차기 상급종합병원(제3기, 18~20년)으로 지정받기 위해서는 더욱 높은 수준의 감염관리 능력과 양질의 의료서비스 제공, 의료전달체계 개선을 위한 역량 등이 요구된다. 상급종합병원은 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 수행하는 종합병원을 말한다. 보건복지부 장관이 3년마다 지정하는데, 종별가산율(30%) 등 건강보험 요양급여상 혜택과 함께 선도적 의료기관으로 인식된다.현재 43개 병원(제2기, 15∼17년)이 지정돼 있다.보건복지부(장관 정진엽)는 제3기 상급종합병원 지정에 적용될 기준을 확정하고 오는 10일 관보게재와 함께 공포할 예정이라 8일 밝혔다.세부내용을 보면, 먼저 상급종합병원으로 지정받기 위해서는 2018년12월31일까지 국가지정병상에 준하는 시설(병실면적 15㎡, 전실보유)을 갖춘 음압격리병실을 500병상 당 1개씩 설치해야 한다.또 병문안 문화개선을 위해 병문안객 통제시설을 설치하고 보안인력을 지정·배치한 기관에 대해 상대평가 총점에 가점 3점을 적용한다.이와 함께 환자의 진료·검사·질환 또는 임상 등에 관한 정보교류를 위해 상급종합병원과 비상급종합병원 간(의원, 종합병원 등)에 정보협력체계를 갖춰야 한다.정보협력체계는 환자 의뢰·회송 체계를 포함하며 세부적인 내용은 복지부 지침으로 정해 공고될 예정이다.이 규정은 상급종합병원의 선도적 위치를 고려해 상급-비상급 간 진료협력체계를 활성화함으로써 의료전달체계를 개선하고 상급종합병원이 더욱 전문성 높은 진료에 집중할 수 있도록 기반을 마련하는 취지에서 신설됐다또 상급종합병원 병상증설 때 복지부와 사전협의에 응하지 않거나 협의결과와 달리 증설을 강행한 경우, 상대평가 총점에서 5점을 감점하도록 했다.복지부의 의료전달체계 개선에 대한 강한의지를 나타낸 것으로 지난 2015년 1월부터 환자의 대형병원 쏠림현상에 따른 의료자원의 비효율적 사용을 방지하기 위해 상급종합병원 병상 증설 시 복지부와 사전에 협의하도록 절차를 마련해 시행 중이다. 이 절차는 실효성 확보 차원에서 마련한 것이다.아울러 의료기관의 의료서비스 질에 대한 평가도 신설된다. 배점은 5%다.최근 의료서비스의 질 향상을 요구하는 정책추세를 반영해 상급종합병원의 의료서비스 질 평가에 적합한 요양급여 적정성 평가항목을 선정해 평가한 점수를 상대평가에 도입한 것이다.평가항목은 중증·고난이도 질환 치료 능력 등 5개 영역으로 심장, 뇌, 주요암, 수술에 대한 예방적 항생제사용, 진료량 등이 포함됐다.또 현재 상급종합병원 본연의 기능을 감안해 중증·고난이도 질환인 전문진료질병군에 대한 진료비중을 지정 요건으로 하고 있는데, 최근 질병군 분류 상황을 반영해 상급종합병원의 전문진료질병군 비중기준을 상향 조정했다.입원환자 중 전문진료질병군 비중이 최소한 21%(기존 17%) 이상이어야 하며, 상대평가 시 만점기준도 35%(기존 30%)로 상향된다. 다만, 상대평가에서 비중은 의료서비스 질 평가(5%) 신설에 따라 기존 60%에서 55%로 줄었다.이 밖에 중환자실·신생아중환자실 전담전문의 근무 세부기준을 규정하고 전문성 높은 고난도 간호실습 교육을 제공할 수 있는 간호기술 역량을 보유한 경우 가점 규정(2점)도 마련했다.복지부 관계자는 "이번 지정기준은 새로운 의료정책 트렌드인 환자안전 및 의료질 향상에 중점을 둔 것으로, 향후 상급종합병원이 고난도 중증질환 진료에 더욱 집중하면서 메르스 사태 등으로 노출된 우리나라 의료기관의 문제점을 해결하는데 선도적 역할을 할 것으로 기대된다"고 밝혔다.한편 개정안은 10일 관보게재로 공포 시행된다. 복지부는 3월 내로 음압격리병실, 정보협력체계, 병문안 문화개선 체계, 질환 중증도의 예외적 변경 등에 대한 세부사항을 정하고, 6월 중 제3기 상급종합병원 지정계획을 공고할 예정이다.이후 7월부터 의료기관의 지정신청과 함께 건강보험심사평가원(원장 손명세)의 실무평가 등을 거쳐, 12월에 지정 완료하기로 했다.

