고가 희귀질환·항암제의 환자 접근성을 높이고 신약 가치 반영을 위해 2013년 12월 국내 도입된 위험분담계약제(RSA)가 3년 간 환자 본인부담금 약 2900억원을 절감시켜 접근성 효과를 입증했다. 그간의 효과를 바탕으로 이제는 접근성 향상과 약제비 지출 관리, 약가협상 기법 등 통합적 관점에서 RSA를 보다 활성화시킬 시점이 됐다는 제언이 나왔다. 호서대학교 제약공학과 이종혁 교수는 오늘(3일) 낮 서울 강남 노보텔에서 열리고 있는 보건행정학회 후기학술대회에서 '위험분담제도가 환자 접근성 및 재정에 미치는 영향과 제도 발전 방안'을 주제로 RSA 효과를 기술적, 정책적으로 분석한 결과를 제시하고 발전방향을 제언했다. 이 교수에 따르면 지난 8월 기준 현재, RSA로 급여진입에 성공한 약제는 총 19개로, 이 중 9개 약제가 환급형으로 보험자와 계약에 성공해 압도적인 경향을 보였다. RSA 이후 항암제 총 약품비는 2013년 8408억원에서 지난해 1조1320억원으로 뛰었다. 접근성을 판단하기 위해 제도도입 전후를 구분해 항암제 등 신약의 급여율과 고시율을 연도별로 비교한 결과 RSA 도입 전인 2008년부터 2013년까지 급여율(심사평가원 급여적정 판정율)과 고시율(등재율)을 비교한 결과 항암제는 60대 43, 희귀질환치료제는 76대 60, 일반신약은 73대 63으로 나타났다. RSA 이후 최근까지 기간인 2014년부터 지난해까지 급여율과 고시율을 비교한 결과 항암제 64대 53, 희귀질환치료제 79대 77, 일반신약 89대 87로 나타났다. 제도도입 직후보다 신약 접근성이 전반적으로 향상된 것을 유추할 수 있는 것이다. 연도별 항암신약의 허가와 급여등재 품목 수(급여 성공률)는 일정부분 굴곡이 보였다. RSA 도입 이전인 2011년부터 2013년까지 급여율을 살펴보면 2011년 50%, 2012년 37.5%, 2013년 63.6%을 기록했다. 제도도입 이후인 2014년 71.4%로 훌쩍 뛰었다가 2015년은 45.5%를 기록해 상승률이 다시 가라앉았다. 환자 접근성 향상을 살펴보는 또 다른 추이인 연도별 환자 본인부담금 절감 추정액을 분석한 결과 3년 간 1만6575명의 환자에서 총 3088억원 규모의 청구가 이뤄진 것으로 나타났다. RSA 시행 이후 환자들이 부담한 본인부담금 추정액은 216억2000만원으로, 1인당 130만4471원 규모로 집계됐다. 이 가운데 제도로 인해 절감된 본인부담금 추정액은 총 2872억원으로, 이를 환자 한 명 당 절감액으로 환산하면 약 1733만824원이다. 이 교수는 이에 대해 "RSA는 보험재정의 추가적인 지출 없이 비용효과적인 의약품을 등재시킬 수 있는 수단으로서 환자 접근성을 향상시키는 제도"라고 평가하고 "접근성 향상과 약제비 지출관리, 약가 협상기법 등의 통합적 관점에서 제도를 운영할 필요가 있다"고 밝혔다. 현재까지 RSA에 대한 업계 애로사항이 잔존하는 상황에서 논란 또한 남아 있는 점에 대해서도 이 교수는 "제도 자체에 대한 소모적 논란보다는 제도가 갖고 있는 장점을 살려 적용대상 확대방안, 보다 효율적 운영방안, 그간 제기됐던 문제에 대한 해결방안 등 논의가 필요하다"고 제언했다. 이어 그는 "신약 접근성 향상과 보장성강화, 신약 가치제고 등 제도 도입 취지를 훼손하지 않는 범위에서 활성화의 모색이 필요한 시점"이라고 덧붙였다.

