이번달 중 건강보험, 의료급여 부당청구 등의 혐의를 받고 있는 요양기관 68곳에 대한 현지조사가 진행된다. 건강보험심사평가원은 오는 12일부터 24일까지 12일간 건강보험 요양기관 56개소, 의료급여 요요양기관 12개소에 대한 현지조사를 진행한다고 밝혔다. 이들은 모두 현장조사 대상이다. 9일 심평원에 따르면 건강보험 현장조사 대상은 종합병원 1개소, 병원 6개소, 한방병원 1개소, 요양병원 6개소, 의원 32개소, 치과의원 4개소, 한의원 3개소, 약국 3개소 등으로 입·내원일수 거짓청구, 산정기준 위반청구, 기타 부당청구 등의 혐의로 조사를 받게 됐다. 의료급여 현장조사 또한 같은 기간에 이뤄지며, 대상은 병원 4개소, 요양병원 4개소, 의원 1개소, 한의원 2개소, 약국 1개소 등이다. 입·내원일수 거짓 및 증일 청구, 의료급여 절차규정 위반청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 등을 중심으로 조사를 이뤄질 예정이다.

이른바 '문재인케어'에 녹여질 약가제도 세부개편안의 윤곽이 아직 드러나지 않고 있다. 정부는 의-정 협의 진행 추이를 보며 발표 타이밍을 조정한다는 계획인데, '조금은 기대해도 된다'는 말로 제약계를 안심시켰다. 곽명섭 보건복지부 보험약제과장은 9일 다국적의약산업협회 소속 회원사 관계자들과 간담회를 갖고 큰 틀에서 약가제도 개편 방향을 소개했다. 복수의 관계자들에 따르면 '문재인케어' 일환으로 추진되는 약가제도 개편방안은 우선적으로 기준비급여 개선에 초점이 맞춰졌다. 여기다 신약 등재기간을 단축하기 위한 등재비급여 개선과 기등재 약제 사후관리방안도 함께 검토됐다. 곽 과장은 이번 개선안에 담길 구체적인 내용들은 언급하지 않고 말을 아꼈다. 가령 기준비급여는 검토된 계획에 맞춰 순차적으로 진행할 계획이라고 언급하는 선에서 그쳤다. 또 의료계와 복지부가 진행하고 있는 의-정 협의 추이를 살펴보면서 발표 타이밍을 조절할 계획이라고 했다. 전체 문케어 추진 로드맵에 포함시켜 발표할 지, 아니면 분리할 지 명확하지는 않지만 곽 과장의 발언은 일단 전자에 무게가 실린 것으로 보인다. 최근 전병왕 복지부 의료보장심의관과 전문기자협의회 소속 기자들과 만난 자리에서 데일리팜 기자는 "복지부와 의료계 간 비급여의 전면 급여화 등의 협의가 지연되면서 약가제도 개편안 발표도 함께 지체되고 있다"며, "비교적 이견이 적은 보험약가정책을 분리해서 따로 발표할 의향은 없느냐"고 물었지만 당시 즉답이 나오지는 않았었다. 곽 과장은 "약가제도 개선내용을 지금은 공개할 수 없다. 하지만 조금은 기대해도 좋다"며 제약계를 안심시키는 말도 덧붙인 것으로 알려졌다. 그러나 위험분담제도(RSA)와 관련해서는 "환자의 신약 접근성 등 약제 보장성 강화에 긍정적인 역할을 했다고 평가되고 있지만 시민사회단체나 국회 일각에서 부정적인 의견도 있다"면서 "다방면에서 검토 중인데 부담스러운 건 사실"이라고 언급한 것으로 전해졌다. 따라서 RSA 적용기준 완화 등 제약계의 개선요구가 어느 정도 이번 대책에 반영될 수 있을 지 현재로써는 예단하기 어려워 보인다.

