지난 5월 정기현지조사를 받은 요양기관 10곳 중 9곳에서 부당청구 내역이 확인됐다. 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 지난 5월 15일부터 31일까지 2주간 84개 요양기관을 대상으로 정기현지조사를 실시했고, 78개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다고 17일 밝혔다. 조사는 종합병원 1개소, 병원 21개소, 요양병원 8개소, 의원 35개소, 한의원 16개소, 치과 병·의원 3개소에서 현장조사 64개소, 서면조사 20개소로 진행됐다. 현장조사 결과 64개소 중 58개소에서, 서면조사는 20개소 모두에서 부당내역이 확인됐다. 심평원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 함께 공개했다. 이번에 심평원이 공개한 부당청구 사례는 정신요법료 산정기준 위반 사례 1건, 행위료 증량청구 및 의약품 증량·대체 청구 사례 4건, 본인부담금 과다징수 사례 2건, 요양기관 외 장소에서 진료 후 요양급여비용 부당청구 사례 2건 등 총 11건이다. 분야별로 보면 의과 8사례, 치과 1사례, 한방 2사례다. A의원은 미분화 조현병 상병으로 내원한 수진자에게 개인정신치료 지지요법(1만2230원)을 실시하고, 행위료가 고가인 개인정신치료 집중요법(2만3080원)을 실시한 것으로 바꿔 부당 청구한 사실이 적발됐다. 김두식 급여조사실장은 "다양한 부당청구 사례를 적극적으로 공개해 요양기관 스스로 거짓·부당청구 관행을 개선할 수 있는 기회를 제공하고, 올바른 청구풍토 조성을 위한 제도 개선에 앞장서겠다"고 밝혔다.

박능후 보건복지부장관은 "정부의 궁극적 목표는 건강보험 하나로 건강보장을 이뤄내는 것"이라면서 "하지만 당장은 민간보험의 보조적 역할 여지는 남을 것"이라고 말했다. 박 장관은 16일 국회 업무보고에서 권미혁 의원의 질의에 이 같이 답했다. 권 의원은 이날 이른바 '문재인케어' 추진에 따른 민간보험 반사이익에 대한 실태조사 필요성과 함께 관련 협의체 구성, 관련 법률안 추진상황 등에 대해 물었다. 이에 대해 박 장관은 "협의체는 아직 구성하지 않았고, 민간보험과 공보험 역할을 조정할 법안은 준비 중"이라고 말했다. 이어 "궁극적 목표는 건강보험 하나로 건강보장을 이뤄내는 것이다. 그러나 공공부분이 다 커버하지 못하는 부분에 대해서는 민간보험의 보조적 역할 여지가 있을 수 있다"며 "정책 추진과정에서 실손보험이 이익을 내기보다는 적정수준에서 공익으로 흡수되도록 관련 법령 등을 통해 명확히 정리해 나갈 것"이라고 덧붙였다.

박능후 보건복지부장관은 "비급여 급여화 과정에서 가혹하게 단가를 낮춰서 불이익을 줄 것을 의료계가 우려한다고 얘기를 들었다"면서 "(의료단체와) 만나서 약속한 게 합리적인 선에서 상호 동의할 수 있는 수준에서 급여화하겠다고 했다"고 말했다. 건강보험 국고지원 사후정산제 도입에 대해서도 "제도화를 목표로 하되, 우선은 20% 국고비중을 반드시 달성하도록 협의하 계획이며, 기재부도 이에 대해 동의했다"고 했다. 박 장관은 16일 보건복지부 국회 업무보고에서 김상희 의원의 질의에 이 같이 답했다. 박 장관은 또 "만성질환 등의 관리는 동네의원에서 담당하고, 대형병원은 중증환자와 입원중심으로 환자를 돌보도록 전달체계가 개편되도록 수가조정 등 정책적 노력을 기울일 것"이라고 했다.

