정부는 지난 정부에서 도입된 위험분담제도가 항암제 등에 대한 환자 접근성 향상에 도움이 됐다는 평가에 공감했다. 제도 도입 취지를 고려해 제도개선 방안도 검토하고 있다고 했다.약제 선별급여의 경우 신약에도 적용할 계획이지만, 우선은 기준비급여에 먼저 시행하고 고가의 중증신약 등에 대해서는 관련 제도와 사후관리 방안 등을 정비한 뒤 추진할 계획이라고 했다.박능후 보건복지부장관은 더불어민주당 정춘숙 의원의 질의에 이 같이 서면 답변했다.22일 관련 내용을 보면, 먼저 정 의원은 위험분담제가 보장성 강화에 부합한다는 평가에 대한 박 장관의 입장을 물었다.이에 대해 박 장관은 "위험분담제도 도입을 통해 항암, 희귀의약품 등에 대한 환자의 접근성이 개선됐다고 본다"고 했다.정 의원은 위험분담제 적용대상(질환) 확대와 함께 최초 위험분담계약 약제에 독과점적 지위를 부여한다는 지적에 대한 의견을 묻기도 했다.박 장관은 "환자의 치료접근성 제고라는 위험분담제 도입 취지를 고려해 현재 제도 개선 방안을 검토하고 있다"고 했다.정 의원은 잦은 경제성 평가에 대한 개선책에 대해서도 물었다.박 장관은 "건강보험 재정을 고려해 효과적인 약제를 선별적으로 급여하는 현행 약가제도 원칙을 고려할 때 급여 적정성 여부에 대한 평가(경제성평가)가 필요하다"고 했다. 이어 "위험분담제 관련 평가 시 현장의 부담을 완화할 수 있도록 노력하겠다"고 덧붙였다.정 의원은 '문재인케어' 중 약제와 관련된 질문도 던졌다.우선 약제의 경우 급여, 선별급여, 비급여로 분류되는 지 물었다. 박 장관은 "그렇다. 다만 식약처 허가사항 중 일부(적응증, 투여대상, 사용량 등)는 급여되고, 일부는 선별 급여되는 혼합 형태가 있을 수 있다"고 했다.정 의원은 이어 발표 시 기존약제의 적응증 확대를 선별급여 예시로 들고 있는데, 신약은 '선별급여' 대상이 아니냐고 질의했다.박 장관은 "신약에 대해서도 선별 급여를 적용할 예정이다. 다만, 고가의 중증 신약의 경우 선별급여 적용 시 정부의 약가 협상력 약화 등 부작용이 발생할 수 있으므로 관련 제도와 사후관리 방안 등을 정비한 뒤 추진하려고 한다"고 했다.정 의원은 약제 선별급여 세부기준 등과 관련한 계획과 추진일정에 대해 질의하기도 했다.박 장관은 "우선은 등재는 되었으나 건강보험 적용범위(적응증, 투여대상, 사용량 등)에 제한이 있어서 비급여 부담(전액본인부담)을 발생시키는 의약품을 대상으로 선별급여 적용을 검토하고자 한다. 선별 급여 세부기준& 8231;절차는 올해 말까지 마련해 발표할 예정"이라고 했다.이어 "이번 건강보험 보장성 강화 대책과 관련해 정책 수용성 제고, 의료현장의 이행력 확보 등을 위해 의료계, 시민사회 등 각계의 의견을 적극적으로 수렴할 예정이다. 이 과정에서 약제 선별급여에 대한 의견 수렴이 충분히 이뤄질 수 있도록 하겠다"고 했다.한편 박 장관은 '해외사례와 비교해 가격이 합리적인 수준인 희귀질환 약제 신속 등재 필요성'에 대해 물은 자유한국당 윤종필 의원의 질의에 "희귀난치질환 약제에 대해 우선적으로 환자 접근성이 강화되도록 노력 하겠다. 참고로 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 희귀난치질환 치료제 등 중증약제에 대한 선별급여를 추진할 예정"이라고 했다.

