기획재정부가 진료비 부당청구 방지를 위한 '건강보험 심사체계 심층평가' 연구를 통해 검토한 개선방안에 대해 보건복지부·심사평가원과 건강보험공단이 대척점에 섰다. 22일 기재부가 올해 7월 8일 회의결과를 정리한 '개선방안 쟁점별 관계기관 입장'을 보면, 쟁점은 기관 간 통합 DB 구축(정보공유 확대), 기관 간 기능재조정(심사 프로세스 개선), RFS(실시간청구시스템) 도입 등 3가지다. 먼저 기관 간 통합 DB 구축의 경우 복지부와 심사평가원은 반대입장을 발표했다. 각 기관의 공유기능을 유지하는 범위 내에서는 정보공유 확대에 동의하지만 통합 DB 구축은 수용 불가하다는 것이다. 특히 조직 통합 사전단계와 다름없고 DB 관리 권한 등 소모적 논쟁도 우려된다고 했다. 이에 반해 건보공단은 급여비 청구자료 및 세부심사 내역 자료 공유로 무자격자 조기 차단이 가능하고, 지급된 급여비에 대한 사후 적기 조사에 활용할 수 있다며 찬성 입장을 내놨다. 통합 DB 구축 시 병원단위 뿐 아니라 환자단위로도 진료·청구 경향추적도 가능할 것이라고 기대했다. 기관 간 기능 재조정과 관련해서는 복지부와 심사평가원은 청구는 심사기관(심사평가원)에 하는 게 논리적으로 타당하다면서, 건보공단에 청구하는 1안에 반대한다고 했다. 건보공단이 청구받아 심사평가원에 위탁하면 심사의 독립성과 객관성, 공정성이 훼손될 수 있다는 점도 이유로 들었다. 당연히 건보공단은 1안에 찬성한다고 했다. 청구와 지급 기관 일원화로 실제 지급 책임을 지는 보험자의 역할을 강화할 수 있다고 했다. 또 진료비 사후관리 강화 등 재정누수 방지에 기여할 것이라고 했다. RFS 도입과 관련해서도 양측의 입장은 갈렸다. 복지부와 심사평가원은 청구 시차 제거로는 '업코드' 해결이 불가하다고 했다. 특히 의료기관을 잠재적 범죄자로 간주하고 재산권을 부당하게 침해할 수 있어서 사회적 수용성이 매우 낮은 방안이라고 했다. 또 스마트폰을 통한 국민 모니터링 체계도입은 과도한 발상이라고 했다. 반면 건보공단은 실시간 청구로 부당청구 방지에 효과적이라며 찬성 입장을 내놨다. 진료 및 청구 시 실시간 자격점검이 가능하며, 업코등 개연성도 축수할 수 있다고 했다. 구축비용 3000억원도 건보공단이 부담할 의사가 있는 것으로 확인됐다고 기재부는 설명했다. 한편 이런 쟁점과 달리 병원 간 진료정보 교류시스템 확대에 대해서는 특별한 이견이 없었다.

현행 리베이트 관련 법령은 의약품 등의 대금결제 조건에 따른 비용할인 기준을 정하고 있다. 이른바 '리베이트 허용범위' 중 하나로 과거엔 '백마진'으로 불렸다. 22일 보건복지부의 건강보험공단 종합감사 보고서를 보면, 건보공단 일산병원은 2012년부터 올해 5월까지 의약품 1070억원과 의료기기 232억원 등 총 1302억원의 의료재료를 구입했다. 납품일로부터 1월 이내 대금을 결제하면 이 금액의 1.8%를 합법적으로 할인받을 수 있다. 2월 이내와 3월 이내 할인율은 각각 1.2%, 0.6%다. 복지부는 그러나 "공단 일산병원이 이 규정을 인지하지 못해 현재까지 의약품 등의 납품계약 때 적용하지 않고 있다"고 지적했다. 이어 "(이 때문에) 감사대상 기간동안 최대 23억3438만원(할인율 1.8% 적용시), 최소 7억8129만원(할인율 0.6% 적용시)의 구매예산을 절감하지 못했다"고 했다. 복지부는 따라서 "의약품 등 구매계약 시 의료법시행규칙에서 정하고 있는 대금 조기결제에 따른 할인제도를 적용할 수 있도록 관련 규정을 정비하고 집행하라"고 건보공단 이사장과 일산병원장에게 개선 요구했다.

