[제39회 심평포럼=항생제 적정사용 방안 모색]2014년부터 항생제 처방률 의원 대상 가감지급사업이 진행되고 있지만, 2008년부터 2015년까지 7년 새 항생제 처방률은 12% 이상 증가하는 등 사업 효과가 미미한 것으로 드러났다. 이 같은 자료를 바탕으로 심사평가원이 항생제 처방 관리를 강화할 계획이다.건강보험심사평가원은 12일 제39회 심평포럼 주제로 '항생제 적정사용 방안 모색'을 택했다.건강보험심사평가원은 12일 항생제 적정사용 방안 모색을 주제로 제39회 심평포럼을 개최했다.지난 2008년부터 2015년까지 7년동안 건강보험, 의료급여, 보훈을 포함한 연도별 항생제 사용량을 보면 12% 증가세를 보였고, 정부는 보건학적 위협에 맞서 항생제 내성과 항생제 처방률 감소 목표를 달성하기 위해 2014년부터 (급성상기도감염) 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 의약품 처방률의 평가 결과에 따라 경제적 인센티브를 적용해 의원들의 처방행태 변화하기 위해 약제 평가 가감지급 사업을 진행하고 있다.심평포럼에서 김지애 약제정책연구팀 부연구위원은 '외래 약제 적정성평가 가감지급사업 개선방안 연구' 결과를 발표했다. 이번 연구는 가감지급 사업이 시작된 2014년 7월을 기준으로 전·후 각 24개월 처방률 추이를 분석하는 방식을 이용했다.그 결과 가감지급사업이 시작된 2014년 7월 43.96%에서 9월 39.74%까지 떨어졌으나 이후 처방률은 40% 초중반대로 돌아갔다. 연도별 동일 월별 항생제 처방률의 경우 가감지급사업 시행 이후 처방률 감소는 보이지 않았다.김 부연구위원은 "가감지급사업은 항생제 처방률 감소에 통계적으로 유의한 효과는 없었다"며 "현재 상태로 가감지급사업 지속시 항생제 처방률은 2019년 평균 38%로, 현저한 감소는 이뤄지지 않을 것"이라고 평가했다.지금까지 4차례의 사업 시행 동안 총 22기간이 감산됐으며, 10기관이 2회 이상 감산되고 이 중 3기관은 4차례 연속 감산됐다.이와 함께 약제정책연구팀은 전국 1000개 의원을 무작위로 선정, 2016년 12월 13일부터 1월 13일까지 한 달 간 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업에 대한 인식도를 조사했다.응답한 대다수 의원이 가감지급사업을 알고 있었고, 44곳 의원이 항생제 처방과 관련해 가감지급을 받은 적이 있었다고 했다. 가감지급사업이 의원 처방행태 변화에 영향을 미치느냐는 질문에 대해서는 그렇다는 응답이 33.7%, 보통이라는 응답이 37.6%, 그렇지 않다는 응답이 27.2%로 나타났다.가감지급사업이 영향을 주는 이유로는 처방에 대한 경각심이 51.6%로 많았고, 금전적인 손해 21%, 금전적인 이득 17.9%, 의원 내·외부 분위기와 평판이 6.3% 순으로 조사됐으며, 영향을 주지 않는다는 이유는 이미 적절하게 처방하고 있다는 응답이 55.6%, 자율성 침해가 28.6%로 드러나면서 의사들이 '처방권 침해'에 대한 인식을 아직도 하고 있는 것으로 나타났다.이를 바탕으로 김 부연구위원은 앞으로 가감지급사업 모형이 ▲인센티브 수령 불확실성 감소를 위한 절대평가 ▲충분한 크기의 인센티브와 디스인센티브 제공 ▲인센티브와 디스인센티브 대상 기관 확대 등으로 개선돼야 한다고 밝혔다.김 부연구위원은 "현행 가감지급사업은 항생제처방률의 중요성에 대한 공감대가 형성되지 않은 상태에서 자발적 동기부여를 침해한다는 사업에 대한 의원들의 반감이 있다"며 "앞으로 보다 많은 의료제공자가 참여할 수 있도록 절대평가, 사전목표치 제시, 충분한 인센티브가 필요하다"고 제안했다.결국 앞으로 정부는 항생제 처방 관리 강화를 위해 전반적인 항생제 오남용 관리를 위한 지표 개발 및 가감지급사업 결과를 공개하는 방식을 택할 것으로 보인다.김 부연구위원은 "2006년 약제적정성 평가 결과 공개는 항생제 처방률 하락에 큰 영향을 미쳤던 만큼 가감지급사업 결과 공개 또한 의원의 과다 처방을 경계하는 효과를 가져올 수 있다"며 "하지만 결과공개는 권리 침해의 우려가 있기 때문에 법률 검토, 이해당사자간 동의와 수용이 필요하다"고 했다.심평포럼에서 박주희 약제정책연구팀 주임연구원은 '국내 항생제 사용현황' 주제발표를 통해 "항생제 내성은 범국가적 위협의 문제"라며 "우리나라 또한 2016년부터 2020년까지 국가 항생제 관리대책을 수립한 상태"라고 밝혔다.