협의체 전체회의를 주재하고 있는 노홍인(오른쪽) 건강보험정책국장과 실무협의회 주재자인 고형우 보험약제과장국내개발 신약에 적용되는 사용량-약가연동 환급제 대상에 항암제, 희귀질환치료제를 우선 적용하고 단계적으로 전체 신약으로 확대해 달라는 제약계 건의를 복지부는 사실상 수용 곤란하다는 입장을 내놨다.사용량-약가 연동제 최대 인하율 상향 조정과 관련해서는 청구 증가액이 일정 금액 이상인 경우 인하율 제한없이 협상을 통해 결정하는 방향을 고려할 수 있다고 했다.보건복지부는 최근 열린 약가사후관리제도개선협의체 2차 전체회의에서 이 같은 입장을 밝혔다. 이날 회의결과와 관련 추가 의견이 있으면 10일까지 제출하라고도 했다. 약가 사후관리제도 손질을 위한 마지막 의견수렴 절차인 셈이다.7일 협의체 관계자들에 따르면 복지부는 사용량-약가 연동 환급제 대상을 추가해 달라는 제약계 건의에 대해 신중히 검토할 필요가 있다고 했다. 사실상 불가입장으로 풀이된다.구체적으로 제약계는 항암제, 희귀질환치료제에 우선 환급제를 적용하고 단계적으로 전체 신약에 환급제 선택이 가능하도록 대상을 확대해 달라고 했다.환급제는 현재 카나브 등 국내 개발신약에 적용되고 있는데, 글로벌 혁신신약으로 대상을 확대(7.7 개편안)하고 계약기관과 환급절차 등을 일원화하기로 했다.복지부는 그러나 전체 신약으로 확대해 달라는 요구는 받아들이지 않기로 한 것이다.사용량-약가 연동제 인하율(10%)과 관련해서는 증가액과 증가율을 함께 고려해 인하율을 결정해 달라고 건의했다. 현재는 청구액 증가율 위주로 판단한다.이에 대해 복지부 측은 청구 증가액이 일정금액 이상인 경우 인하율 제한없이 협상을 통해 결정하는 방향을 고려할만하다고 했다. 현재도 전년도와 비교해 증가율이 10% 이상이면서 증가금액이 50억원 이상이면 협상을 통해 가격을 조정하는데 최대 인하율은 동일하게 10%가 적용되고 있다.적응증 추가로 인한 사용범위 확대는 제약산업 R&D 지원 차원에서 사전약가인하 대상에서 제외하고, 제네릭 진입 시 오리지널 약가인하 연동 약가는 '최초 등재가' 기준을 적용해 달라는 건의에 대해서는 시뮬레이션 등을 토대로 검토할 필요가 있다고 했다.한편 복지부는 이번에 협의가 마무리된 사용범위 확대 시 약가 사전인하제도, 사용량-약가연동 협상제도 등에 대해서는 조만간 관련 법령개정안에 반영해 개선 추진하기로 했다.