이른바 '저가구매 인센티브제도' 등 의료기관 외래처방 인센티브가 시행됐던 2011년부터 2014년 8월까지 의료기관이 받은 인센티브는 총 845억원 규모였다.이들 의료기관의 저가구매 노력과 등으로 절감된 약품비는 총 2999억원으로 추산된다.이 같은 사실은 심사평가원이 최근 국회 보건복지위원회에 보고한 '외래처방 인센티브 시행현황과 성과'에 나타나 있다. 23일 심평원에 따르면 이번 집계는 상급종합병원과 종합병원, 병원, 의원급 의료기관 건강보험 외래 진료분이 대상으로, 대상주기는 반기 단위다. 기간은 제도가 시행됐었던 2011년부터 2014년까지 총 8회 실시한 집계 분이다.현황을 살펴보면 이 기간동안 의료기관이 절감한 약품비는 총 2999억원으로, 이 성과로 해당 요양기관들은 총 845억원을 인센티브로 지급받았다.종별로 살펴보면 의원급이 2641억원을 절감해 741억원의 인센티브를 받아 가장 큰 성과를 거뒀다. 이어 병원과 종병이 각각 167억원, 141억원의 약품비를 절감해 49억, 43억원을 인센티브로로 지급받았다. 이에 반해 중증질환자와 고액 수술 등이 많은 상급종병은 49억원의 약품비를 절감해 인센티브 금액은 12억원에 그쳤다. 한편 외래처방 인센티브는 연 2회 의료기관을 대상으로 시행되는 것으로, 2014년 8월 29일 사업 폐지됐다. 정부는 이후 제도 실효성을 높이기 위해 고가도지표(PCI)를 접목시킨 처방조제약품비절감장려금제를 시행하고 있다.

금연치료 건강보험지원 사업 시행 이후 최근 2년 반 동안 의료기관과 약국에 지급된 상담료와 관리료가 458억원에 달하는 것으로 나타났다. 의료기관은 연평균 약 1만1500개가 이 사업에 참여했다. 또 급여치료사업 참여자 10명 중 8명은 의원급 의료기관에 등록한 것으로 집계됐다.20일 보건복지부에 따르면 금연치료 건강보험지원사업은 올해로 3년차를 맞았다. 금여치료 참여기관은 2015년 1만468곳, 2016년 1만1745곳, 2017년 7월말 1만2448곳이었다. 연평균 1만1554곳이 참여한 셈이다.종별로는 의원 참여기관 수가 연평균 1만500곳(90%)으로 압도적으로 많았다. 이어 병원 667곳(5.7%), 종합병원 248곳(2.1%), 보건기관 128곳(1.1%) 등의 순으로 뒤를 이었다.금연치료 참여자 수는 2015년 22만8792명, 2016년 35만8715명, 2017년 7월말 26만5967명 등으로 연평균 28만4491명이 신청한 것으로 파악됐다. 전체 참여자 수는 의원 68만8664명(80.6%), 병원 6만374명(7%), 종합병원 7만676명(8.2%), 보건기관 3만3760명(3.9%) 등으로 10명 중 8명은 의원급 의료기관에 신청했다. 또 금연치료 프로그램 참여자(2015년~2017년 5월)는 연평균 26만1643명으로 신청자보다는 적었다. 이중 금연치료 기본프로그램 이수자는 연평균 9만2525명(34.8%)이었다. 이수자 비율은 2015년 20.6%, 2016년 40.1%, 2017년 5월 43.8%로 나아지고는 있지만 이수율이 비교적 높은 편은 아니다.프로그램별로는 '평균 56일 투약 및 6회 상담완료' 35.6%, '56일 투약만 완료' 57.4%, '6회 상담만 완료' 6.8% 등으로 나타났다.의료기관과 약국은 상담료와 관리료로 각각 321억300만원, 137억1500만원을 지급받았다. 연도별 진료상담료는 2015년 44억6300만원, 2016년 144억8000만원, 2017년 8월말 131만6000원 등이었다. 이 기간동안 의료기관 1곳당 277만원의 상담료 수입을 올린 셈이다.약국관리료로는 2015년 9억9000만원, 2016년 68억1400만원, 2017년 8월말 59억1100만원이 지급됐다.복지부는 "금연치료 건강보험지원 사업은 올해 3년차로 사업의 내실화와 활성화 등을 우선 추진하고, 향후 사업 효과평가를 거쳐 급여화 추진 등을 검토할 예정"이라고 했다.