여성직원 비율이 77%를 넘어선 건강보험심사평가원(HIRA)에서 '성희롱 없는 행복한 HIRA 만들기' 노력이 펼쳐지고 있다. 김승택 심평원장은 전 사회적으로 확산되고 있는 '미투 운동(Me Too movement)'을 계기로 8일 사내 게시판에 성희롱·성존중 자가진단 체크리스트를 올렸다. 그러면서 스스로 판단하고 서로를 배려할 수 있는 기회를 가져달라고 임직원들에게 당부했다. 김 원장은 "최근 미투 운동에서 촉발된 성폭력과 성차별은 우리사회의 민낯을 보여주고 있다. 심평원을 성희롱 없는 행복한 조직으로 만들기 위해서는 임직원 모두가 함께 노력해야 한다"고 했다. 이는 심평원은 조직구성 특성을 감안한 언급이기도 하다. 이 기관은 휴직자 등을 포함해 전체 직원 3102명 가운데 여직원이 2399명으로 77.34%에 달한다. 김 원장은 "직장 내 성희롱은 자신의 발언과 행동이 상대방에게 미치는 체감도를 인식하지 못해 일어나는 게 대부분"이라며, 스스로 자가진단을 해볼 수 있도록 고용노동부 자료를 토대로 성균관대학교 양성평등센터에서 만든 체크리스트를 공유한다"고 했다. 체크리스트는 성희롱과 성존중에 대한 문항, 총 20개 항목으로 구성돼 있다. 김 원장은 "임직원의 행동이 성희롱에 해당하는지 스스로 체크해보는 기회를 가져달라"며 "이를 통해 심평원이 서로를 배려하며 성희롱 없는 행복한 직장으로 지속될 수 있도록 모두가 노력해달라"고 재차 강조했다.

진료비 부당이득 편취 자율신고 시범사업의 두 번째 대상이 '주사제 분할 사용 후 증량 청구'로 결정됐다. 건강보험심사평가원은 지난 2014년 10월부터 2017년 9월 청구분 가운데 3세 미만 수진자에게 스모프리피드가 속한 기타의 자양강장변질제(329제제), 헤파린주가 속한 혈액응고저지제(333제제), 반코마이신주가 속한 주로 그람양성균에 작용하는 것(611제제) 등 3개 약효분류군에 대해 '주사제 분할 사용 후 증량 청구' 개연성 있는 84개 기관을 선정해 사전 자율 신고하도록 통보했다고 밝혔다. 8일 심평원에 따르면 이번 신고대상 요양기관에 수진자별 청구내역을 상세히 통보했고, 이를 바탕으로 해당 기관이 자체 점검한 뒤 확인된 사실을 신고하도록 했다. 이들 기관은 확인 요청 통보서를 받은 날로부터 14일 이내 ▲부당청구 여부 신고 및 소명에 관한 서류(사전신고서, 의약품별 입고·출고 현황, 수진자별 통보내역 중 일부 수진자의 의사처방 및 투약기록지) ▲부당이득 환수 동의 내용 관련 서류 ▲그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류 등을 심평원 급여조사실 조사2부에 제출하면 된다. 통보대상기간 이후 진료분을 신고하거나 신고대상 외 약제 중 분할사용 후 증량 청구를 신고한 경우, 통보대상이 아닌 요양기관의 자진신고 등의 경우에도 동일한 신고 방법 및 절차를 따르게 된다. 자율신고제도는 건전한 의료공급자 보호 및 정확한 급여비용 청구 유도 등 사전예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 지난해 12월 말부터 시범사업이 진행 중이다. 시범 사업 첫 항목은 '측두하악관절규격촬영(G9901)'이었다. 도재식 심평원 급여조사실장은 "첫 번째 시범 케이스는 성공적이었다"며 "사전 자율신고 통보를 받은 대다수의 의료기관들이 서류를 접수했다"고 말했다. 도 실장은 "현장으로 조사를 나가지 않고, 사전에 스스로 신고할 수 있다는데 부담감이 적었던 것으로 보인다"며 "측두하악관절규격촬영에 이어 두 번째 대상은 주사제로 결정했다. 앞으로 2~3개 더 시범사업을 진행한 이후 항목 개발과 인력투입을 거쳐 7월부터 본격적으로 자율신고제도를 시행할 계획"이라고 했다. 현재 요양기관 현지조사는 서면조사와 현장조사로 이뤄지며, 이를 통틀어 직접조사라고 부른다. 심평원은 여기다 부당감지시스템에 의해 요양기관들의 자율신고로로 성실신고가 이뤄질 경우 간접조사라는 명칭을 신설할 계획이다. 이번 자율신고제도를 활용해 요양기관이 부당청구 등의 개선의지를 보이면 현지조사 없이 사전 종결 통보를 받게 된다. 만약 불성실신고와 미개선 요양기관이 발견되면 심평원은 모니터링을 통해 직접 조사에 나서게 된다.

