정부가 이른바 '문재인케어'가 완료되는 5년 이후에도 10조원 규모의 건강보험 준비금을 유지할 계획이라고 밝혔다. 10조원은 45일치 급여비에 해당한다. 보건복지부는 10일 저녁 배포한 '건강보험 보장성 강화 대책 추가 Q&A'를 통해 이 같이 밝혔다. 관련 자료를 보면, 일각에서는 보장성 강화대책으로 20조원의 건강보험 준비금을 다 소진하고 다음 정부에 건강보험 재정 부담을 전가해 보험료율이 급등하는 것이 아니냐는 우려가 나오고 있다. 이에 대해 복지부는 "건강보험 보장성 확대를 통해 국민의 의료비 부담을 경감하는 데 20조원의 누적적립금의 일부를 활용할 계획이다. 하지만 이번 대책이 완료되는 2022년에도 최소 1.5개월의 급여비 수준인 10조원은 보유할 수 있도록 재정을 관리해 나갈 것"이라고 해명했다. 이어 "국고지원 확충, 보험료 부과기반 확대, 지출 효율화 노력 등을 통해 이번 정부 5년을 포함한 향후 10년 간에도 1.5개월 급여비 수준의 준비금은 지속적으로 보유해 국민의 보험료 부담이 급증하는 일 없이, 과거 10년간의 보험료율 인상 수준(평균 3.2%)으로 충당 가능하도록 하겠다"고 약속했다.

시민사회단체가 9일 발표된 정부의 건강보험 보장성 강화대책(일명 문재인케어)을 한목소리로 환영하면서도, 예비급여를 비롯한 구체적인 실행 과제에 대해서는 의구심을 드러냈다. 건강세상네트워크, 경제실천시민연합, 전국보건의료산업노조 등 보건시민사회단체는 9일과 10일 각각 성명서를 내고 새 정부의 보장성 강화 방안의 성공을 기대한다고 했다. 하지만 보장성 강화를 위한 세부적인 수단과 방법에 대해서는 실효성에 의문을 제기했다. '문재인케어' 중 가장 주목 받은 부분은 비급여의 전면 급여화다. 특히 이들 단체는 예비급여에 주목했다. 정부는 효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고, 3~5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하기로 했다. 예비급여는 현재의 선별급여를 말하는 데 본인부담률은 50%, 80%에서 30%(약제), 50%, 70%, 90%로 다각화하기로 했다. 하지만 실효성이 있느냐는게 이들 단체의 지적이다. 건세는 "정부는 예비급여의 경우 등재 비급여를 우선적으로 급여화하고 평가를 통해 급여가 불필요한 경우 비급여로 전환할 계획"이라며 "현재 존재하는 등재비급여를 의학적 비급여로 모두 인정하겠다는 취지인데, 모든 등재비급여가 건강보험 재정 투입의 실제적 대상이라고는 보기 어렵다"고 지적했다. 또 진료량 통제 기전이 없어서 공급자 진료행태에 따른 남용의 여지가 있고, 재정부담의 위험성도 상당부분 환자개인에게 부과하는 방식(본인부담 상한제 미적용, 단, 재난적 의료비지원 제도에 포괄)은 받아들이기 힘들다고 했다. 이에 건세는 현 등재 비급여(정부 제공 수치 3800개)에 대한 해소 방안으로 예비급여 보다 목록정비부터 선행돼야 한다고 제안했다. 경실련 역시 "박근혜 정부에서 효과성에 비해 터무니없이 높은 가격의 비급여로 판정된 고가 약제, 치료재료 등이 4대 중증질환과 관련됐다는 명분으로 무분별하게 급여화 됐다"며 "최근 건보 재정압박 요인으로 작용하고 있는데, 예비급여 제도까지 추가하면 지출관리가 제대로 될지 우려된다"고 지적했다. 불필요한 비급여까지 급여화할 게 아니라 필수, 대체불가능한 비급여를 전면 급여화해서 실질적인 의료비 부담을 낮춰야 한다는 것이다. 보건의료노조는 "예비급여에 본인부담금 상한제를 적용하려면 의학적으로 효과가 있고 경제적인 부분만 예비급여가 적용되고, 의학적 필요성이 없는 경우에는 퇴출시킬 수 있는 방안도 강력히 제시돼야 한다"고 주장했다. 예비급여에 본인부담금 상한제를 적용할 경우에는 본인부담금이 의료서비스 이용의 장벽 역할을 하지 못하기 때문에 다른 비용통제 기전이 반드시 따라야 한다는 점도 강조했다. 