심사평가원이 요양기관 급여심사 착오로 덜 준 요양급여비를 되돌려준 금액이 한 달 평균 1343만원 꼴인 것으로 집계됐다. 전산상에서 이뤄지는 행정 오류로 요양기관 현황관리 착오가 가장 흔했다.심사평가원이 청구·심사 정정서비스를 이용해 2015년부터 올 상반기까지 30개월 간 '연도별 착오심사 현황'을 집계한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 20일 집계결과를 보면, 30개월동안 심평원은 3만141건의 착오 심사를 바로잡았다. 금액으로 환산하면 총 4억279만원 규모다. 이를 월평균으로 계산한 결과 한 달에 총 1005건, 1343만원 꼴로 착오심사가 발생했다.착오 유형을 살펴보면 요양기관 현황관리가 잘못돼 심사오류로 이어지는 경우가 30개월 간 총 9409건, 1억8698만원으로 가장 컸다. 전산착오는 1만3927건, 1억7409만원이었다. 또 심사착오는 6805건, 4171만원으로 비교적 적은 규모로 나타났다.심사착오는 물리치료 비율 착오조정 등이 대표적이었고, 요양기관 현황관리 착오는 의료장비 등록이 지연돼 청구 착오를 일으키는 경우가 흔했다. 전산착오의 경우 고시개정 후 전산에 반영이 되지 않아 잘못되는 경우가 있었다.한편 심평원은 전산상에서 벌어지는 심사 오류를 손쉽게 걸러내 바로잡기 위해 청구·심사 정정서비스를 운영하고 있다. 이는 심사결정 내용에 명백한 오류가 확인되면 심평원 스스로 바로잡아 적극적인 책임행정을 구현할 수 있다는 게 심평원의 설명이다.

올해 9월 기준 DUR 점검 대상 의약품은 3만9336품목으로 집계됐다. 성분은 2266개다.20일 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 'DUR 현황'을 살펴보면 9월 14일 기준 급여 3만108품목, 비급여 9228품목 등 총 3만9336품목을 대상으로 DUR 점검이 이뤄진다.DUR 대상 의약품(모든 처방, 조제 포함)DUR 점검항목은 처방전 내 병용·임부금기·비용효과적인 함량 사용대상·안전성 관련 사용중지-주의·용량-투여기간주의·분할주의·노인주의 의약품 등이다. 또 처방전간 DUR은 병용금기·동일성분중복·효능군 중복의약품도 대상이다.가장 많은 품목이 DUR 점검 대상에 오른 항목은 동일성분중복으로 전체 의약품을 대상으로 하고 있다. 동일성분중복은 동일한 성분의 중복의약품(1~4번째 주성분 코드 동일)을 처방할 경우 정보가 제공된다.임부금기 품목이 1만3282건으로 다음으로 많다. 병용금기 의약품은 7339품목을 점검하는 데 40만7835 조합에 달한다. 효능군중복 의약품과 용량주의 의약품은 각각 6832품목, 5169품목이다.지난 8월 한달 간 DUR 참여 요양기관을 살펴보면 전체 대상기관의 97.2%인 7만2603개로 집계됐다.종합병원 이상 337개(98.8%), 병원급 2897개(91.4%), 의원 2만8379개(96.7%), 치과 병의원 1만6922개(97.4%), 보건기관 3437개(99.2%), 약국 2만631개(98.3%)가 DUR시스템을 사용했다.한편 심평원이 DUR 현황과 함께 제출한 '병용금기 의약품 점검 현황'을 살펴보면, 2015년 1만1834건, 2016년 3만4266건, 2017년 상반기 1만3387건으로 나타났다. 병용금기 의약품은 요양기관에서 청구한 급여 명세서 중 사유미기재 또는 의약학적으로 부적절한 사유를 기재해 심사조정이 이뤄지기도 했다.

