[건강보험공단 연구보고서]건강보험 보장성 강화 대책이 발표된 가운데, 모든 필수 의료는 건강보험이 보장하고 실손의료보험은 미용, 성형 등 의학적 필요성이 낮은 부분을 담당해야 한다는 의견이 제시됐다.국민건강보험공단 건강보험정책연구원은 최근 '국민건강보험 보장성 확대에 따른 실손의료보험 개선에 대한 연구 보고서'를 공개했다.이번 연구는 정부가 건강보험 보장성 강화와 함께 내년부터 실손의료보험 중복가입제한, 상품표준화, 최소 본인부담, 끼워팔기 금지 등 실손의료보험의 보장범위 축소하고 있는 가운데 건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정에 대한 방향을 제시하기 위해 수행됐다.15일 연구보고서를 살펴본 결과, 연구원은 우선 새로운 건강보험 체계 내에서 실손의료보험의 역할을 재정립해야 한다며, 지난 9월 공·사보험 정책협의체 Kick-off 회의에서 제안된 '(가칭)건강보험과 민간의료보험 연계법'이 핵심이 될 수 있다고 했다.건강보험과 연계성을 강화하기 위해 실손의료보험의 보장범위(표준약관)가 중요 포인트가 될 수 있는데, 건강보험의 보장범위에 따라 실손보험사의 반사이익이 발생하지 않도록 모든 필수의료는 건강보험에서의 보장을 담당할 수 있도록 하고, 실손의료보험은 의학적 필요성이 낮은 미용, 성형, 고급의료 등으로 발전할 수 있도록 해야 한다고 강조했다.손의료보험과 관련된 상품 개발, 개편, 운용, 판매 등과 상품 운영실적인 손해율과 보험료에 대한 검증 과정에 보건당국이 참여할 수 있는 기전 마련 또한 필요하다고 했다.Kick-off 회의를 시작으로 가동 중인 공·사보험 정책협의체의 권한이 법적으로 보장돼야 한다는 의견도 덧붙였다.공·사 의료보험 연계 관리를 위한 법에 공·사보험 정책협의체의 실손의료보험의 조사 권한 또는 실손의료보험관련 실태조사를 금융당국과 함께 보건당국이 공동으로 관리, 감독한다는 법적 권한을 부여해야 한다는 것이다.건강보험 보장성 강화에 따른 반사이익과 민간의료보험 가입자의 과다 의료이용으로 인한 건강보험 재정에 대한 부정적 영향의 정도에 대한 실태조사가 이뤄져야 하는데, 이에 대한 투명한 정보공개가 이뤄져야 한다는 점도 강조했다.공·사보험 정책협의체에서 발표한 내용 중 실손의료보험의 사각지대 해소와 관련된 사안은 고위험군을 위한 상품을 활성화 하는 방안과 함께 중장기적으로 실손의료보험의 공공성을 강화해 가입개방에 준하는 수준으로 가야한다는 방안도 제시됐다.유럽의 사례를 보면 건강보험의 일부를 담당하는 보충 민간의료보험의 경우 지역요율, 위험균등화 정책 등을 통해 가입 개방하고 있어 공공성이 강한 보험으로 역할을 하고 있다. 이 경우 민간보험사의 적절한 수익 보장과 저소득층의 가입 지원을 위한 제도들도 뒷받침 돼야 한다는 의견이다.단체실손 가입자의 개인 실손의료보험 전환과 함께 2013년 이전 입원의 경우 100%, 90%보장을 받고 있는 실손의료보험의 대다수 가입자들의 새로운 상품 가입을 유도할 수 있는 방안 마련을 제안하면서, 법정본인부담금을 보장을 금지하고 한시적으로 예비급여에 대한 보장을 허용하되, 예비급여 중 향후 건강보험의 급여로 포함될 가능성이 큰 필수의료 성격의 것은 보장을 제외할 수 있다고 했다.연구원은 "공·사보험 정책협의체 제안 내용의 핵심은 국민 약 3200만명이 가입한 실손의료보험을 어떻게 보다 건강보험과 연계해 사회적 공공성을 확보하느냐"라며 "민간의료보험의 선별가입 제도를 지역요율, 위험균등화 등을 통한 가입개방으로 바꾸고 투명한 수익구조 및 공시제도가 마련돼야 한다"고 강조했다.

