국민건강보험공단 수가협상과 약가협상을 이끌 신임 급여상임이사 임명을 놓고 보건복지부 전 국장급 관료출신부터 연세대 의대를 나온 의사출신 외부영입설까지 온갖 소문이 무성하다. 당장 내달 1일부터 보건의약단체 2019년도 유형별 수가협상을 진행해야 하는 만큼, 실무를 담당하고 있는 보험급여실은 수가협상을 준비하면서 급여상임이사 임명을 기다리고 있는 상황이다. 건보공단은 지난 달 9일부터 15일까지 급여상임이사 공채에 나섰고, 현재 2차 면접심사까지 끝마쳤다. 관련 법령대로라면 준정부기관의 상임이사는 준정부기관의 장이 임명하도록 돼 있어서 최종 결정은 김용익 건보공단 이사장의 손에 달려 있다. 이 보다 열흘 정도 앞서 진행한 기획상임이사와 장기요양상임이사 임명은 13일 경으로 예정돼 있다. 두 상임이사는 내부승진으로 일단락됐다. 이어 급여상임이사 임명도 늦어도 다음주 내에는 완료될 것으로 보인다. 현재 건보공단 안팎 소문을 종합하면 급여상임이사 자리에는 연세의대 출신의 의사가 임명될 가능성이 높다. 나이는 만 54세 내외다. 김 이사장이 국회의원으로 재직했던 시절 최측근에서 보건사회정책 활동을 함께 한 인물로 알려졌다. 올해 초까지만 해도 건보공단 급여상임이사로 보건복지부 관료 출신이 올 것이라는 예측이 많았었다. 그동안 급여상임이사 보직은 '복지부 TO'라는 수식어가 따라 붙었기 때문이다. 하지만 김 이사장이 건보공단에 오면서 상황은 달라졌다. 문재인케어의 설계자인 김 이사장이 문케어의 실무 핵심부서를 책임질 급여상임이사직에 비전문가 정부 관료출신을 임명하지 않을 것이라는 의견이 지배적이었다. 이로 인해 급여상임이사 채용 공모 절차가 진행되는 과정에서 처음엔 복지부 고시 출신 실장급이 내정됐다는 소문을 시작으로 현직 보건소장, 서울의대 출신의 의사 등을 거쳐 이제는 연세의대 출신 의사가 거론되고 있다. 한편 이번주 임명만 앞둔 기획상임이사와 장기요양상임이사는 이익희 부산지역본부장과 임재룡 대전지역본부장으로 사실상 확정됐다.

정부가 일회용 점안제 약가재평가 관련 규정을 보완해 재평가에 필요한 절차를 사실상 마무리했다. 조만간 관련 기준을 공고하면 재평가에 착수하게 된다. 보건복지부는 10일 '약제의 결정 및 조정기준' 고시를 개정해 시행에 들어갔다. 개정내용을 보면, 먼저 일회용 점안제에 대한 식약처 허가사항 변경을 반영해 총함량에 관계없이 동일 가격을 산정할 수 있도록 근거를 마련했다. 또 기등재돼 있는 약제에 대한 재평가 근거를 보완했다. 이와 함께 시행규칙이 위임한 규정 중 약제급여평가위원회가 정하도록 한 사항을 심사평가원장이 정하도록 정비했다. 또 산정대상 약제 등 약가산식에 의해 약가가 결정되는 경우 약평위를 생략하고 심사평가원장이 평가할 수 있도록 절차를 간소화했다. 아울러 수입업자의 지위승계 때 약가산정 기준 보완, 개발목표제품 조정에 따른 자료제출의약품 연동인하 규정 등을 개선했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 10일 원주 본원에서 생명 나눔 헌혈 행사를 진행했다. 이날 행사는 100여명의 임직원이 동참했다. 건이강이봉사단은 전국적인 혈액 부족 상황이 계속됨에 따라 지난 4월 9일부터 5월 11일까지 집중 헌혈 기간을 지정, 전국 208개 단위봉사단에서 릴레이 헌혈 행사를 펼치고 있다. 공단은 지난 2005년부터 매년 지속적으로 생명 나눔 헌혈 행사를 진행하고 있다. 지난 14년 동안 6500여 명이 넘는 임직원이 헌혈에 참여해 자신의 헌혈증서를 자발적으로 기부했다. 건보공단 관계자는 "헌혈은 소중한 생명을 살리기 위한 사랑의 실천"이라며 "국민 건강지킴이로서 작은 노력까지 아끼지 않겠다"고 말했다.