약사가 아닌 자가 불법 조제를 하거나 본인부담금을 과다하게 징수해 부당이득을 챙긴 것으로 의심되는 요양기관들에 대한 현장조사( 현지조사)가 오는 13일부터 시작된다.종합병원과 병의원, 약국에 이르기까지 총 78곳이 사정권에 들었다.심사평가원은 현지조사선정심의위원회에서 부당청구 의심 기관으로 선정된 기관들을 추려 2월분 현지조사 대상 요양기관과 조사 일정을 확정지었다.6일 심사평가원에 따르면 이달 현지조사 대상기관은 건강보험 요양급여의 경우 종합병원 2곳, 병원 5곳, 요양병원 5곳 의원 33곳, 한의원 18곳, 치과의원 4곳, 약국 1곳이 선정됐다.이들 기관은 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수, 미근무 비상근인력 부당청구, 법정본인부담금 초과, 급여기준 초과 등에 대해 조사받을 예정이다.특히 이번에는 의사가 아닌 자가 실시한 진료비 부당청구와 비약사가 실시한 조제료 부당청구가 포함됐다.의료급여의 경우 병원 1곳, 요양병원 1곳, 의원 5곳, 한의원 1곳, 약국 1곳이 선정됐다. 이들은 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수, 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구, 조제료 등 야간가산 부당청구 등에 대해 조사 받는다.조사기간은 오는 13일부터 25일까지 12일 간이며 일요일은 조사하지 않는다.

약제비 청구 시 특정내역 반드시 입력돼야 약국, 청구S/W 연동 기능 확인도 필수서울 강남의 A약사는 얼마 전 심사평가원으로부터 '병용금기 급여조제 청구 때 예외사유를 기재하지 않았다'며 삭감통보를 받았다. 12월 조제분을 1월에 청구했던 내역이었다.올해 청구접수분부터 처방전 간, 즉 환자가 여러 진료과목(복수 처방전) 또는 여러 의료기관을 다니며 처방받은 약제들 중 병용금기 약이 포함됐으면 DUR 시스템으로 걸러지게 되는데, '예외사유란'에 기재를 한 뒤 처방전대로 조제했기에 때문에 A약사의 당혹감은 클 수 밖에 없었다. DUR 시스템에서 '팝업창' 경고 내용을 숙지했고, 의사 처방의지라는 예외 사유를 정당하게 입력한 뒤 조제했는데도 A약사는 왜 삭감 당한걸까?DUR은 청구 전 '사전점검'…청구서 첨부 원칙이 사례는 지난해 10월 국정감사로 거슬러 올라간다. 국회는 DUR 시스템이 작동하고 있음에도 예외사유 없는 병용금기가 많이 발생하는 문제를 지적하며 처방전 간 교차점검 강화를 심사평가원에 요구했다.국회 지적이 나온 즉시 심평원은 처방전 간 병용금기 DUR 자동점검 시스템을 모의운영 했다. 그런데 여기서 DUR 예외사유 기재는 제대로 돼있는데, 정작 청구명세서 상에서는 특정내역 기재가 누락된 약국 청구건들이 다수 발견됐다. DUR에만 기재하면 되는 것으로 오인한 결과다.건강보험법령상 처방전 간 병용금기 약제를 처방·조제할 때에는 반드시 그 사유를 적어 청구해야 한다. 청구명세서상에는 그 사유를 '특정내역'이라 부른다. 구분코드는 의료기관의 경우 'JT011'이고, 약국은 'JT006'다.그리고 약사법과 의료법상 병용금기 약제를 투약할 때에는 정보시스템(DUR)을 활용해 그 사유를 기재하도록 하고 있다. 이를 '예외사유'라고 부른다.원래 처방전 내의 병용금기는 전산심사 대상이다. 반면 처방전 간 처방·조제의 경우에는 그렇지 않아서 그간 전산으로 자동삭감 되지는 않았었다. 올해부터 처방전 간 병용금기 내역까지 전산심사 관리영역 안에 편입되면서 이번 자동삭감으로 이어진 것이다.즉, 청구 전 단계의 사전점검인 DUR에서의 예외사유 기재와 청구 단계에서 특정내역 기재가 모두 수행돼야 하는데, 처방 주체가 아닌 약국의 청구분은 상당수 누락돼왔다는 얘기다. 