정부가 건강보험 보장률을 70% 수준으로 발표한 부분에 대해서는 아쉬워 했다. 건세는 "보장성 대책을 발표하면서도 구체적인 목표보장률을 제시 하지 않았다. 보장성 성과를 상당히 가변적인 요인으로 분류하면서 정책집행의 부담을 줄이겠다는 의도로 보일 수 있기 때문인데 문제가 있다"고 했다. 보건의료노조는 "대통령의 공약인 '건강보험 하나로' 의료비 문제를 해결하고, 국정과제인 보편적 건강보장을 달성하기 위해서는 보장률이 최소 80%를 넘어야 한다"며 "대통령의 임기 말인 오는 2022년까지 건강보험 보장률 70%를 달성하겠다는 건 지나치게 소극적인 목표"라고 지적했다. 경실련은 '문재인케어'를 발표하면서 민간실손보험료에 대한 구체적인 언급이 없었다고 지적하면서, "실손보험으로 보장받던 비급여행위를 건강보험에서 보장해준다면 실손보험료 인하는 필연적으로 이뤄져야 한다"고 했다. 이들 단체는 정부가 의학적 비급여의 완전한 해소와 개인이 부담하는 의료비 상한을 관리하면서 고액 비용 발생 방지, 의료 빈곤 위기시 빈틈없이 지원하겠다는 방향의 보장성 강화 대책을 환영하면서도 마냥 웃을 수 없는 이유는 재원 확보의 구체적인 방안이 나오지 않았기 때문이라고도 했다. 현재 정부는 기본적으로 재정 누적흑자를 활용하고, 보험료 부과체계 개선으로 보험료 수입 확대 및 재정절감 대책을 병행을 계획하고 있는데, "건강보험 재정에 투여되는 국고지원을 더욱 확대하고, 건강보험 재정 흑자를 활용하는 보다 과감한 보장성 강화계획이 제시돼야 한다"고 강조했다.

정부가 내놓은 '8.9 건강보험 보장성 강화대책(일명 '문재인케어')'는 성형외과 등 미용·성형과 관련된 일부 전문과목이나 기관을 제외하고 비급여 진료가 많은 병의원에 영향이 집중될 전망이다. 의약품의 경우 기등재된 고가약제의 급여기준 확대에 숨통을 틔워줄 것으로 보인다. 반면 약국은 사실성 영향권에서 벗어나 있다. 하지만 의과와 치과 등에서 급여비 지출이 늘어나면서 건강보험 소요재정 중 약국 행위료가 차지하는 비중은 계속 줄어들 수 밖에 없게 됐다. 10일 보건복지부 발표내용을 보면, 비급여에 대한 이번 획기적인 급여화 대책은 건강보험 보장률을 낮추고, 가계의 의료비 부담을 늘리는 주범으로 지목돼 왔기 때문이다. 복지부는 "비급여는 서비스 가격, 빈도 등을 의료기관이 자율적으로 결정 통제가 어려워 의료비 증가의 주요원인으로 작용했다"고 진단했다. 실제 최근 10년간 비급여 증가율은 11.3%로 급여 증가율 8.5%와 비교해 1.4배 더 높다. 이런 높은 비급여 부담으로 민간 실손보험 가입이 늘어 국민들은 건강보험료 외 실손보험료까지 이중부담하고 있는 실정이다. 복지부가 2014년 15개 종합병원 비급여 조사내용을 추계해 재구성한 자료를 보면, 간병비를 포함해 건강보험이 적용되지 않는 의료비는 2015년 기준 13조5000억원 규모다. 같은 해 총 의료비는 69조4000억원이었다. 건강보험 미적용 의료비가 16.5%나 점유하고 있는 셈이다. 비급여는 '기준비급여', '등재비급여', '선택비급여' 등 다양한 형태로 존재하는 데 복지부는 이중 간병을 포함해 건강보험 적용이 필요한 의료비가 총 12조1000억원 규모라고 추산했다. 현재 예비급여 추진 대상은 약 3800개 항목으로 파악됐다. 의료행위 약 800개, 치료재료 약 3000개로 구성돼 있다. 이중 '기준비급여'는 의료계에 미칠 영향이 제한적이거나 오히려 도움이 될 수 있다. 복지부는 2018년까지 횟수나 개수가 제한된 '기준비급여'를 우선 해소하고, 초음파나 MRI 등은 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 정리해 나가기로 했다. 해당 항목은 300여개이지만 재정규모는 상당하다고 복지부 측은 설명했다. 반면 올해부터 2022년까지 단계적으로 해소해 나가기로 한 '등재비급여'는 의료기관에 미칠 영향이 매우 크다. 