박능후 보건복지부장관은 "좋은 아이디어나 정책도 재정이 뒷받침돼야 한다. (재정당국에) 끌려만 다니면 할 수 있는 게 없다"고 말했다. 박 장관은 16일 국회 업무보고에서 양승조 보건복지위원장의 주문에 이 같이 답했다. 양 위원장은 이날 보건복지 정책 추진에 있어서 주무장관의 기본자세에 대해 언급했다. 양 위원장은 "기재부에 끌려만 가서는 안된다. 기재부 늘 재정안정 차원에서 돈이 늘어나는 걸 원치 않는다. 끌려만 가면 복지부가 추진할 복지정책은 풀지 못한다"고 말했다. 그러면서 "정치적으로 결기를 가지고 해야 한다는 기본적인 자세를 요청한다. 건보 국고지원도 법정비율을 매년 채우지 못하고 있다"며 "여야 의원이 지속적으로 문제기를 제기하고 법 개정도 추진했지만 안됐다. 매년 반복되는 이유가 뭐냐"고 물었다. 이에 대해 박 장관은 "청문회 과정에서도 대범하게 맞서 나가겠다 말했는데 더 나아가 재정부처와 대결하기 보다는 실제로 감동을 드려서 복지의 중요성 인식시키고, 스스로 지원할 수 있도록 하려고 한다"고 말했다. 이어 "작년까지 건보재정 기금이 20조원 적립돼 국고보조를 다 요구하기에는 현실적 여건이 좋지 않다"며 "이번에 보장성 확대 장기비젼을 제시해 국고보조가 뒷받침돼야 맞출 수 있다는 그림을 보여주려고 한다. 기재부도 국가로서 역할을 하려고 하고, 그런 자세를 보이고 있다"고 했다.

'문재인케어'로 도입되는 예비급여와 약제 선별급여에 향후 5년간 투입될 건강보험 재정은 11조원이 조금 넘는 것으로 추계됐다. 3대 비급여 개선에는 같은 기간 7조8000억원 가량 추가 재정이 필요한 것으로 분석됐다. 이 같은 사실은 자유한국당 김승희 의원이 16일 보건복지부 국회 업무보고 의사진행발언을 통해 요구한 '보장성 강화대책 소요 재정 및 산출근거' 자료를 통해 확인됐다. 관련 자료를 보면, 복지부는 여러 제한적 변수에 기반해 도출한 것이어서 결과는 가변적일 수 있다고 우선 전제를 달았다. 사업내용별 신규 및 누적 금액은 ▲예비·선별급여 2조6057억원, 11조498억원 ▲3대 비급여 1조7078억원, 7조8484억원 ▲소득수준별 상한액 4738억원, 3조792억원 ▲취약계층 부담완화 1조3928억원, 7조3673억원 ▲신포괄 등 수가체계 3835억원, 1조2718억원 등이다. 예비·선별급여의 경우 예비급여는 최근 5년(2011~2015) 간 연평균 증가율 4.9%를 반영했다. 또 약제선별급여는 등재비급여는 중증신약 70% 등재, 기준비급여 연평균 4.3% 증가율(2013~2015) 등을 감안했다. 복지부는 이 보다 더 세부적인 산출 내역 공개는 어렵다고 했다. 재정추계에 사용한 수가 수준 등이 공개될 경우 대책별로 공식 논의가 이뤄지기도 전에 수가 적정성 등에 대한 불필요한 논란이 야기돼 협의에 난항이 예상된다고 이유를 밝혔다. 특히, 비급여 가격은 의료기관이 자율적으로 설정하므로 내역 공개와 실행에 시차가 발생할 경우 시장 가격 왜곡 등이 우려된다고 했다. 급여화될 수가보다 가격을 높게 인상하면, 수가가 인상되는 항목에 대한 시술 횟수 증가 등 평균 비급여 가격을 높이는 행태가 발생될 수 있다는 것이다. 복지부는 이어 개별 항목별 수가 결정 등 구체적인 내용은 향후 건강보험정책심위원회 의결 및 법령 개정 절차 등을 거쳐 추진할 계획이라고 했다. 또 추진과정에서 세부 내역이 필요한 시점에 공개적으로 논의하겠다고 했다.