건강보험심사평가원에 이어 국민건강보험공단, 국민연금공단도 각각 제2사옥 건립 추진 단계에 들어섰다. 모두 보건복지부 산하 기관으로 문재인 정부가 국민 건강과 의료, 복지 서비스에 힘을 싣고 있다는 것을 방증한다. 7일 관련 기관들에 따르면 지난해 11월 2사옥 첫 삽을 뜬 심평원에 이어 건보공단 또한 2월 말 복지부로부터 부지매입과 신축 계획안을 승인 받았다. 연금공단 역시 지난해부터 본부 옆 부지에 2사옥 건립을 위한 협의에 들어간 상태다. 가장 많은 예산을 배정 받은 기관은 심평원이며 규모 역시 가장 크다. 지하 1층~지상 9층의 연면적 5만2481㎡에 1294명을 수용할 수 있다. 예산은 부지 매입비 211억원을 포함해 총 1514억원 규모다. 현재 공사가 한창인 심평원 제2사옥은 2019년 10월 완공을 목표로 하고 있다. 심평원은 건보공단, 연금공단과 달리 연결통로를 이용해 1사옥과 2사옥이 연결되며, LH와 원주시청과 협의 후 점용료 없이 사용한다. 2사옥에는 업무시설 뿐 아니라 야외주차장, 보육시설, 고객센터, 다목적 대회의장 등이 들어설 예정다. 심평원 관계자는 "2사옥은 1사옥 설계완료 단계부터 결정됐던 사안"이라며 "2012년 이후 건강보험 보장성 강화 등 정부정책 업무 수행관련 인원이 대폭 증가하면서, 추가로 2사옥을 건립해 단계적 지방이전이 타당하다는 게 복지부, 국토부, 기재부, 지자체 등의 협의 결과였다"고 했다. 건보공단은 문재인케어, 장기요양사업 확대 등 국정과제 지원에 따라 직제, 인력이 증가하면서 지난 8월부터 제2사옥의 필요성을 인식하고 부지 확보 등을 검토해 왔다. 1사옥 수용인원이 1192명인데 반해 매년 건보공단 원주 본부 인력이 증가하면서 올해 1월 1552명에 이르렀다. TF 인원 97명과 외부인력 217명을 합치면 총 1866명으로 674명(56.5%)이 초과됐다. 이에 따라 인근 한국자원광물공사를 임차해 연구원, 고객센터, 의료기관지원실, 부과체계반 등 357명이 외부 근무를 하거나, 우편물센터와 의료전달체계 TF, 예비급여부 등은 외부 자체사옥에 입주해 근무하는 상황이 벌어졌다. 건보공단은 2사옥 신축까지 적어도 3년 이상의 시간이 소요되는 만큼 원주 본부 인근 공공기관 매입 등을 검토했으나, 초과한 600여명의 직원과 향후 증원될 인력을 수용할 공간이 전무한 상태로 최종적으로 부지 매입과 신축을 결정했다. 총 예산은 부지매입비 95억원을 포함해 956억원으로 지하 2층~지상 6층에 연면적 3만1087㎡로 건립된다. 올해 상반기 내 LH공사와 부지 매입 계약이 체결되면 내년 상반기까지 설계와 시공업체 공모를 마치고 2019년 하반기 내 착공할 예정이다. 건보공단 관계자는 "공공기관 2사옥 건립에 부정적인 시각도 있지만, 인력이 늘어나고 있는 상황에서 더 이상 건물을 임차해 사용하는 게 더 비효율적이라고 판단했다"며 "지방 이전으로 부지 매입 예산을 절감하면서 공간을 확보할 수 있었다"고 언급했다. 연금공단은 전주 본부와 기금본부 인근에 2사옥 부지 매입을 추진하고 있다. 부지 매입비 102억원을 포함, 총 예산은 612억원으로 지하 1층~지상 10층에 2만540㎡ 규모를 계획하고 있다.