[2017 보건행정학회 후기학술대회] 건강보험 보장성 강화 대책 설계자로 알려진 김용익 민주당 전 의원이 직접 문재인케어의 설계 의도를 밝혔다. 문재인케어가 과거 참여정부의 '암보장'과 박근혜정부의 '4대 중증질환 보장성 강화'와 가장 큰 차이를 보이는 부분은 비급여의 전면급여화를 선언했다는 점이라고 했다. 설계자 의도와 달라 보일 수 있는 보건복지부의 문재인케어 정책 방향에 대해선 '공무원의 변형'이라고 하면서, 해석의 방식이 다를 수 있다는 점을 인정하기도 했다. 김 전 의원은 3일 한국보건행정학회 주최로 열린 후기학술대회 '문재인정부의 보건의료정책을 논하다' 세션에 대한 종합논평을 진행했다. 지난 8월 9일 정부가 문재인케어를 발표하고 설계자가 직접 나서 논평을 한 것은 처음이다. 문재인케어의 키워드는 두 가지다. 건강보장을 건강보험 하나로로 모든 것을 해결할 수 있도록 한다는 것과, 의료전달체계를 개편하겠다는 것이다. ◆건강보험 보장성 확대=우리나라에 건강보험 도입 후 전국민 의료보험, 통합일원화가 됐지만 급여확대는 불가능했다. 김 전 의원은 이유로 '비급여의 존재'를 꼽으면서, "비급여가 팽창하는 식으로 풍선효과가 일어나고 있다. 이 상황에서는 일정 수준의 건보 급여를 기대할 수 없었다"고 말했다. 결국 급여확대를 위해선 지금까지 정부가 추진하던 방식을 넘어서, 모든 비급여를 없애는 방식을 채용할 수 밖에 없었던 상황. 김 전 의원은 "더 이상 지체할 수 없었다. 그게 지금까지 해오던 건보 급여확대 정책과 문재인케어가 전혀 다른 성격을 가졌는데, 바로 비급여를 없앤다는 것"이라고 했다. 그러면서도 보건행정학회 후기학술대회에서 전문가들이 지적한 전면 급여화의 범위, 의료서비스의 기준, 신의료기술 평가 등의 문제점을 인식했다. 김 전 의원은 "지금까지 지적된 부분은 동전의 앞면이다. 굉장히 많은 연구 기간이 필요할 것"이라고 인정했다. 동전의 앞면이 있다면, 뒷면이 있다는 발언도 했는데 보장성 강화를 위한 건강보험 하나로가 시행되면 국민들 뿐 아니라 의사들도 함께 영향을 받는다는 얘기다. 김 전 의원은 "의사들 모두 건강보험 수가만으로도 먹고 살 수 있도록 해야 한다. 지금까지 원가의 80%도 안되는 수가로 어떻게든 버텼던 건 비급여가 있었기 때문"이라며 "비급여가 급여로 전환되고 지금 수가를 유지한다면 의사들은 파산을 할 수 밖에 없다. 그래서 원가 플러스 알파 수준의 수가 전면 재조정이 필요하다"고 강조했다. 이를 위한 복지부 공무원들의 역할이 중요하다고도 했는데, 김 전 의원은 "정부에서 문재인케어 설계 의도대로 시행할 수 없는 부분은 일정부분 공감한다"며 "오늘 강도태 실장이 발표한 슬라이드를 보면 문재인케어 공약을 어떻게 해석했는데, 많은 변형이 있다. 해석의 방식이 다를 수 있다"고 했다. 하지만 공약을 해석할 때, 가계 파탄을 막아야 한다는 것과 조기 진단 및 치료가 이뤄질 수 있도록 방향을 설정해야 한다고 강조했다. 그렇게 비급여의 전면급여화 이후 어느정도 건보 보장성 수준이 이뤄지고 나면 건강보험지불제도의 개편을 해야 한다는 당부도 잊지 않았다. ◆의료전달체계 개편=문재인케어의 두 번째 키워드는 의료전달체계 개편인데, 김 전 의원은 새롭게 지어지는 중소병원을 통제할 수 있는 기전을 마련해야 한다고 했다. 1, 2, 3차로 전달되는 의료전달체계에서 중소병원의 역할에 대한 무용론이 제기된 것이다. 김 전 의원은 "서양영화를 보면 중소병원을 배경으로 한 장면이 절대 없다. 중소병원이 없기 때문"이라며 "극단적으로 자본이 많아지면 병원을 키우게 되고 시설에 중심을 줄 수 밖에 없다. 