이번주 인천에서 제20차 역내포괄적경제동반자협정(RCEP) 협상을 위해 16개국이 모인 가운데, 국제 인도주의 의료 구호단체 '국경없는의사회'가 적정 가격으로 형성된 복제약의 전세계 접근성을 저해할 조항들을 철회해 줄 것을 한국과 일본 정부에 요구하고 나섰다.RCEP은 세계 인구의 절반 가량에 영향을 미치는 다자간 무역협상으로, 아세안(ASEAN) 10개국과 자유무역 협력국인 한국, 일본, 중국, 인도, 호주, 뉴질랜드의 협상가들은 지난 17일부터 오는 28일까지 인천에서 RCEP 협상을 진행한다.20일 국경없는의사회에 따르면 우리나라와 일본 정부는 제약사들의 지적재산권 보호 확대를 통해 각 기업의 영향력을 연장하는 조항을 RCEP에 포함시키고자 밀어붙이고 있다. 이는 복제약을 통한 시장 경쟁과 무역을 제한하는 것이라는 게 국경없는의사회의 주장이다.이 조항은 WTO TRIPS의 요구 수준을 넘어서는 것으로 'TRIPS플러스'로 불린다.국경없는의사회는 "'TRIPS플러스'는 의약품과 백신 특허 기간을 연장하고 각국의 의약품 규제 체계 속에서 새로운 독점 행태(데이터 독점)를 견고히 하겠다는 의미다"라며 "'개발도상국의 약국'으로 일컬어지는 인도도 마찬가지"라고 비판했다.결국 이는 다른 의약품 제조사들의 시장 진입을 지연시켜 가격인하를 막고, 사람들이 혜택을 얻을 수 있는 의약품과 백신을 고가에 구입하도록 만드는 행위라는 것이다.실제로 국경없는의사회는 세계 곳곳에서 의료 프로젝트를 운영하면서 각 국가들이 약제를 독점한 결과로 야기된 부정적인 영향을 목격해 왔다고 밝혔다. HIV, 다제내성 결핵, C형간염 치료약, 폐렴 백신 등이 그 사례라는 것이다.국경없는의사회 티에리 코펜스 한국 사무총장은 "지적재산권과 공중보건 사이의 균형은 무너졌다. 부적합한 지재권을 보호하느라 양질의 적정가격 신약 개발과 도입이 막히고 있다"며 "이는 국경없는의사회 등 세계 인도주의 단체들에게도 영향을 미치며, 한국 환자들이 적정 가격의 약제를 제때 구입할 수도 없게 만든다"고 날을 세웠다.글로벌 제약사에서 보유한 특허와 지재권은 한국 제약사들에게도 장애물이 된다는 것이다.또 그는 "한국 제약사들은 백신 등 생명과 직결되는 의약품을 보다 저렴한 가격에 개발하는 선구자 중 하나임에도 불구하고 사람들과 각 정부에 약을 제공할 수 없게 되는 셈"이라며 "무너진 균형의 여파로 부담을 지게 되는 것은 우리 환자들뿐만 아니라 고공행진 하는 독점 가격 속에 의료 서비스를 제공하려 고군분투하는 의료 시스템도 마찬가지"라고 비판 수위를 높였다.우리나라와 인도에서 승인을 받은 에버그리닝 특허들로 인해 감염성 폐렴구균 질환으로 인한 부담을 해소하는 데 필요한 더 저렴한 PCV(폐렴구균 단백접합백신) 출시를 막고 있다. 