위험분담제도(RSA)와 관련한 제도개선은 비항암제로 적용범위를 확대해 달라는 게 제약업계의 최우선 요구였다. 환급형 유형을 RSA에서 분리해 일반등재 절차로 전환하고, 계약기간 중 급여기준 확대절차를 간소화해야 한다는 목소리도 높았다. 한국제약바이오협회, 한국바이오의약품협회, 한국글로벌의약산업협회 등 제약3단체는 최근 심사평가원 간담회에서 위험분담제도와 관련한 제도개선 건의서를 제출했다. 9일 이들 단체에 따르면 위험분담제도는 환자 신약 접근성 향상과 건강보험 재정부담 완화라는 두 마리 토끼를 잡는데 일부 성공했다는 평가를 받고 있다. 하지만 환자 접근성과 재정, 계약연장 예측성, 적용범위, 독점적 지위, 기업부담 가중 등에서 문제점이 노출돼 왔다. 가령 일부 항암제와 희귀질환치료제에 한정돼 적용약제가 지나치게 협소하고, 후발약제 시장진입을 사실상 차단해 최초 적용약제의 독점적 지위가 강화되는 양상을 보이고 있다. 사후관리 측면에서는 건보공단과 개별회사가 따로 환자에게 환급금을 돌려줘 관리비용, 부가세 이중지불, 담보 등 추가부담이 가중되고 있는 실정이다. 또 개인정보 보호와 계약상의 기밀정보 노출 등 제도의 존속성에 영향을 끼칠 수 있는 잠재적 위험도 내포한다. 제도개선 건의는 환급형 분리, 계약연장과 재평가 최소화, 적용대상 확대와 유형 다변화, 재평가 절차 간소화, 유연한 운영과 정보보호 등 크게 5가지로 압축된다. 우선 환급형 RSA의 경우 재정 중립적인 제도로 보장성 강화대책에 따른 재원문제 해소에 기여하는 점을 감안해 위험분담제도에서 분리해 일반계약의 하나로 전환할 필요가 있다고 했다. 제네릭 등재 때까지는 연장계약이 가능하도록 해야 한다는 점도 덧붙였다. 또 항암제, 희귀질환치료제 이외 다른 질환과 후발약제에도 경제성평가 면제와 RSA 적용이 가능하도록 대상을 확대해 달라고 건의했다. 이와 함께 이들 단체는 실제가격 기준으로 비용효과성을 입증해 등재된 약제의 경우 재평가 절차를 생략하거나 간소화하고, 계약 기간 내 급여기준을 확대할 때는 질환의 종류에 관계없이 비용효과성을 입증하지 않더라도 RSA를 적용할 수 있게 해야 한다는 의견도 내놨다. 또 관리비용이나 부가세 이중부담, 담보 등 기업의 추가적이거나 이중적 부담을 개선하고, 환자전액본인부담 환급을 건보공단이 전담해 계약내용에 대한 정보보호도 강화할 필요가 있다고 제안했다.

조제료 가산이 심각하게 일치하지 않는 등 요양급여기준을 위반한 약국 18곳에 대한 서면조사가 오늘(9일)부터 시작된다. 입내원일수를 거짓으로 조작해 청구하거나 산정기준을 위반한 종합병원과 병원, 의원 등 의료기관들은 줄줄이 현장조사 형식의 현지조사를 받게 됐다. 약국을 포함해 조사대상에 포함된 요양기관은 104곳에 이른다. 건강보험심사평가원은 이달 요양기관 정기 현지조사 계획을 확정짓고 오늘(9일)부터 현장 또는 서면 형식의 조사에 착수했다. 이번에 조사 대상에 선정된 요양급여 부문 요양기관 현장조사는 의료기관과 약국 총 65개소, 서면조사는 약국과 의료기관 총 39개소가 각각 확정됐다. 종별로 살펴보면 현장조사의 경우 종합병원 1곳, 병원 6곳, 요양병원 8곳, 의원 22곳, 한의원 23곳, 치과의원 4곳, 약국 1곳이 대상에 올랐다. 이들 요양기관들은 입내원일수를 거짓으로 조작한 뒤 부풀려 청구하거나 산정기준을 고의적으로 위반해 청구를 하는 등 부당청구를 상습적으로 벌인 것으로 강하게 의심되는 곳이다. 서면조사의 경우 병원 2곳, 치과병원 1곳, 의원 5곳, 치과의원 13곳, 약국 18곳이 최종 선정됐다. 이들 중 약국은 조제료 가산이 심각하게 불일치했고, 치과나 의료기관들은 미신고·미검사 장비를 사용한 후 부당청구를 한 것으로 데이타마이닝에 의해 지목됐다. 의료급여 부문 현지조사 대상에 오른 조사 대상 기관은 총 12곳으로 병원 4곳, 요양병원 4곳, 의원 1곳, 한의원 2곳, 약국 1곳이 최종 결정됐다. 이들 기관은 입내원일수를 거짓 또는 부풀려 청구했거나 외박수가 등 산정기준을 위반해 청구했다. 또 근무하지 않은 비상근 인력을 상근으로 조작해 청구하는 등 데이터마이닝에 의해 유력하게 지목됐다. 심평원은 오는 21일까지 12일 간 요양급여와 의료급여 부당·허위청구에 대한 현지조사를 진행하고 위반사항이 확인되면 절차에 따라 환수 절차와 행정처분을 의뢰할 계획이다.