나머지는 커뮤니티케어(지역공동체)로 이뤄진다"고 설명했다. 문재인케어를 발표하면서 의료전달체계개편 부분에 대한 언급이 크지 않았는데, 이 부분은 국민들의 관심도가 낮기 때문이라고 했다. 그래서 치매국가책임제, 의료공공성 강화 등만 언급되고 의원과 병원의 기능에 대한 발표는 소극적일 수 밖에 없었다는 것. 김 전 의원은 "의원은 외래를 입원은 병원이 하는 역할로 의료전달체계를 개푠해야 하는데, 1차와 2, 3차의 선을 그을 때 중소병원이 중간에 있으면 절대 제대로 작업이 이뤄지지 않는다"며 "의원인 동시에 병원인 성격을 갖고 있는 게 중소병원이기 때문"이라고 지적했다. 따라서 앞으로 300병상 이상의 병원 진입을 통제하지 않으면 의료전달체계 개편이 '백약무효'가 된다는게 김 전 의원의 입장이다. 김 전 의원은 "공급과잉을 막기 위해 진입통제를 하지 않으면 안된다. 유일한게 병상총량제였지만, 제제수단이 마땅하지 않았다"며 "강도태 실장이 300병상 이상의 병원의 경우 지역중심으로 하겠다고 완곡하게 표현했는데, 그 이상의 의미가 있다"고 했다.

'문재인케어'로 대변되는 국민 의료 보장성 강화의 전면개편안은 건강보험에 '올인'된 정책이어서 왜곡될 수 있다는 우려가 제기됐다. KDI 윤희숙 국제대학원 교수는 오늘(3일) 오전부터 서울 강남 노보텔에서 열리고 있는 보건행정학회 후기학술대회에서 '건강보험제도의 내실화 및 재정평가'를 주제로 '문재인케어'로 대변되는 새 정부 건강보험 보장성강화에 대한 평가와 과제를 설명했다. 윤 교수는 이번 보장성강화 추진과제를 크게 ▲환자 개인에 초점을 둔 보장성강화 ▲환자 중심 의료서비스 개선 및 전달체계 개선, 공공서비스, 예방적 건강관리, 질 기반 보상체계 확립, 시장 및 비급여 파악(세금 기반 의료정책 강화) ▲인력문제 ▲건보재정 관리 목표 및 전략 수립 등으로 구분했다. 윤 교수는 "우리나라 의료서비스 시장 파악 정도는 매우 낮다. 더욱 심각한 점은 전문가 집단 사이에서도 의학적 비급여를 논할 때 반드시 급여화시켜야 하는 항목에 MRI나 초음파 수준만 얘기한다"며 "정부 또한 의료시장 파악을 '업'으로 삼는 사람이 없다"고 지적했다. 실제로 의학적 비급여가 필요없다고 주장하는 전문가들도 정작 필요하지 않은 항목에 대해 명확히 말해줄 수 없다는 것이다. 따라서 윤 교수는 환자 개인을 초점에 둔 보장성강화의 경우 예비급여 도입과 부합점이 낮다고 평가하고 비급여 영역 파악을 강화시켜 보장률 개념을 재구성할 필요가 있다고 제언했다. 특히 윤 교수는 건보재정관리 목표와 전략수립에 대해서도 문제를 제기했다. 의학적 비급여의 급여화 정책의 경우 비급여 부분이 워낙 커서 파악이 잘 되지 않고 통제가 되지 않으니, 이를 관리할 기전을 마련하려면 일단 건강보험 안에 넣어서 정부가 비급여를 파악해 통제하겠다는 것이 정부의 속내인데, 이렇게 건강보험에 '올인'된 정책은 왜곡될 수 밖에 없고 이를 정상화시켜야 하는 과제도 있다는 것이다. 윤 교수는 "건보재정 국고지원과 국민 부담, 재정조달과 장기적인 추진 속도 등 구체적 계획을 세워야 함에도 계획 자체가 없는 나라는 우리나라 뿐"이라며 "의학적 보장성강화를 어떤 규모로 추진하고 건강보험 영역에 돌려 담을 것인 지에 대한 계획이 절실하게 필요함에도 빠져 있는 부분"이라고 주장했다. 이어 그는 "의학적 비급여 정보를 파악해 모두 급여 안에 넣겠다는 것은 공급-정책기반 인프라가 필요한 것"이라고 재차 강조하고, 사회 안에 다른 분야들을 설득해서 투자와 연구를 수행해야 한다고 제언했다.