김승택 건강보험심사평가원장이 내년 목표를 세웠다. 핵심은 '현장경영'이다. 모든 답은 현장에 있다는 것을 염두에 두고 내년부터 모든 실·부서 직원들의 현장 지원을 적극적으로 권고할 예정이다.김 원장은 13일 기자들과 만나 "요즘 외부에서 심평원 직원들을 평가할 때 많이 경직된게 아니냐는 말들을 하고 있다"며 "우수한 직원들이다. 하지만 자기 자리에서 열심히 하고 있었던 건 아닌지, 우리 스스로만 잘하고 있다고 생각했던 것은 아닌지 고민이 많다"고 했다.그래서 생각해 낸 방법은 현장경영이다. 안에서 잘하는 모습을 바깥에서도 느낄 수 있도록 현장을 나가자는 얘기다.단적인 예로, 이국종 교수 사례를 꼽았다. 이국종 교수가 지난 9월 기고문을 통해 "심평원이 보험 기준에 맞춰 진료가 됐는지, 그렇지 않았다면 어떤 문제가 있었는지를 조사했다. 사경을 헤매는 환자의 필수적인 치료를 줄일 수 없었지만 매번 심평원의 삭감으로 이어졌다"고 밝힌게 이슈되면서 심평원은 바로 중증외상시스템개선지원팀(팀장 염욱 수가수석위원)을 꾸렸다.김 원장은 "염 수석이 중증외상센터를 다 돌고 있다. 현장에서 일어나고 있는 문제를 파악하고 대책을 세우기 위해서"라며 "우리끼리 앉아서 고민을 해도 답은 나오지 않는다. 이번 사례를 계기로 내년부터는 불만의 목소리가 나오는 모든 곳을 방문하도록 할 계획"이라고 밝혔다.현재 중증외상시스템개선지원팀 뿐 아니라 심사실, DUR관리실, 급여조사실, 약제관리실 등 의약계와 맞물려 있는 실부서에서는 현장 전문가들의 목소리를 청취하기 위해 직접적으로 발로 뛰고 있는 상황이다. 김 원장은 이 부분을 전 실부서에 적용될 수 있도록 하겠다는 것이다.그러면서 김 원장은 지난 3월 취임 당시 '오해를 이해로 바꾸겠다'고 약속했던 부분을 언급하면서, "근사히 이야기 해놓고 (의료계에) 미안한 일들만 생긴다"며 "앞으로 고시 때문에 안된다는 등 이런저런 기준을 늘어놓지 않고, 도대체 무엇 때문인지 이야기를 들을 수 있는 심평원이 될 수 있도록 하겠다"고 한번 더 약속했다.심사체계를 바꾸겠다는 이야기도 했다. 김 원장은 "심사를 하고 조정(삭감)을 하면서 조정사유가 애매모호한게 많다"고 인정하면서도, "심사실명제를 시작할 만큼 상근위원들이 앞장서서 모니터링하면서 애매모호하거나 통일되지 않은 기준을 바꿔야 한다"고 했다.김 원장은 "기준이 만들어지면 디베이트해서 문제점이 있으면 또 고쳐야 한다. 심사하는 사람마다 의학을 다르게 접근할 수 있지만, 조정기준은 하나가 돼야 한다"면서 심사체계 개편은 의료계가 요구하는 부분에 대한 '화답의 의미'라고 강조했다.김 원장은 "개인적으로 디테일에 답이 있다고 생각하는 사람"이라며 "내년부터는 현장에서 더 많이 의논하고, 솔직하게 터놓고 이야기 할 수 있는 자리를 만들겠다"고 덧붙였다.