건강보험심사평가원이 내달 1일부터 본인부담률 90%가 적용되는 행위·치료재료 20항목을 재안내했다. 심평원은 6일 "4월 1일 시행 예정인 선별급여 90%(고시 제2018-3호) 수가파일에 대한 문의가 많다"며 수가 반영내역을 포함한 의·치과·한방·약국 등의 수가파일을 홈페이지에 공지했다. 그동안 4대 중증질환을 중심으로 본인부담률 50%, 80%를 적용했으나, 정부의 건강보험 보장성 강화 대책과 함께 예비급여라는 이름으로 모든 질환 구분없이 본인부담률 유형이 30%(약제), 50%, 80%, 90%(행위·치료재료)로 다양화 됐다. 본인부담률 90%는 갑상선기능검사(행위)와 운동점차단술용 needle electrode(치료재료) 등으로 변경되는 항목은 관련 고시 통해 지속적으로 확인해야 한다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 명시된 급여기준 외 초과 시행하는 경우 선별급여 90%를 적용해야 한다. 구체적인 항목을 살펴보면 ▲베타투마이크로글로불린[정밀면역검사] ▲태아성암항원[정밀면역검사] ▲인슐린 관련 단백[정밀면역검사] ▲갑상선호르몬 등[정밀면역검사] ▲갑상선자극호르면[정밀면역검사] ▲Helicobacter Pylori 검사(가. 내시경하, 나. 항체[정밀면역검사]) ▲핵산증폭-정성그룹 1 ▲특수배양-바이러스배양(바이러스별) ▲약물 및 독물 - Cyclosporine ▲약물 및 독물 - Tacrolimus ▲세포표지검사(단세포군항체별) ▲조직면역형광현미경검사[항체별] ▲세포병리검사 ▲치핵수술 등에 선별급여가 적용된다.

우울 등의 증상을 동반한 치매환자에게 프로비질정 200mg(모다피닐)을 허가초과로 비급여 투여하려는 의료기관에게 불승인 판정이 났다. 제출한 자료의 의학적 근거가 불충분하다는 이유에서다. 건강보험심사평가원은 6일 이런 내용이 포함된 허가초과 약제 비급여 사용 불승인 판정 사례 5건을 추가 공개했다. 불승인 누적건수는 총 138건이다. 공개내용을 보면, 심평원은 의료기관 허가초과 비급여 사용 신청 내역 중 의학적 근거가 부족하고 안전성이 우려되는 사용을 사전 예방하기 위해 사례에 따라 승인여부를 판정하고 있으며, 이번에 나온 5건 사례는 모두 의학적 근거 불충분으로 불승인 받았다. 구체적으로 한 의료기관은 IVF-ET를 시행받는 난임환자에게 트랙토실주(아토시반)를 비급여 투여하기로 하고 승인 요청했지만 의학적 근거 불충분을 이유로 거절됐다. 혈관의 염증(동맥염)이 의심되어 FDG PET(PET/CT 포함) 검사를 시행하고자 하는 환자에게 케어캠프에프디지 주사액을 비급여로 투약하려던 의료기관의 사용승인 요청도 받아들여지지 않았다. 또 다른 의료기관은 난소과자극 증후군 발생 가능성이 높은 여성에게 카버락틴정(카버골린)을 8일 동안 비급여 투여하고, 복용기간 중 ET 시행 시 복용을 중지하겠다고 허가초과 승인을 요청했지만 역시 거부됐다. 세엘진탈리도마이드캡슐 50mg(탈리도마이드)을 45세 이상 85세 미만의 임신가능성이 차단된 여성이나 약물 복용 기간 동안 가임기 여성과 성관계 시 적절한 피임법을 반드시 시행하는 남성에게 허가초과 비급여 승인을 요청한 의료기관도 제출한 자료의 신청 적응증에 대한 의학적 근거 불충분한다는 이유에서 승인 거절됐다.