제약·도매 의약품 공급내역과 약국 청구실적이 맞지 않아 문제가 됐던 청구불일치 사태와 관련해 국회가 의료기관까지 확대 조사할 것을 주문했다. 그간 약국 조사 과정에서 고의 혐의가 짙었던 기관들의 현지조사가 미흡하다는 지적도 있었다. 국회 보건복지위원회는 이 같은 내용의 2013년도 국정감사결과보고서를 채택하고 심사평가원에 시정 요구했다. 25일 요구사항에 따르면 국회는 청구불일치와 관련해 부당금액과 비율, 현장 상황을 고려해 심평원에 합리적인 업무처리 기준을 마련하고 신속하게 처리할 것을 요구했다. 고의 혐의가 있는 약국을 대상으로 한 현지조사 비율이 지난해 말 기준으로 4% 수준에 그친다는 점에서 조사 미흡도 도마 위에 올랐다. 국회는 이들 약국을 조사하면 혐의가 입증되는 경우가 대부분인 점을 미뤄, 그간 진행해 온 현지조사가 미흡한 것은 아닌지 전반적인 검토가 필요하다고 지적했다. 그만큼 의약품관리종합정보 데이터베이스의 정확성을 확보하고 대책을 마련하는 한편, 혐의 약국의 현지조사를 강화하라는 것이다. 특히 국회는 청구불일치와 고의적인 대체청구 행위가 약국 외에도 의약품을 다루는 다른 요양기관에도 있을 것으로 예상되는 만큼, 조사 범위를 확대해야 한다고 강조했다. 국회는 "약국 외에 나머지 의료기관에 대한 의약품 공급-청구불일치 조사계획도 함께 수립하라"고 주문했다.

건강보험이 적용되는 행위나 치료재료를 대체할 수 있는 비급여 대상에도 ' 선별급여'를 적용하는 방안이 추진돼 환자들의 선택폭이 커지고 비용부담은 줄어들 것으로 보인다. 복지부는 이 같은 내용의 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정 등에 관한 기준' 개정안을 행정예고하고 내달 6일까지 의견을 듣기로 했다. 건강보험이 적용되는 동일항목에 대한 '급여기준 외 선별급여' 방식을 추가하고, 선별급여 평가항목별 세부평가 요소를 신설하는 게 골자다. 또 선별급여 목록의 효율적 관리를 위해 약제도 선별고시 목록을 만들기로 했다. 26일 세부내용을 보면, 본인부담률이 요양급여비용의 100분의 80이면 '80', 100분의 50이면 '50'이라고 선별급여목록 '본인부담률'란에 기입한다. 또 요양급여비용 중 복지부장관이 정액으로 정하는 건강보험공단 부담금 이외의 금액을 환자가 부담하는 경우는 그 금액 등을 표시한다. 이른바 '급여기준 외 선별급여'가 새로 추가하는 내용이다. 가령 카메라내장형캡슐내시경을 보면, 현재 환자들은 100만~200만원의 진료비를 비급여로 전액 부담하면서 이용하고 있다. 건강보험이 적용되는 대체 가능한 대장내시경은 최고 8만원이다. 이럴 경우 복지부장관이 카메라내장형캡슐내시경을 '선별급여' 항목에 포함시켜 공단부담금을 8만원으로 정했다면, 환자들은 이 금액을 뺀 나머지 금액을 내고 이용할 수 있게 된다. '본인부담률'란에는 환자부담금에서 공단부담금을 뺀 금액을 기입한다. 선별급여목록에 '비고'란도 신설된다. '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 본인부담률을 달리 정한 경우 '비고'란에 '기준'이라고 표시하고, 세부사항은 해당 고시를 참고하도록 한 것이다. 또 요양급여기준 세부사항에 포함되지 않은 선별급여 항목은 공란으로 놔두면 된다. 이런 방식의 목록은 행위, 치료재료 뿐 아니라 약제에도 동일하게 적용돼 선별급여 고시로 관리된다. 이와 함께 '임상적 유용성', '비용효과성', '보험급여에 대한 사회적 요구' 등 평가항목별 세부평가요소를 구체적으로 명시한 '별표2'도 신설된다. '임상적 유용성'은 진료결과의 개선정도, 진료과정상의 개선정도, 환자측면의 개선정도, 보편적 가이드라인 등재여부 및 권고수준, 의료의 질 관리 필요여부 등으로 세부요소가 정해졌다. 또 '보험급여에 대한 사회적 요구'는 대상질환의 유병률 또는 (예상) 사용빈도 및 대체가능 정도, 취약계층 이용여부, 질병부담, 생존 및 후유장애 발생과 직접적 관련 정도, 시급을 다투는 응급상황과 관련 정도, 타 질병 및 사회에 미치는 영향 정도 등을 고려하도록 했다. 한편 선별급여는 4대 중증질환 보장성 강화방안으로 새로 도입된 제도다. 의학적 필요성이 낮지만 혼자부담이 큰 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료효과 개선보다는 의료진과 환자 편의 증진목적의 의료 등이 적용대상이다. 비필수 의료인 점을 감안해 건강보험 지원은 20%, 50%, 정액으로 제한하고 본인부담상한제도 적용되지 않는다. 또 3년마다 재평가를 거쳐 필수급여로 전환하거나 본인부담을 조정하는 등 사후관리한다. 선별급여 도입으로 건강보험 보장영역은 필수급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 개편됐다. 선별급여 첫 적용항목들은 오는 4월경 고시될 전망이다.