현재 심평원과 NECA 역량으로는 예비급여 평가가 불가능하다는 지적이 나왔다. 이상일 울산의대 교수는 3일 한국보건행정학회 주최로 열린 후기학술대회에서 이 같은 견해를 밝혔다. 이날 '문재인정부의 보건의료정책을 논하다'를 주제로 학술대회가 진행됐는데, 이 교수는 비급여의 전면급여화에 대한 부분을 중점적으로 이야기 했다. 이 교수는 "우리나라 문제 중 하나가 의료행위의 전체 목록이 없다는 것이다. 급여가 되는게 있으면 나머지가 비급여인데 목록이 없어서 특정행위가 의료인지 아닌지 구분하지 못할 수도 있다"고 지적했다. 이 같은 상황에서 3800여개 비급여를 전면 급여화하고, 예비급여의 경우 3~5년 이내 평가를 거쳐 급여와 비급여를 결정하겠다는 부분에 대해 의구심을 제기했다. 이 교수는 "3800여개 가운데 치료재 3000개를 빼면 800개의 비급여가 남는다. 이 중 기준초과 비급여를 빼면 400개 정도가 예비급여가 되는데, 이를 3~5년 내 평가할 수 있느냐"며 "건강보험심사평가원과 한국보건의료연구원의 현 역량으로는 불가능하다"고 했다. 신의료기술평가 1개를 하는데 6개월~1년이 걸리는 상황에서, 두 기관에서 제대로 된 평가가 가능하겠느냐는 것. 이 교수는 "외국평가 결과를 모아서 종합한다고 해도 우리나라에 맞는지 하나씩 경제성평가까지 해야 한다. 특정행위에 대해서도 적응증이 다르면 나눠서 해야 한다"며 "현재로썬 400개가 넘는 예비급여를 평가할 방법이 없다"고 밝혔다. 그러면서 2007년 이뤄진 기등재의약품 목록정비 사업을 예로 들었는데, 이 교수는 "과거 5년에 걸쳐 기등재의약품 목록정비를 한다고 했을 때 전문가들이 현실적으로 불가능하다고 했다"며 "고지혈, 고혈압 약제를 시범사업 하다가 결국 접고, 평가도 하지 못한 채 통으로 약가 일괄인하를 했다. 또 다시 이런일이 발생하지 않으려면 사전에 충분한 조율이 필요하다"고 강조했다.