의료기관의 숨겨진 곳간을 정부가 들여다 볼 수 있게 됐다는 점에서 특히 심리적 거부감도 클 것으로 보인다. 복지부는 의학적 필요성 판단부터 가격결정, 본인부담률 설정까지 모두 의료계의 협조가 필요한 만큼 적극적으로 협의하겠다는 입장을 밝혔다. 하지만 비급여 수입 감소를 우려한 의료계의 반발이 확산되고 있는 상황이어서 진통은 불가피해 보인다. 의약품의 경우 급여기준이 제한돼 있는 고가 기등재의약품의 급여확대에 숨통을 틔워줄 것으로 전망된다. 일단 고가 주사제 등에 적용되고 있는 횟수제한이 풀리게 돼 수혜가 예상된다. 또 환자 전액본인부담으로 묶여있는 고가약제 적응증에는 내년부터 선별급여가 도입될 예정이어서 급여확대 여건이 좋아졌다. 다만, 환자 본인부담률이 30~90% 수준으로 높고, 선별급여는 본인부담상한제 적용대상이 아니라는 점에서 제도 운영과정에서 형평성 논란은 피할 수 없을 것으로 보인다. 약국의 경우 사실상 영향이 없다. 노인외래정액제 단기 손질 대상에서조차 제외돼 무풍지대가 됐다. 복지부 관계자는 "이번 대책은 대선공약을 잘 이행하는 데 초점이 맞춰져 있다"고 말했는데, 대선공약 '비급여의 전면 급여화' 등 보장성 계획 등에 약국이 포함돼 있지 않았기 때문에 충분히 예상됐던 부분이었다.

지난해 본인부담상한제를 적용한 결과 총 61만4511명이 1조 1758억원의 의료비 혜택을 받는 것으로 나타났다. 건보공단은 지난해 최고 본인부담상한액(509만원)을 초과한 16만8000명에 대해서는 4407억 원을 이미 지급했으며, 11일부터 나머지 상한액 초과 금액 7351억원을 돌려준다고 밝혔다. 보건복지부(장관 박능후)와 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2016년도 건강보험료 정산이 완료됨에 따라 개인별 본인부담상한액을 확정했다. 2016년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2015년 대비 각각 8만9903명(17.1%), 1856억 원(18.7%)이 증가했으며, 이는 임신부·신생아집중치료실 초음파 및 65세 이상 노인 틀니 건강보험 적용 등 건강보험보장성 강화 정책에 따른 영향으로 판단된다. 지난해 본인부담상한제 적용 대상자의 약 46%가 소득분위 하위 30% 이하에 해당했다. 지급액은 소득분위 하위 10%가 전체 지급액의 16.8%를 차지하면서 다른 소득분위별 지급액 비율(9.0~9.4%) 보다 약 2배 높았다. 연령별로는 65세 이상이 37만6369명으로 전체 대상자의 61.2%, 지급액은 8116억원으로 약 69%를 차지했다. 요양기관 종별로 본인부담상한제 적용 대상자를 살펴본 결과 약국이 20.7%(50만4328명, 요양기관 각각 진료로 중복계상)로 총 882억원이 환급됐다. 지급액은 지난해 대비 113% 이상 늘어났다. 건보공단은 대상자에게 11일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 발송한다. 안내문을 받은 사람은 전화, 팩스, 우편, 인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급을 신청하면 된다. 복지부는 지난 9일 건강보험 보장성 강화 대책을 통해 2018년부터 건강보험 소득하위 50% 이하 계층에 대한 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하할 계획임을 밝혔다. 이에 따라 소득 1분위는 122만원(2017년)→ 80만원, 2~3분위는 153만원→ 100만원, 4~5분위는 205만원→ 150만원으로 본인부담상한액이 낮아진다. 건보공단은 향후 5년간 약 335만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40만~50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다고 내다봤다.