국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020) 추진 전략 목표를 살펴보면 ▲항생제 사용량 20% 감소 ▲급성상기도감염 항생제 처방률 50% 감소 ▲호흡기계질환 항생제 처방률 20% 감소 ▲황색포도알균 메티실린 내성률 20% 감소 ▲수의사 처방용 항생제 품목수 2배 증가 ▲(닭) 대장균 플로르퀴놀론계 내성률 10% 감소 등을 담고 있다.박 주임연구원은 "항생제 적정 사용 관리를 위해 환자 인구학적 특성, 의료기관 특성별 항생제 사용 현황, 주요 상병 및 항생제별 사용현황 등 모니터링과 함께 전문가 자문위원단 의견을 수렴할 것"이라고 말했다.(왼쪽부터) 박주희 주임연구원, 이연화 평가2부장, 김지애 부연구위원이연화 평가2부장은 '항생제 적정성 평가'에 대한 주제 발표를 맡으면서 "OECD 국가와 인체 항생제 사용량을 비교한 결과, 12개국 평균 23.7%의 사용률 보다 훨씬 높은 31.7%를 보이고 있다"고 지적했다.장알균 반코마이신 내성률의 경우 프랑스 0.5%, 독일 9.1%, 영국 21.3%에 비해 우리나라는 36.5%까지 높았다.이 부장은 "항생제 내성은 신종감염병 이상의 파급력을 지니고 있어 보건분야에 국한된 문제가 아니라 사회·경제 발전 전체에 영향을 미친다"고 지적했다.이에 심평원은 2001년부터 요양기관별 약제 처방 경향 비교 분석 및 약물 적정성 사용을 도모하기 위해 항생제 처방률 등 평가를 시작하다가 2011년 지표연동관리제도입, 2014년 가감지급사업 추진에 이어 올해부터 국가항생제 내성관리 대책을 중점 과제로 추진 중이다.가감지급 사업의 경우 급성상기도염감염 100건 이상의 의과 의원을 대상으로 반기별로 진행되고 있으며 지난해 상반기 가감지급 결과 가산기관 197개소, 감산기관 13개로 각각 3800만원, 500만원의 가감 효과를 보였다.이 부장은 "앞으로 가감지급 사업에서 항생제 평가 영역을 강화할 것"이라며 마크로라이드계 항생제 처방률이 2015년 현재 14.4%가 높아진 만큼 '급성상기도감염 광범위 항생제 평가'를 추가하겠다는 뜻을 밝혔다. 또한 2018년부터는 급성하기도감염 평가 또한 단계적으로 도입될 예정이다.처방 행태 변화를 이끌기 위해 의원급을 대상으로 2018년부터 가감지급 모형 개선 및 지급률이 확대된다. 현재 상대평가로 대상기관의 1.5% 미만이 가감지급 대상으로, 앞으로 절대평가 방식(사전 목표치 제시)으로 전환해 가감 대상기관수 및 지급률을 확대하겠다는 것이다.심사평가원은 중장기적으로는 병원급 이상 가감지급 도입 또한 검토 중이다. 이 부장은 "2016년 기준으로 병원에서 처방하는 급성상기도감염 항생제가 46.69%"라며 "종합병원급 이상에 현행 상기도감염 항생제처방률 질향상 지원금을 연계할 예정"이라고 밝혔다.

심사평가원이 요양기관 이의신청(재심사조정청구) 처리지연에 대한 논란을 전산처리시스템으로 극복할 수 있을까.건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 1부는 지난 2014년 ISP 컨설팅 이후 지난해 6월 부터 1년 간 이의신청 프로그램을 구축, 시범운영을 거쳐 오는 16일 시스템을 오픈한다. 3년이라는 긴 여정이 걸린 사업이 완성된 것이다.이의신청 프로그램 다운은 요양기관 포털 하단(빨간 박스)에서 16일부터 할 수 있다.지난 달 25일 심사평가원이 '국민의료 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 국회 정책토론회를 개최했을 당시, 이소영 연구조정실장은 행위(7487개), 치료재료(2만6479품목), 약제(1만7115품목) 등 요양기관으로부터 연간 15억건의 요양급여비용을 심사하고 있다고 밝혔다.이 중 요양기관은 심사결과에 이의가 있을 경우 90일 이내 이의신청(재심사조정청구)을 할 수 있다. 하지만 요양급여비용 이의신청 접수 및 처리현황에 따르면 심사평가원은 2013년부터 2015년 6월까지 이의신청 7만2223건을 처리하지 못했다.이 실장이 발표한 자료에서도 2015년 이의신청 심판청구 접수는 3만112건 이었고, 이 가운데 절반 가량인 1만7771건이 처리됐다.결국 지난 2015년 보건복지부는 이의신청 처리지연에 대한 대책 마련을 요구했고, 심사평가원은 그동안 서면, 웹으로 접수 받던 이의신청을 정보통신망을 이용할 수 있도록 시스템을 구축하기 시작했다.심사평가원은 16일 부터 요양기관이 전자문서로 이의신청을 제기할 수 있는 '이의신청 프로그램'을 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)을 통해 제공한다.