정부는 이른바 문재인케어 정책을 수립할 때 제약기업의 신약개발 유인을 저해하는 요인을 고려할 예정이라고 했다. 이를 위해 제약기업과 지속적으로 소통하겠다는 방침을 전했다. 일회용 점안제 약가재평가는 4~5월 중 진행할 계획이라고 했다. 또 위험분담제의 경우 대상약제 확대 등 개선방안을 검토하겠다고 했다. 보건복지부, 건강보험공단, 심사평가원 등은 최근 국회에 제출한 '2017년 국정감사 시정 및 처리요구사항에 대한 처리결과 보고서'를 통해 이 같이 밝혔다. 데일리팜은 주로 보험약가정책과 관련된 개선요구와 처리결과를 분리해 정리해봤다. 8일 답변내용을 보면, 국회는 건강보험 보장성 확대를 위한 약가 인하 정책이 국내 제약기업의 신약 개발을 저해하는 요인이 될 수 있으므로 약가 인하에 따른 문제를 종합적으로 고려해 정책을 운영하라고 지적했다. 이에 대해 복지부는 "건강보험 보장성 강화를 위한 정책수립 시 약가인하 등 제약기업의 신약개발 유인을 저해하는 요인을 종합적으로 고려할 예정이다. 이를 위해 국내 제약기업과 지속적으로 소통하겠다"고 했다. 위험분담제와 관련해 제한적인 적용대상, 질환별 최초 약제에만 적용돼 발생하는 독과점, 잦은 경제성평가 등에 대한 개선방안을 마련하라는 요구에 대해서는 "위험분담약제 대상 확대 등 개선 필요성과 추진방안 등을 검토할 예정"이라고 했다. 국회는 일회용 점안제의 적정 용량과 합리적 보험약가 책정을 위한 제도적인 방안을 마련해 보고하라는 주문도 내놨다. 복지부는 "1회용 점안제의 식약처 허가사항을 반영한 약가재평가를 위한 고시 재행정예고를 진행하고 있다"면서 "고시개정 발령과 재평가방안 공고 이후 4~5월 중 재평가를 실시해 1회용 점안제 약가를 조정할 계획"이라고 했다. 납품 경쟁 과열로 가격이 지나치게 하락한 수액세트의 수가 적정성에 대해 검토하라는 요구에는 "행위료에 포함된 수액세트 비용의 적정성 검토를 위해 수액세트 유통·공급가 조사를 실시중"이라고 했다. 희귀질환약제 신속등재·산정특례 확대 희귀질환 치료제에 대한 개선요구도 적지 않았다. 국회는 희귀질환 치료제에 대한 접근성을 높이기 위해 유연하고 융통성 있는 약가 제도를 마련하고, 희귀질환 치료제 급여화를 위한 대책을 마련하라고 주문했다. 희귀질환자 지원을 위해 희귀질환에 대한 산정특례 적용을 검토하라고 요구하기도 했다. 복지부는 "위험분담제도 개선 등 희귀의약품의 신속등재 방안을 검토할 예정이다. 또 희귀질환관리법에 따른 희귀질환 목록 정비와 신규지정을 위해 검토 중인데, 이후 관리위원회 심의를 거쳐 희귀질환으로 지정되면 산정특례 적용 대상여부를 검토할 계획"이라고 했다. 국회는 건보공단에도 희귀질환 유전상담 서비스 비용에 건강보험재정을 지원하는 방안을 검토하고, 환자의 부담을 고려해 고가의 암 치료제나 희귀질환 치료제의 약가협상 과정에서 지연이 발생하지 않도록 주의해 달라고 주문했다. 이에 대해 건보공단은 "희귀질환 유전상담 서비스에 대한 급여화 방안 여부를 복지부와 협의해 검토하고, 환자의 건강권, 치료접근성을 중요하게 고려해 협상하겠다"고 했다. 국회는 심사평가원에는 뇌대사개선제 글리아티린은 원개발국인 이탈리아를 제외하고는 서유럽, 북미 국가 어디에서도 약으로 허가받지 못했는데 우리나라에서는 전문의약품으로 허가받고 있다며, 급여 기준이 느슨해 약제비 낭비가 초래되고 있는 문제가 있으므로 급여 기준 책정 방식을 개선하는 방안을 검토하라고 했다. 또 처방건당 약품목수가 과다하게 발생하지 않도록 하고 건강보험 재정을 안정적으로 운영하기 위해 처방·조제 약품비 절감 장려금 제도 등을 적극 활용하라고 주문했다. 이에 대해 심사평가원은 "(글리아티린의 경우) 관련 학회의견 등을 수렴해 진료심사평가위원회에서 논의 예정이다. 약제비 부분은 장려금 발생 하위기관을 대상으로 맞춤형 상담과 홍보를 진행하고 있다"고 했다.