전산심사로 사각지대가 보이기 시작했다는 의미이기도 하다.약국가, 업무중복 인식…일부 청구S/W '낭패'그렇다고 하더라도 조제 현장에서는 납득할 수 없는 일 투성이다.한 환자의 조제행위 한 건에 DUR 예외사유 따로, 청구 특정내역 따로 총 두 번의 동일 내역을 기재해야 하는 건 비효율적인 데다가 이 마저도 제대로 알지 못해서 일상적으로 조제하는 게 다반사이기 때문이다. 게다가 이런 사례가 있는 약국 중에 삭감당하지 않는 곳도 다수 있다. 왜일까.심평원은 병용금기 점검을 강화하기 전 1차적으로 처방전 간 전산심사(자동삭감)를 청구포털에 수시 공지 했다. 관건은 청구S/W였다.청구S/W는 약국 청구 행위와 심평원 청구 접수를 가교하는 핵심 전산 매개체로, 약제급여기준과 약가변동, DUR 시스템 탑재 및 업데이트 등을 반영해주는 급여청구의 핵심 제품이다. 의료보험 통합과 의약분업 시작부터 상용돼 왔는데, 요양기관 자체 개발 제품을 포함해 현재 110개 내외로 시중에 출시돼있다.제품이 쓰이기 시작한 시기는 심평원 창립 초기다. 심평원이 자체개발해 무료 배포할 여력이 없을 시기여서, 현재까지도 종별로 우후죽순 민간 제품들이 사용되고 있다. 시장 점유율에 따라 그 질도 천차만별이어서 심평원이 일정 수준으로 질 관리를 하는 선에서만 개입하고 있다.심평원은 처방전 간 병용금기 자동심사를 준비하면서 약국가 행정업무 이중고와 삭감대란을 우려해 이미 지난해부터 전체 청구S/W 업체와 이 사안으로 접촉해 왔다.청구S/W 업체 실무자들에게 이번 개편을 예고하고 연동 서비스를 의뢰, 클라이언트인 약국가에 업데이트 해줄 것을 직접 공지했다.연동기능은 DUR 시스템의 예외사유와 청구 특정내역 기재를 연동하는 게 핵심이다. 약국에서 일을 한번에 해결할 수 있도록 청구S/W가 조력하는 기능이다.약국가는 신년에 약제기준과 수가, 약가 등 변동되는 사안이 많아서 이 시기에 청구S/W 업데이트를 필수적으로 하고 있기 때문에 제품에 연동기능 탑재가 적재적소에 이뤄진다면 약국가 업데이트는 문제될 게 없다.이 점에서 이번에 삭감당한 약국 상당수는 사용하고 있는 청구S/W 제품에 연동기능이 없거나, 혹은 늦게 탑재되고, 탑재됐더라도 약국에서 부지불식 간에 업데이트를 하지 않은 경우라는 게 심평원 측의 설명이다.반대로 제품에 연동기능이 완비됐고, 이를 제대로 업데이트 했던 약국들은 삭감 당하지 않았던 것이다.삭감 후 권리구제 창구는 '이의신청'뿐심평원에 따르면 삭감 결정통보는 청구가 완료된 결과이므로 삭감당한 약국들은 '정정청구'를 할 수 없다. 그렇다고 해법이 없는 건 아니다. 권리구제 최종 단계인 이의신청 절차가 남아있기 때문이다.약국가 DUR 구동률은 100%에 가깝고 대부분의 약국들이 예외사유를 성실히 기재하고 있어서 이 근거만 있다면 충분히 소명해 급여비를 돌려받을 수 있다.사전점검 단계에서 이를 인지했고, DUR 시스템을 통해 그 사유를 밝혔지만 청구S/W가 이를 청구로 연동시켰을 것으로 짐작하고 청구 시 특정사유 기재를 하지 않았다면 중요한 핵심 소명 근거가 된다.다만 고의적으로 모두 누락시킨 채 조제했다면, 비록 처방권자의 의지대로 했다고 하더라도 투약직전 최종 관문인 약국가 금기 점검의무를 다하지 않은 것이어서 소명될 가능성은 낮다.또한 모든 단계를 인지하고 있었지만 실수로 DUR이나 청구 단계 모두 누락했다면 전산상 근거가 없기 때문에 별도 해법을 찾아야 한다.따라서 약국가는 사용하고 있는 청구S/W가 처방전 간 병용금기 DUR 예외사유와 청구 시 특정내역 기재가 연동되는지 반드시 확인하고, 청구PC에 업데이트 됐는지도 점검해야 한다.연동 기능이 PC에 업데이트 돼 있지 않았다면 삭감 사례가 있는 지 내역을 살펴보고, 소명자료를 찾아 절차대로 급여비를 지급받으면 된다.