심평원과 건보공단 빅데이터를 어디까지 신뢰할 수 있을까. 최근 보건복지부 산하 공공기관이 내놓는 데이터를 보면 100% 신뢰할 수 있을지 의문이 들 수 밖에 없는 상황이다.건강보험심사평가원은 지난 12일 홈페이지에 '2017년 3분기 진료비통계지표'를 공개했다. 심평원은 매분기마다 진료비통계지표를 공개하고 있는데, 이번엔 요양기관 현황 데이터부터 실수를 저질렀다.이 같은 진료비통계지표가 공개된 지 이틀이 지나도 누구하나 수정하는 사람이 없었다. 데일리팜이 14일 오후 3시 20분경 심평원 관계자와 통화한 이후, 30분이 지나서야 데이터가 수정됐다.12일 공개된 데이터를 보면 세종시부터 요양기관 현황이 잘못 입력돼 있다.특히 이번에 실수한 요양기관 현황은 수식이 적용되지 않는 단순 숫자 입력에 불과했다. 한 번 더 확인하면 손쉽게 오류를 찾아낼 수 있는 부분이었다.오류가 발생한 데이터만 놓고 보면, 경기도의 경우 지난 6월에 있던 1만9083개의 요양기관 중 1만8672개가 문을 닫은 셈이다. 9월 요양기관수 현황이 411개였기 때문이다. 요양기관수가 381개로 가장 적었던 세종시에 불과 3개월 만에 759개의 요양기관이 들어섰고, 2449개의 요양기관이 소재하던 강원도는 1만9209개의 데이터가 입력돼 있었다. 강원도와 경기도의 데이터가 바뀐 것이다.이 같은 데이터 오류는 심평원에만 국한된 이야기는 아니다.건강보험공단 역시 빅데이터를 활용해 다양한 통계연보를 발간하고 있는데 매번 보도자료를 배포한 이후 내용 수정 안내를 하기 바쁘다.지난 달 배포한 지역별의료이용통계연보와 건강검진통계연보에 이어 이달 초에 배포한 주요수술통계연보까지 데이터 오류로 인해 수정을 요청하는 문자와 이메일이 발송됐다.4차 산업혁명 시대를 맞아 심평원과 건보공단은 서로 앞다퉈 빅데이터의 활용방안의 중요성을 강조하고 있다. 하지만 빅데이터 활용 보다 기초적인 데이터의 신뢰도 향상이 더 중요한 시점으로 보인다.

국민건강보험공단은 지난 9일부터 오는 17일까지 독도체험연수원(포항시 북구 청하면)에서 포항지역 지진 피해 이재민들을 대상으로 세탁 봉사활동을 펼치고 있다.건이강이빨래봉사단 30여 명은 자가발전 및 급배수시설, 세탁기 4대 등이 탑재돼 있는 2.5t 이동빨래차를 이용, 하루에 20여 가구의 세탁물을 수거해 빨래 봉사를 진행하고 있다.건이강이봉사단은 임직원 1만2000여명이 참여하는 공공기관 최대 봉사단으로 자발적인 기부를 통해 모은 사회공헌기금으로 사랑실은 건강천사 의료봉사, 건강보험 작은공부방 지원, 미혼모시설 지원, 집수리 봉사, 문화 소외층을 위한 나눔공연 등 다양한 나눔 활동을 전개하고 있으며, 이번 포항지역 지진 지역 구호 활동에도 동참하고 있다.건보공단 관계자는 "추운 날씨에도 대피소에서 고생하는 이재민들이 하루 빨리 피해 복구가 이루어져 일상으로 복귀하고 아픔이 해소될 수 있도록 적극 지원하겠다"고 말했다.