건강보험공단이 의약단체들과 1년에 한 번씩 벌이는 수가협상에 대해 국회가 의료의 질을 담보해 보상 효율성을 높이라고 요구했다. 재정절감에 기여하고 국산 제네릭 활성화에 기여하는 대체조제를 부대조건으로 내걸었던 약사회의 성과가 유의미하게 영향 받을 것으로 전망된다. 국회 보건복지위원회는 이 같은 내용의 2013년도 국정감사결과보고서를 채택하고 건보공단에 시정 요구했다. 25일 요구사항에 따르면 국회는 지난해 국감 당시 약가적정화방안과 관련해 성분명처방과 대체조제 활성화, 저가 제네릭 활성화 등에 주목하고 수가협상에 접목할 수 있도록 향후 추진계획을 공단 측에 물었었다. 또 매년 실시하고 있는 환산지수 연구용역의 결과가 실제 협상결과와 간극이 심해 신뢰성이 떨어진다는 지적도 있었다. 수가협상 과정에서 이행 평가가 곤란하거나 의미없는 부대조건이 남발돼 소모적이고 수가 인상의 빌미만 제공한다는 우려도 있었다. 이를 바탕으로 국회는 공단 측에 질과 효율성을 동시에 담보할 수 있도록 협상 방향성을 주문했다. 환자의 입장에서 의료의 질을 담보하고 보상 효율성을 지향하라는 것인데, 유형별로 지불에 의료의 질과 합리성을 접목할 수 있는 각각의 방안들을 강구하라는 것이다. 특히 약국의 경우 2012년 수가협상 당시 약사회가 재정절감을 대명제로 대체조제율 20배 끌어올리기 부대조건을 합의한 바 있어, 유형 중에서도 대표적 사례가 될 것으로 전망된다. 대체조제 부대조건 결과는 수가협상 일정이 10월에서 5월로 앞당겨지면서 달성 기간을 감안해 올해 공단-약사회 수가협상에 반영하기로 했던 데다가, 국회에서도 주목하고 있는 효율적인 재정절감 기전이기 때문이다. 이와 관련해 공단은 환산지수 연구용역을 지난해에 이어 신현웅 보건사회연구원 연구기획실장에게 최근 발주해, 병의원과 약국 등 수가협상 과정에서 진료비 총량을 제어할 수 있는 기전을 강구하고 보상의 효율성을 찾을 방침이다.

약품대금 결제기간 법제화 입법안 처리가 여당 의원들의 반대로 장기전에 돌입할 조짐을 보이고 있다. 국회 법제사법위원회 제2소위원회는 24일 오전 보건복지위원회가 넘긴 약사법개정안 심사를 마치지 못하고 재논의하기로 했다. 약품대금 결제기한을 법제화하면 중소병원이 도산할 수 있다는 우려를 감안해 절충안을 마련해 오라는 이유였다. 국회 관계자들에 따르면 제2소위 위원들은 약품대금 결제 관행을 봤을 때 결제기한을 법제화하자는 입법취지에는 대부분 공감했다. 그러나 중소병원 도산 우려에 대한 현황 파악이 필요하다는 지적이 제기되면서 법률안 처리에 제동이 걸렸다. 또 보건복지위원회에 계류 중인 관련 의료법개정안이 법사위로 넘어오면 함께 논의하자는 주장도 나왔다. 국회 관계자는 "우월적 지위를 이용해 약품대금 지급을 고의로 미루는 병원들의 횡포를 해소하기 위해 입법안을 신속히 처리하자는 의견도 있었지만, 병원계가 받아들일만한 절충안이 필요하다는 여당 의원의 지적도 나왔다"고 말했다. 다른 관계자는 "추후 복지부가 병원과 도매 등 이해당사자들의 의견을 수렴해 절충안을 마련해 와야 재심사될 수 있을 것"이라고 귀띔했다. 입법논의가 장기화될 수 있다는 얘기다. 한편 제2소위에 계류 중인 약사법개정안은 요양기관이 약품대금을 6개월 이내에 지급하도록 의무화하고, 세부내용은 복지부장관령으로 정하도록 위임했다. 미이행 시 지체이자 상한은 20%다. 이와 관련 복지부는 보건복지위원회에 제출한 수정중재안에서 의무지급 기한을 4개월 이내로 제시했다. 따라서 이 법률안이 통과되면 하위법령에는 4개월 이내 지급기한 의무규정이 명시될 가능성이 크다.