폐렴구균 박테리아는 아동에게 폐렴을 일으키는 주요인 중 하나로, 해마다 약 100만명의 아동들이 숨지고 있다.국경없는의사회 '필수의약품 접근성 강화 캠페인' 리나 멘가니 대표는 "에버그리닝 관행 속에 특허청들이 기존 의약품을 개선한 사항들에 대해 독점을 승인하는 잘못된 일을 저지르고 있는데, RCEP 회의에서 이 문제를 다루지 않는다는 것은 아이러니"라고 비판했다.이러한 관행은 사실상 부적합하고 허울뿐인 특허 기간을 연장하는 것밖에는 되지 않고, 때문에 한국과 인도는 자국에서 더 저렴한 PCV를 개발하고 시판할 수 있는 제조사들이 있음에도 불구하고 수입 PCV에 의존할 수밖에 없게 됐다는 지적도 이어졌다.다국적 오리지널사들의 독점 속에 약가는 계속 높아지고, 이는 세계적인 부담으로 이어져 고소득 국가들의 환자 접근성까지 약영향을 미친다는 것이다.국경없는의사회는 "그러나 우리의 경험에 비춰볼 때 제네릭 경쟁은 약가를 낮ㅊ고 최빈국 국민들의 치료 접근성 향상을 높이는 최선의 방법이란 게 증명됐다"고 밝혔다.2000년도에 국경없는의사회가 실제로 HIV/AIDS 치료를 위해 항레트로바이러스(ARV) 치료제를 제공하기 시작한 당시, 치료제 가격은 1인당 연간 미화 1만달러를 초과했다. 오늘날 이 치료제 가격은 99% 가까이 떨어져 환자당 연간 미화 100달러 미만이 든다. 적정 가격의 복제약을 활용한 덕분이다.다른 질병의 경우, 암 치료를 위한 신약이 1인당 미화 10만달러를 넘어선 경우도 있으며 C형 간염 치료제는 1정당 미화 1천달러에 육박한다.제약회사들이 이렇게 높은 가격을 부과할 수 있는 이유에 대해 국경없는의사회는 다국적 제약사들이 시장 독점을 누리고 있기 때문이며, 이로 인해 한국 등 고소득 국가에 사는 환자들을 포함해 모든 환자들이 그 부담을 지고 있다고 날을 세웠다.국경없는의사회 필수의약품 접근성 강화 캠페인 동아시아 총괄 책임자 브라이언 데이비스(Brian Davies)는 "지적재산권을 연장하는 것이 전 세계적인 의약품 혁신 및 접근성 부족 문제에 대한 해결책은 아니다"라며 "각 정부는 공중보건과 기업의 이익 사이의 올바른 균형이 무엇인지 다시 생각하고, 자유무역협상으로 의약품 독점을 강화하는 일을 멈춰야 한다"고 촉구했다.한편 국경없는의사회는 1971년에 의사와 언론인들이 모여 설립한 독립 국제 인도주의 의료 구호 단체로서, 세계 60여개국에서 주로 무력 분쟁과 전염병 창궐, 의료 사각지대, 자연 재해 속에서 폭력과 소외, 재앙을 당해 생존을 위협 받는 사람들을 위해 의료 지원 활동을 하고 있다.1999년에 노벨평화상을 수상한 바 있으며 한국에는 2012년 서울사무소를 열고 운영 중이다.