[2017년도 3분기 진료비통계지표]올해 3분기 심평원이 심사한 전체 의료비용은 59조5000억원 규모였다. 이 중 자동차보험과 보훈진료비, 의료급여를 제외한 순 건강보험 진료비는 52조5350억원대로 전년동기 대비 10.05% 늘었다.특히 약품비의 경우 전체 요양기관에서 소요된 비중은 지난해 3분기 25.75%보다 감소한 24.88%를 보였지만, 약 취급을 가장 많이 하는 약국에서는 74.55%에서 74.76%로 소폭 증가했다.건강보험심사평가원이 최근 발표한 '2017년도 3분기 진료비통계지표'에는 이 같은 요양기관 급여진료비 동향이 드러났다.14일 진료비통계지표를 보면, 먼저 심평원이 올 3분기까지 수행한 심사 물량은 11억4000건으로 전년동기 대비 1.89% 늘었다. 심사금액 규모로는 59조5000억원으로 전년동기 대비 9.95% 증가했다.이중 건강보험 진료비는 52조5350억원으로 입원진료비 19조 1078억원, 외래진료비는 22조123억원, 약국비용은 11조4148억원으로 집계됐다.의료급여 진료비는 5조3879억원, 보훈 진료비는 3131억원, 자동차보험 진료비는 1조2982억원을 차지했다.1인당 진료비는 103만2140원으로 전년동기 대비 9.60% 증가했다.65세 이상 노인진료비는 20조4389억원으로 전년동기 대비 13% 증가했는데, 70세 이상 연령대의 1인당진료비는 339만8860원으로 전체 1인당 진료비의 3.3배를 보여 노인 진료비에 대한 대책 마련이 필요한 실정이다.요양기관 종별 요양급여비 심사실적을 살펴보면 의원이 10조2973억원으로 가장 높으며, 병원급(요양병원 포함) 8조6817억원, 상급종합병원 8조5736억원 순으로 나타났다.요양급여비용 증가율은 치과병원이 27.19%로 가장 높으며, 치과의원 19.12%, 한방병원 17.69%, 종합병원 14.02%, 요양병원 13.24%, 상급종합병원 9.87%, 병원 9.74%, 의원 8.91%, 약국 7.32%, 한의원 3.50% 순이었다.3분기 진료수가유형별 총진료비는 행위별수가 92.82%, 정액수가 7.18%로 구성돼 있으며, 행위별수가의 4대 분류별 구성비는 기본진료료 26.77%, 진료행위료 44.13%, 약품비 24.88%, 재료대 4.22%를 보였다.진료내역 항목별(한방, 약국 실적 제외)로는 진찰료 20.83%, 처치 및 수술료 18.61%, 검사료 13.71%를 차지했다.입원 다빈도 질병 중 진료비 증가율이 가장 높은 질병은 무릎관절증으로 지난해 3분기 446억원에서 올해 3분기 521억원으로 16.9% 증가했다.외래 다빈도 질병 중 진료비 증가율이 가장 높은 질병은 치은염 및 치주질환으로 9464억원을 차지했는데, 전년동기 대비 15.7% 늘었다.다빈도 암 중에서 입원 진료비 증가율이 가장 높은 암은 췌장암으로 22.29%(173억원) 증가했으며,입원 진료비 증가액이 가장 높은 암은 폐암으로 11.32%(313억원) 증가했다.3분기 의원 요양급여비용은 10조2973억원으로 전년동기 대비 8.9% 증가했으며, 내과가 전년동기 대비 1565억원(9.3%) 증가하면서 요양급여비용 증가액이 가장 많았다.의원 표시과목별로는 산부인과 23.7%, 마취통증의학과 14.6%, 안과 13.0% 순으로 증가했다.

|2017년 건강보험제도 국민인식조사|올해 건강보험제도 국민인식조사에서 약가제도와 제품 및 성분명처방에 관한 질문이 모두 삭제됐다.건강보험공단은 기존의 설문 문항 검토를 통해 2017년도 설문 내용을 크게 4개 영역(의료이용 및 건강 상태, 국민건강보험제도에 관한 인식 및 만족도, 주요 정책 현안에 대한 인식 및 평가, 응답자 기본정보)으로 구성했다.삭제된 설문문항은 ▲매년 질의할 필요성이 낮은 문항 ▲설문 예문이 모호해서 이해가 어려운 문항 ▲설문 문항이 매우 전문적이어서 국민들이 이해가 어려운 문항 ▲정책의 시의성이 매우 낮은 문항 등이 이유라고 설명했지만, 제품 및 성분명처방의 경우 직역 간 갈등으로 불필요한 논란을 키우고 싶지 않았던 것으로 보인다.