건보공단 노조가 새정부의 보장성 강화정책을 찬성했다. 일부에서 지적하고 있는 5년 간 30조6000억원의 재정마련의 어려움에 대해서는 큰 보험료율 인상 없이 가능할 것이라고 예측했다. 국민건강보험노동조합(위원장 황병래)은 10일 보장성 강화정책 성공적 실현을 기대하면서 "박근혜 정부 4년 간 큰 보험료율 인상없이 24조원이 보장성 강화에 투입됐다"며 "5년 간 30조원의 비용 마련 역시 보험료 인상요인에 미치는 영향은 미미할 것"이라고 밝혔다. 의료계에서 비급여의 전면 급여화 정책을 두고 진료권 침해 등을 주장하고 있는 것에 대해, 공단노조는 "건강보험을 정상적으로 작동시키는 국가들은 이미 오래 전부터 시행하고 있는 내용"이라며 "OECD국가평균 80%에 비해 보장율이 60% 초반으로 월등히 낮은 우리나라에게서 보장율을 높이려면 비급여 관리가 없이는 불가능하다"고 지적했다. 그러면서 예비급여에 대한 획일적인 본인부담금은 현행 본인부담상한제와 같이 소득분위별에 따른 부담으로 바뀌어야 한다고 제안했다. 공단노조는 "현재도 소득분위별 급여수준 차이가 저소득일수록 낮음에도 불구하고 이를 예비급여에서도 그대로 적용한다면 그 격차는 더욱 벌어질 것"이라며 "본인부담상한제를 악용해 공급자와 환자간 단합, 의료쇼핑 등 의료남용을 막을 수 있는 대비책도 마련해야 한다"고 밝혔다. 국민의 보험료부담과 정부의 국고부담을 최소화하기 위한 낭비적 지출 감시를 위한 구체적 대책 마련과 함께, 국고지원 20% 법규정이 철저하게 이행되도록 돼야 한다는 점도 강조했다. 공단노조는 "기획재정부는 보험료 예상수입을 과소 계산하는 편법으로 2007년부터 2016년까지 10동안 무려 14조7000억원을 미지급했다"며 "국고지원 약속만 제대로 지켰어도 서민들의 병원비 고통은 크게 줄어을 것"이라고 했다. 따라서 비급여 관리를 성공하고 국고지원 법률을 준수한다면 지난 10년간 보험료 평균인상률인 3% 정도의 인상수준으로 2022년까지 70% 이상 보장율 달성은 무리가 없을 것이라는게 공단노조의 입장이다. 공단노조는 "보장율 80% 이상을 훨씬 넘어서는 독일, 프랑스, 일본 등은 보험료율이 10∼15%를 넘는 만큼, 보장율 70% 수준 달성을 위해서는 기득권 세력과 이해관계집단과의 부단한 싸움을 거쳐야 한다"며 "우리는 의료비 걱정 없는 나라를 위해 협력과 비판을 아끼지 않을 것"이라고 말했다.