지난해부터 올해 3월까지 약국 조제행위료 가운데 차등수가 적용으로 차감된 요양급여비용은 약 212억원 규모로 집계됐다.의과의원 차등수가제 적용이 폐지되면서 약국 차감지급액은 의원·보건의료원을 포함한 요양기관 약 220억원의 대부분을 차지했다.차등수가제 실시현황(2016년 1월~2017년 3월 진료분 / 2016년 1월~2017년 6월 심사실적)이는 건강보험심사평가원이 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 요양기관 차등수가제 실시 현황 자료를 통해 확인됐다.20일 현황자료를 보면, 이번 집계는 2016년 1월부터 올 3월까지 총 15개월 치 건강보험 진료분을 기반으로 했다. 심사실적은 2016년 1월부터 올해 상반기까지 집계됐다.구체적으로 차등수가에서 제외된 의과의원을 제외하고 한의원, 치과의원, 보건의료원, 약국의 15개월 간 전체 차감지급액은 220억2100만원이었다. 유형별로는 한의원 5억5900만원, 치과의원 2억6100만원, 보건의료원 120만원씩 각각 차감 지급받았다.약국의 경우 전체 96.3%에 달하는 212억원 규모로 차감액의 대부분을 차지했다.한편 차등수가제는 2015년 12월 1일자로 개편돼 의과의원 적용이 폐지된 반면 한의원과 치과의원, 보건의료원, 약국과 한국희귀의약품센터는 적용되고 있다.

현지조사를 받으면 요양기관 100곳 중 87곳은 급여비를 부당 착복해 적발되는 것으로 나타났다.20일 건강보험심사평가원이 최근 국회에 제출한 자료에 따르면 급여조사실은 2011년부터 연평균 620여개소를 대상으로 건강보험 현지조사를 실시해왔다.올해만 해도 6월까지 471개소 요양기관을 대상으로 현지조사를 진행했고 이중 432개소에서 부당허위청구 내역을 적발했다. 부당금액은 174억원 규모다.이들 중 5개소는 업무정지 처분을, 나머지 과징금과 환수는 각각 3개소, 30개소로 나타났다. 나머지 394개소는 처분 절차가 진행 중이다.정부는 올해부터 현지조사의 투명성, 수용성 제고를 위한 제도 개선에 나섰다. 2월에 선정심의위원회를 꾸렸고, 4월에는 행정처분심의위원회를 신설·운영 중이다.현지조사 부담 경감을 위한 서면조사제도가 올해 3월부터 도입됐는데, 주로 약국을 대상으로 진행한 서면조사는 올해 9월까지 총 107개소를 대상으로 진행했으며, 100개소에서 부당청구가 적발됐다.

[공단-심평원, 2016년 건강보험통계연보]지난해 전국 약국 급여매출 중 조제행위료는 25.35%를 차지했다. 심사가 이뤄진 약국 요양급여비용은 총 14조2956억원으로 이 가운데 조제행위료는 3조6234억원으로 집계됐다.이 같은 약국 급여매출 경향은 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 17일 공동발간한 '2016년도 건강보험통계연보'에 나와있다.통계연보에 따르면 지난해 전국 약국 청구물량은 5억155만여건이었다. 약국들은 이 중에서 처방조제 5억47만여건을 청구했다. 분업예외지역 등에서 시행한 직접조제는 107만여건 규모였다.조제 1건에 포함된 요양급여비는 2만9503원 꼴로 처방조제분만 살펴보면 2만8549원 수준이었다. 여기서 약국 조제 1건당 급여비는 2만623원, 처방조제는 2만659원 수준을 기록했다.지난해 약국 총 요양급여비는 14조2956억원으로, 처방조제는 14조2882억원, 직접조제는 739억원으로 집계됐다.약국 조제행위별 급여 심사실적을 살펴보면 조제료가 총 1조9329억원으로 처방전에 의한 내복약 조제료는1조8356억원, 외용약은 966억원 가량 실적을 올렸다. 처방전에 의하지 않은 조제료는 5억8374만원 수준이었다.약국관리료는 방문당 2479억원, 조제기본료는 7184억원, 복약지도료는 4517억원, 의약품관리료는 2724억원 규모였다.