정부는 건강보험 보장성 강화 대책인 이른바 '문재인케어'는 사람을 중심으로 한 균형적 정책이 될 것이라고 밝혔다. 보건복지부 강도태 보건의료정책실장은 오늘(3일) 오전부터 서울 강남 노보텔에서 열리고 있는 보건행정학회 후기학술대회에서 '문재인정부의 보건의료정책'을 주제로 새 정부 보장성강화 방향성을 소개하고 지속검토 과제를 설명했다. 강 실장은 '문재인케어'의 핵심 방향성을 설명하며 현재 지역사회 기반 의료체계와 의료의 질 기반 보상, 적정수가체계 마련 등을 지속적으로 검토하고 있다고 했다. 강 실장에 따르면 지역사회 기반 의료체계는 의료기관 종별 기능정립, 기능정립 유도 인프라 확충 등의 방향을 모색하는 게 핵심이다. 이를 위해 동네의원과 대형병원 역할정립을 유도하는 수가구조 개편방안을 마련하고, 환자 의뢰-회송 확대, 국가 진료정보 교류 인프라를 구축한다는 방침이다. 의료의 질 기반 보상을 위해서는 성과기반 보상체계와 질 평가 체계 고도화를 추진해 내실을 도모하기로 했다. 특히 강 실장은 적정수가 체계를 제대로 구현하겠다고 강조했다. 그는 "그간 적정수가에 대한 문제가 계속 나왔었는데, 이번에는 제대로 해보겠다"며 "의학적 비급여의 급여화나 수가보상을 할 때 의료장비가 아닌 사람(공급자) 중심으로 할 계획"이라고 밝혔다. 의료전달체계를 적절하게 하면서 만성질환관리 등 가치 창출에 대한 보장강화 방향으로 수가개편을 추진할 예정이라는 말도 덧붙였다. 강 실장은 또 이번 보장성 강화는 그간 해왔던 단계적 접근 방식이 아닌 전면 개편이며 이에 따른 재정 확보는 충분이 가능하다는 점을 분명히 했다. 불균형적 공공성에 대해서는 민간체계와 공공체계를 종합적으로 지켜보며 균형있게 만들겠다는 의지도 내비쳤다. 그는 "예방 등 장기적으로 지속가능체계를 유지하기 위해 예방단계나 의료전달체계 기능정립은 정부가 가장 강조하는 부분"이라며 "사람중심으로 정책을 추진하다보면 일자리창출도 가능해지고 형평성과 인권이 강조될 것"이라고 기대했다.

앞으로 3년간 건강보험공단을 이끌 이사장 공개모집이 오늘(3일)부터 진행된다. 국민건강보험공단 임원추천위원회는 오는 10일 오후 6시까지 건보공단 업무 총괄 및 소속직원의 지휘·감독을 맡을 이사장을 공개모집한다고 밝혔다. 지원 자격은 ▲최고 경영자로서의 리더십과 비전 제시 능력이 있는 분 ▲건강보험, 장기요양보험 등 사회보장 · 사회복지분야에 대한 전문지식 과 경험이 있는 분 ▲조직관리 및 경영능력이 있는 분 ▲청렴성과 도덕성 등 건전한 윤리의식이 있는 분 ▲공공기관의 운영에 관한 법률 제34조 및국민건강보험법 제23조에서 정한 임원의 결격사유에 해당하지 아니하는 분 등이다. 제출 서류는 지원서 및 자기소개서(소정 양식) 1부, 직무수행계획서(소정 양식) 1부, 개인정보제공 동의서(소정 양식) 1부 등으로 건보공단 임원추천위원회(강원도 원주시 건강로 32, 13층)로 방문 및 등기우편으로 접수하면 된다. 심사는 1차 서류, 2차 면접으로 진행되며 임원추천위원회는 최종 3인을 보건복지부에 추천한다. 복지부장관은 추천인 가운데 2명을 추려 청와대에 임명을 제청, 최종 낙점하는 수순을 밟는다.