지난해 조사에서 국민 58.6%가 성분명처방을 선호했다는 결과가 나왔는데, 이를 바탕으로 서울시약사회가 문재인케어 발표 이후 건강보험 지속 가능성을 위해 전방위적인 후속대책을 강조하면서 국민인식조사 결과를 예로 들었기 때문이다.이번 국민인식조사는 건보공단 건강보험정책연구원(문성웅, 오하린, 서남규, 이옥희)이 8월 28일부터 9월 22일까지 전국 2000명을 표본으로 일대일 개별 면접조사로 진행했다.14일 연구보고서를 살펴본 결과 국민인식조사 결과에서 국민들이 생각하는 건강보험제도에 대한 종합만족도(100점 만점)는 71.8점으로 전년 71.4점 보다 0.4점 상승했다.국민건강보험의 보장성 74.9점, 국민건강보험 행정의 질 74.7점 등에 대해선 긍정적인 점수를 매겼지만 보험료의 적정성 71.3점, 보험료 부과의 형평성 68.7점에 대해선 불만족이 매우 높았다.민간의료보험은 86.9%, 실손의료보험은 72.6% 가입했으며, 가구당 월 평균 보험료는 각각 월 평균 28만7000원, 14만7000원으로 조사됐다. 실손의료보험 가입 이유는 불의의 질병 및 사고로 인한 가계의 경제적 부담을 경감이 69.2%로 가장 높았으며, 국민건강보험 서비스 보장이 부족하다고 판단해서가 28.4%로 나타났다.국민의 66.1%은 자신이 건강하다고 인지하고 있으며, 응답자의 75%가 자신의 건강을 위해 건강관리를 하고 있으며, 월 평균 6만3000원 정도 지출하는 것으로 조사됐다. 건강관리 방법으로 정기적인 건강 검진이 39.9%로 가장 높았으며, 그 다음으로 건강기능 식품 복용이 31.5%, 정기적인 운동이 30.5% 순으로 조사됐다.국민들은 건강보험제도의 필요도와 안심도에 대해 매우 긍정적인 것으로 조사된 반면 관심도와 신뢰도는 상대적으로 낮았다.국민건강보험은 나/가족/국민에게 필요한 제도이다(필요도)에 각각 82.4점, 83.7점, 83.5점을, 질병이나 부상이 발생한다고 하더라도 국민건강보험이 있어서 안심이 된다(안심도)에는 81.5점을 주면서 매우 긍정적이었지만, 관심도와 신뢰도는 각각 70.2점, 신뢰도 73.8점으로 상대적으로 낮았다.한정된 재원으로 인해 건강보험 보장성 강화 정책 시행을 위해서는 정책의 우선순위를 결정해야 하는데, 결정에 가장 적합한 집단 1순위로 건강보험료를 납부하고 있는 국민이라는 의견이 32.5%로 가장 높았으며, 보건복지부가 24.5%, 국민건강보험공단이 20.2%, 시민사회단체가 9.9%, 의료서비스 제공하는 의료인이 8.5%, 국회 4.4% 순으로 조사됐다.국민의 절반 정도는 새롭게 추진하고자 하는 보장성 강화 정책과 관련, 노인 틀니 및 치과 임플란트 구강검진 항목 개선 정책에 대해서 70.2%로 가장 많이 인지하고 있었으며 치매국가책임제에 대해서 67%가 인지하는 것으로 조사됐다.정책의 중요도에 있어서는 예비급여제도(25.3%), 치매국가책임제(18.3%), 선택진료 폐지 및 상급병실 건강보험 적용(15.1%) 순으로 나타났다.국민들이 희망하는 건강보험 보장률은 75.9% 정도인 것으로 조사됐으며 추가부담 의향금액은 1인당 월 평균 7490원 정도 더 지불할 의향이 있다고 답했다.희망 보장률은 전년(2016년) 대비 2.2%p, 실제 건강보험 보장률(2015년) 63.4%에 비해 12.5%p 높은 것으로 조사됐으며, 건강보험 보장률 강화에 상당한 요구가 있는 것으로 분석됐다.상대적으로 보장성 강화에 필요한 재원 부담은 그 수준에는 미치지 못하는 것으로 분석됐는데, 지난해 희망보장률 73.5%까지 보장성을 강화하기 위해서는 대략 1인당 월 평균 1만2500원 수준의 보험료 부담이 필요한 상황이다.소득 중심의 보험료 부과체계 개선 정책과 피부양자 제도 개선에 대해서 절반을 조금 넘는 국민들이 인지하고 있는 것으로 조사됐으며, 정책의 방향성에 대해선 74.5점, 건강보험제도의 교과서 소개는 73.5점 등으로 긍정적인 평가를 내렸다.국민들이 희망하는 건강보험제도는 소득중심의 보험료 산정으로 조사됐으며, 이는 건강보험의 차원별 조사 결과와 일치한다.연구원은 "건강보험제도에 희망하는 사안들은 현재 충분하게 제공돼 있지 못한 부분이기 때문에 향후 이에 대해서 보다 철저한 준비와 정책들이 뒷받침 돼야 한다"고 강조했다.