이의신청을 원하는 요양기관은 명일련, 코드별, 본인부담률 변경, 정산/환수, 차등수가 등 5가지 방식으로 이의신청서를 작성하고 심사평가원으로 송신하면 된다.심사평가원은 이의신청 전자문서를 통한 접수방식 도입으로 ▲접수의 정확성 및 신속성 향상 ▲적기처리로 요양기관 만족도 향상 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리의 용이성 증대 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리 용이성 증대 ▲이의신청 전 과정을 작성·관리 가능하므로 행정부담 감소 ▲공인인증서 기반의 전자서명 및 암호화로 높은 보안성 보장 등의 효과를 기대하고 있다.박영숙 이의신청 1부 부장은 최근 데일리팜과 만나 "16일부터 전체 요양기관을 대상으로 이의신청을 서면, 웹 이외 진료비청구포털에서 신청 받을 것"이라며 "전자문서가 접수되면 경중여부를 분류하고 신속·정확하게 처리하도록 할 것"이라고 밝혔다.박 부장은 "요양기관의 경우 진료비 청구가 중요하고 긴박하기 때문에 조정으로 정리되는 이의신청의 경우 열외시 됐던 건 사실"이라며 "신청 건수도 많지 않아 서면으로 접수를 받아왔는데, 처리지연에 대한 논란이 계속되면서 전자문서를 개발하게 됐다"고 밝혔다.실무를 담당하고 있는 문강숙 차장 또한 "지난 3월부터 6월까지 4개 요양기관을 대상으로 이의신청 프로그램 시범운영을 하고 있다"며 "작은 규모의 요양기관은 심사평가원이 제공하는 이의신청 프로그램을 설치해 전자문서를 접수하면 되고, 대형병원은 EMR과 연계한 시스템을 개발해 전자문서로 파일작성 송·수신을 진행할 수 있다"고 설명했다.문 차장은 "시스템 오픈을 앞두고 의협, 병협, 치협, 한의협 등 요양기관 관련 단체에 협조를 요청하고 있다"며 "서면 접수의 조정에서 심판으로 넘어갈 때 요양기관은 또 다시 서류를 작성해 우편으로 제출하는 불편을 겪어야 했다. 전자문서는 클릭으로 심판청구까지 연계될 수 있다는 장점이 있다"고 설명했다.문 차장은 "이의신청의 65% 이상이 '빅5' 병원에서 발생하고 있고, 대부분 상급종합병원의 자료가 방대하다"며 "대형병원들이 시스템 오픈과 함께 전자문서 제출의 출발을 함께 해줬으면 한다"고 기대했다.

[2014~2016년 특허만료 18품목 비교]주요 블록버스터 성분제제의 성분함량별 가중평균가가 평균 약 30% 낮아진 것으로 나타났다. 개별성분별로는 애엽제제와 엔테카비어, 두타스테리드, 오메가-3산 등의 낙폭이 상대적으로 더 컸다.이 같은 사실은 데일리팜이 건강보험심사평가원 공개자료를 활용해 2014~2016년 사이 특허만료로 제네릭이 출시된 9개 성분(18개 함량)의 같은 기간 가중평균가 변이를 분석한 결과 확인됐다.해당성분은 아리피프라졸, 로수바스타틴, 오메가3산, 애엽제제, 나파모스타트, 엔테카비어, 두타스테리드, 심바스타틴·에제티밉 복합제, 텔미사르탄·암로디핀 복합제 등이다. 12일 분석결과를 보면, 이들 성분의 2016년 함량별 가중평균가는 2014년 대비 평균 29.4% 인하됐다. 성분함량별 인하폭은 최저 4.4%에서 최대 49.3%로 제각각이었다.인하폭에 차이가 있는 건 등재 당시 가격 결정 요인이나 제네릭 출신현황 등이 복합적으로 작용한 영향으로 보인다.비교대상 성분 중 인하율이 가장 높은 제제는 애엽성분이었다.실제 2015년 7월 특허가 풀린 애엽제제(오리지널 스티렌, 430101ATB) 가중평균가는 2014년 231원에서 2016년 117원으로 낮아졌다. 인하금액은 114원, 인하율은 49.4%였다.같은 해 11월 특허가 종료된 엔테카비어도 0.5mg과 1mg 함량 가중평균가가 각각 48.3%, 47.5% 등으로 낮아져 상대적으로 낙폭이 컸다.두타스테리드(아보다트, 458801ACS)와 오메가3산(오리지널 오마코연질캡슐, 478601ATB)도 각각 46.5%, 44.4%로 인하율이 높았다.다른 성분 조정폭은 아리피프라졸10mg(오리지널 아빌리파이, 451501ATB) 30.8%, 로수바스타틴5mg(오리지널 크레스토, 454003ATB) 20.3%, 나파모스타트50mg(오리지널 주사용후탄, 461502BIJ) 33.5%, 심바스타틴·에제티밉 복합제 10/20mg(오리지널 바이토린, 471100ATB) 21.5%, 텔미사르탄·암로디핀 복합제 80/5mg(오리지널 트윈스타, 511500ATB) 19.1% 등으로 나타났다.