[건강보험공단 2016년 지역별의료이용통계연보] 대도시 환자쏠림 현상은 여전했다. KTX의 영향 때문인지 서울을 비롯해 광주, 대전, 대구 등 광역시 소재 의료기관의 경우, 다른 지역에 거주하는 환자들의 방문이 늘었다. 5년 전 행정 중심 복합도시로 태어난 세종특별자치시의 경우 출퇴근 하는 공무원이 많은 탓인지 타지역 환자 진료비 유입률이 23.9%에 달했다. 전국 평균 20.2%보다 높았다. 이 같은 경향은 국민건강보험공단(이사장 성상철)이 2일 발간한 '2016년 지역별의료이용통계연보'를 통해 뚜렷하게 나타났다. 지난해 전체 진료비 71조9671억원 중 요양기관 소재지 시도별 타지역 진료비 유입은 14조5482억원이었다. 유입률이 20.2%로 진료매출이 1만원이라면 2000원은 다른 지역 환자 매출이었다는 의미다. 시도별 타지역 진료비 유입률의 경우 역시나 '빅5' 병원이 소재한 서울시가 34.9%로 가장 컸다. 서울시 소재 의료기관은 입원, 외래를 포함해 17조1698억원의 진료비 수입을 거뒀는데, 이 중 5조9960억원은 다른 지역 환자 호주머니에서 지출된 것이다. 이어 교통 접근성이 좋고 상급종합병원이 소재한 광주(30.1%), 대전(27%), 대구(23.9%), 세종(23.9%) 등의 순으로 타지역 유입률이 높았다. 반면 교통 접근성이 떨어지는 제주도(4.9%)에 이어 전북(7.5%), 경북(9.5%) 등은 유입률이 상대적으로 낮았다. 거꾸로 관내 의료기관 이용비율은 높다는 의미다. 가령 강원도의 경우 전국 17개 시도 가운데 4번째로 타지역 의료기관 진료가 적었는데, 춘천과 원주, 강릉이 각각 99%, 87.2%, 86.9% 등 관내 이용비율이 높게 나타났다. 외래 진료만 놓고 전국 다빈도 상병 급여를 집계한 결과에서는 '치아 및 지지구조의 기타장애' 상병 환자가 1929만명으로 가장 많았다. 이어 급성기관지염 및 급성세기관지염 1735명만명, 기타 급성 상기도감염 1294만명, 기타피부 및 피하조직의 질환 1261만명의 순으로 집계됐다.

한국화이자의 유방암 표적치료제 입랜스캡슐에 오는 6일부터 건강보험이 적용된다. 보건복지부는 2일 신속히 약제목록 고시에 입랜스를 등재시켰다. 지난해 8월29일 국내 시판허가를 받은 지 13개월만에 등재에 성공한 셈이다. 복지부에 따르면 입랜스는 처음부터 위험분담 방식으로 등재 추진됐다. 치료적 위치가 동등한 제품이 없고 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 쓰이는 약제였기 때문이다. 환자들의 요구도 매우 컸다. 하지만 올해 6월 처음 심사평가원 약제급여평가위원회에 상정됐을 때는 비급여로 평가됐다. 호르몬수용체(HR) 양성 및 HER2(사람상피세포성장인자수용체2) 음성 음방암환자를 타깃으로 하는 입랜스는 1차 내분비요법으로 레트로졸과 병용하거나 내분비 요법 후 질환이 진행됐을 때 풀베스트란트와 함께 쓰도록 허가받았다. 약평위는 레트로졸 병용요법에 대해서는 임상적 유용성 개선은 인정되지만 위험분담을 적용한 경제성평가 결과 비용효과적이지 않다고 했다. 또 풀베스트란트 병용요법은 대체약제 대비 임상적 유용성 개선과 비용효과성이 모두 불분명하다고 했다. 화이자는 불가피하게 레트로졸 병용요법에 대해서만 다음달 약평위에 재평가 신청해 환급형 위험분담 방식으로 가까스로 급여 적정평가를 받았다. 건보공단과 약가협상은 7월24일부터 9월22일까지 기한 내 무난히 마무리됐다. 복지부는 외국가격 수준, 재정영향 등을 고려해 A7국가 최저가보다 낮은 수준에서 합의가 이뤄졌다고 설명했다. 등재가격은 75, 100, 125mg 3개 함량 모두 동일하게 14만1280원이다. 입랜스는 A7 국가 중 미국, 독일, 이태리, 스위스, 영국 등 5개국에 등재돼 있는 데, 조정가격은 31만39원, 최저가격(영국)은 15만9233원이다. 투약비용은 21일 투약, 7일 휴약하는 1주기 당 약 297만원이다. 예상환자수는 550명 내외이며, 건강보험공단의 예상청구액 기준인 예상 재정소요액은 약 210억원으로 추계됐다. 등재 첫해 200억원대 블록버스터 진입을 예고하고 있는 것이다. 한편 위험분담 총 계약기간은 4년이다. 건보공단은 급여 사용이 시작되면 3개월마다 화이자에 환급액을 고지한다. 회사 측은 이 금액을 1개월 이내에 납부해야 하고, 만약 이행하지 않으면 건보공단은 담보권을 행사할 수 있다. 등재 3년 후에는 위험분담 대상 여부 등에 대해 약평위에서 재평가를 받는다.