앞으로 만성질환 관리 시범사업에 참여하는 65세 이상 노인환자와 스마트폰이나 PC가 없는 환자는 혈압 등의 수치를 전화나 문자로 통보할 수 있게 된다. 또 의료기관 전자차트와 만성질환 관리프로그램 간 연동 프로그램을 개발해 도입하고, 지속관찰관리료 특정내역 코드 문자발송 실시일자 등 청구정보 별도 입력도 생략할 수 있다. 보건복지부(장관 정진엽)는 대한의사협회·건강보험공단과 고혈압& 8228;당뇨 환자를 대상으로 진행하는 만성질환 관리 시범사업 참여 의원을 방문해 현장 목소리를 청취한 뒤 이 같이 개선하기로 했다. 만성질환 관리 시범사업은 환자가 평소 혈압·혈당수치를 측정해 건강iN(인터넷)이나 M건강보험(모바일)으로 전송하면, 동네의원에서 측정 정보를 보고 상담·관리하는 방식으로 운영된다. 의사는 혈압·혈당 정보로 환자 상태를 보다 정확히 판단할 수 있고, 환자들은 일상생활 속에서 주기적인 관리를 받을 수 있다. 현재 의료기관 1392곳이 시범사업에 참여 중이며, 해당 기관에 등록한 환자 수는 1만1224명이다. ◆환자 등록 간소화-전송 방식 다양화=현재는 환자가 건강iN이나 M건강보험을 통해 혈압& 8228;혈당 정보를 의원에 전송할 때 공인인증서로 로그인해야 한다. 이 때문에 노인 환자들은 시스템 이용에 있어 어려움을 겪고 있다. 이를 개선하기 위해 노인 환자는 참여의원에 전화(문자)로 혈압·혈당 수치를 알려 주는 방법을 확대 허용하기로 했다. 이미 지난 11월부터 농어촌(읍·면 소재 참여의원) 거주 노인(만 65세 이상)에 대해서는 전화(문자)로 알려주는 방식을 인정하고 있다. 이를 12월부터는 만 65세 이상 노인 환자 전체, 스마트폰·PC가 없는 환자(연령 무관)에 대해서도 확대 적용하기로 한 것이다. 구체적으로 스마트폰·PC가 없는 환자는 14일, 만 65세 이상 노인은 20일부터 가능하다. 또 환자 혈압계·혈당계에 기록된 측정 기록과 의원의 입력 내역을 대조해 사후 검증·보완 절차도 마련했다. 복지부는 향후 ID/PW만으로 로그인이 가능하도록 별도 앱/웹페이지 등 환자 편의를 높인 시스템도 구축할 예정이다. ◆청구 부담 완화=현재는 건보공단의 만성질환 관리 프로그램과 의료기관의 전자의무기록(EMR) 별도 운영으로, 전자차트에 청구 코드 및 실시·일자 등을 따로 입력해야 하는 불편이 따랐다. 이를 보완해 현재는 청구 지원프로그램을 통해 만성질환 관리 프로그램에서 청구 관련 정보를 바로 조회할 수 있도록 하고, 별도 파일(엑셀, 텍스트)로도 제공하고 있다. 여기다 추가적으로 '지속관찰관리료' 특정내역 코드(JX999) 문자 발송 실시 일자 등 청구 정보 별도 입력을 생략할 수 있도록 하고, 의료기관 전자차트와 만성질환 관리 프로그램 간 연동 프로그램도 개발해 도입하기로 했다. ◆서비스 이용 효율화=참여기관의 건의를 반영해 관리계획서 상 환자의 건강정보를 사후에 추가 입력할 수 있도록 했다. 환자에게 제공하는 계획서 출력물은 필수 항목만 담도록 1장 이내로 간소화하고, 매달 새로운 교육 콘텐츠를 계획서 공란에 담아 환자의 자가 건강관리에 도움이 되도록 한 것이다. 또 콜레스테롤, 중성지방 수치 등 환자의 건강검진 정보를 연계해 환자 관리에 보다 효과적으로 활용하고, 만성질환 관리 프로그램 로그인 시간을 연장(10분→상시 활성화 가능) 해 대기 시간이 길어질 경우 재로그인 해야 하는 불편을 최소화할 예정이다. ◆환자 참여 안내-인센티브 제공=참여를 희망하는 환자는 '1577& 8211;1000'로 문의 시 거주지 인근 시범사업 참여 의료기관 및 상세한 참여방법을 안내받을 수 있다. 건보공단 6개 지역본부에서도 시범사업 전담인력을 통해 상세한 안내를 제공한다. 환자는 사업기간 본인이 부담하는 비용이 없으며, 자가 측정을 위한 혈압계와 혈당계를 무료로 대여하고 혈당수치 확인용 검사지 등 소모품(주 3회 기준)도 사업기간 무상 지급받는다. 또 건보공단 건강지원서비스와 연계된 건강문고책자 등 관련 자료도 제공해 참여환자의 지속적인 건강관리를 지원할 계획이다. 복지부는 앞으로도 만성질환 관리 시범사업에 참여한 일선 의료기관 및 환자들의 애로사항을 지속적으로 청취, 현장 불편을 최소화해 본 사업 때 환자와 동네의원 모두에게 도움이 되도록 할 계획이라고 했다.