더불어민주당 권미혁 의원이 '문재인케어' 성공을 위한 지출 합리화 방안으로 약품비 관리 강화 필요성을 제기하고 나섰다. 권 의원은 16일 보건복지부 국회 업무보고에서 이 같이 지적했다. 권 의원은 "'문재인케어'와 관련해 30조원 재원에 대한 얘기가 많이 있는데, 누적적립금을 활용하면 상당부분 재정 문제 해결이 가능하다. 건보재정의 경우 오히려 적립금을 무분별하게 쌓아만 두는 게 문제"라고 지적했다. 그러면서 "재원마련 정책도 중요하지만 재정누수를 막는 건 더 중요하다"며, 약품비 지출관리 필요성을 지적했다. 권 의원에 따르면 지난 박근혜 정부 초기인 2013년 건보 약품비 부담금은 12조8592억원이었는데, 2016년에는 15조3458억원으로 급증했다. 지난해 지출액은 전체 공단 부담금의 31%에 해당하는 액수다. 권 의원은 "이렇게 약품비가 크게 늘어난 건 4대 중증질환 보장 강화 정책을 추진하면서 약가관리를 제대로 하지 않은 탓"이라며 "실제 심사평가원 약제급여평가위원회는 비용효과성을 엄격히 따지지 않고 급여를 계속 인정해 줬다"고 지적했다. 이어 "이런 약품비 관리를 강화하면 재정누수를 막는 역할을 할 것"이라고 했다. 한편 건강보험이 부담한 약품비는 2013년 1.1%, 2014년 3.8%, 2015년 4.9% 등의 수준에서 늘었는데, 2016년에는 9.7%로 두 배 이상 껑충 뛴 것으로 나타났다. 증가액도 2015년 13조9938억원에서 2016년 15조3458억원으로 한 해 만에 1조3520억원이나 늘었다.

박능후 보건복지부장관은 건강보험 국고지원 사후정산제 도입 필요성에 공감한다고 말했다. 박 장관은 16일 오후 속개된 국회 업무보고에서 정의당 윤소하 의원의 질의에 이 같이 답했다. 윤 의원은 이날 정부가 건강보험 예상수입을 과소 추계해 국고지원금을 축소하고, 법률에서 정한 지원비율조차 지키지 않는 건 책임 방기를 넘어 매우 의도적인 행태라고 비판했다. 그러면서 "'문재인케어' 성공을 위해서도 정부가 의지를 갖고 해결해야 할 문제다. 국고지원 사후정산제 도입이 시급해 보이는데 어떻게 보느냐"고 물었다. 이에 대해 박 장관은 "언급한 취지에 충분히 동의한다"고 말했다.

건강보험심사평가원이 요양급여비용(진료비) 심사로 매년 1조원 이상 부적절한 비용 지출을 방지하고 있는 것으로 나타났다. 진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다. 심평원은 16일 국회 '주요업무 추진현황' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다. 추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2015년 1조730억원, 2016년 1조2614억원, 2017년 상반기 6709억원 등의 부적절한 진료비 지출을 방지했다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 그리고 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다. 지표연동자율개선제의 경우 2015년부터 2017년 상반기까지 각각 2847억원, 3454억원, 2033억원의 급여 지출을 아꼈으며, 청구오류 사전점검을 통해서는 1797억원, 2380억원, 1456억원의 재정 낭비를 막아냈다. 전산심사 과정에서는 전문의학적 판단이나 심사자의 확인이 필요한 건에 대해 전문심사가 이뤄지는데, 2015년 3884억원, 2016년 4312억원, 2017년 상반기 1941억원 등 부적절한 진료비 지출을 막아내는 데 가장 큰 역할을 하고 있는 것으로 나타났다. 심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검의 경우 2015년 115억원, 2016년 116억원, 2017년 상반기 43억원을, 현지조사에서는 2015년 340억원, 2016년 465억원, 2017년 상반기 224억원 등의 지출 낭비를 막았다. 이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 평가를 내놨다. 급여결정 절차 간소화의 경우 2015년 9월 기존기술 여부 확인 기간을 90일에서 30일로, 2016년 5월 국내 신약 평가기간을 120일에서 100일로, 2017년 1월 신의료기술 보험등재 기간을 150일에서 100일로 단축시켰다. 또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 약제·치료재료 상한금액 인하로 약제 1861억원, 치료재료 351억원을 절감했다고 보고했다. 감기 항생제·주사제 등에 대한 적정성 평가가 의료 질 향상으로 이어졌다는 성과도 내놨다. 구체적으로는 적정성 평가로 감기 항생제 처방률이 2002년 73.6%에서 2016년 43%로 줄었으며, 주사제 처방률 또한 2002년 38.6%에서 2016년 17.2%로 감소했다. 이 밖에 심평원은 보건의료 자원 및 의약품 관리, 비급여 진료비 공개·확인을 통한 국민 권익 증진, 바레인 국가건강보험시스템 개혁 협력 프로젝트 계약 체결 등을 성과로 보고했다.