는 협상결과를 들고 나왔기 때문이다. 지난달 27일 서울역에서 열린 '의료민영화 반대 대국민 캠페인'에서 의협 임원이 분신 시도를 한 적 있다. 왜곡된 의료민영화를 협상안에 넣은 것은 분신 시도까지 불렀던 의사들의 진정성 마저 무너뜨렸다. 결국 노환규 의협회장이 18, 19일 두 차례 긴급기자회견을, 임수흠 의협 전 협상단장은 19일 긴급기자회견을 열었다. 의료계 두 인사가 긴급기자회견을 통해 원격의료, 영리병원에 대한 이면합의는 없었다고 해명했지만, 이미 '소 잃고 외양간 고친 격'이 됐다. '의사는 국민편'이라고 내걸었던 대정부투쟁의 슬로건 마저 의심스런 상황이 됐다. 3월 10일 총파업을 시행여부에 대한 전체 의사회원 투표에 들어갔지만, 총파업이 시행될 경우, 국민들이 의사들의 편을 들어줄 지 미지수다.