A의료기관은 실제로 내원하지 않은 환자를 내원해 진료받은 것처럼 허위로 꾸며 진찰료 등 요양급여비용으로 총 36개월 간 2억397만6000원을 거짓청구 했다가 현지조사로 덜미를 잡혔다. 이 곳은 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수와 업무정지 118일, 명단공표와 형법상 사기죄로 고발조치 됐다. B의원은 건강검진 중 비급여 대상 항목을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수해놓고도 진찰료와 검사료 등을 요양급여비용으로 청구했다가 적발됐다. B의원이 9개월 간 거짓청구로 부당이득을 취한 규모는 1억5362만8000원이다. 이 의원은 부당이득금 환수와 업무정지 227일, 명단공표와 형법상 사기죄로 고발됐다. 이 같이 건강보험 재정을 부당으로 착복해 이득을 취하는 요양기관 34곳이 보건당국에 의해 적발, 범죄의 대가를 치르게 됐다. 이들이 부당하게 착복한 요양급여비용은 총 약 22억2500만원에 달한다. 이 가운데 약국은 없었다. 보건복지부는 이들의 범죄 사실과 상호명, 주소, 대표자 성명(법인은 의료기관장)과 위반행위 등 명단을 오는 16일자로 홈페이지(www.mohw.go.kr)에 공표한다고 밝혔다. 15일 복지부에 따르면 공표된 요양기관은 총 34개 기관으로 병원 1개, 의원 13개, 한의원 12개, 요양병원 2개, 치과의원 6개이다. 공표는 복지부를 비롯해 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구와 보건소 홈페이지에 오는 16일부터 오는 2019년 1월 15일까지 6개월 간 진행된다. 이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다. 지난해 9월부터 올 2월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 387개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 32개 기관과 행정소송 종결로 공표가 확정된 2개 기관 등 총 34개 기관이며 거짓청구 금액은 약 22억2500만원에 달한다. 건강보험 공표제도는 2008년 3월 28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로, 공표 대상기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 결정된다. 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정했다고 복지부는 설명했다. 건강보험공표심의위원회는 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로, 총 9으로 구성된다. 복지부 홍정기 보험평가과장은 "향후 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획"이라며 "특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발과 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다"고 강조하였다. 한편 거짓청구기관 공표는 연 2회(상하반기 각 1회), 6개월 간 진행된다. 지난해 12월말 현재 946개 요양기관에 대한 현지조사 결과 종합병원 68개(7.2%), 병원급 208개(22%), 의원급 540개(57.1%), 약국 130개(13.7%)가 적발됐으며, 조사 실시기관 946개 기관 중 792개 기관에서 300억원의 부당내역이 확인된 바 있다. 복지부는 지난해 12월말 현재 1305개소에 대해 업무정지 380곳, 과징금 부과 369곳, 부당이득금만 환수는 556곳을 각각 처분했다. 또한 거짓청구 금액이 과다한 요양기관, 조사거부·자료제출 거부 요양기관 144개소에 대해서는 형사고발 조치했으며 지난해 상반기 28곳, 하반기 17곳, 올 상반기에 거짓청구 요양기관 36개소에 대해 명단공표를 조치했다.

중국산 발사르탄 원료를 사용으로 판매중지가 이뤄진 고혈압치료제에 대한 처방 교환이 60% 가량 완료된 것으로 파악됐다. 13일 보건당국에 따르면 보건복지부, 건강보험심사평가원은 매일 17개 시도별 의약품 교환 추정 환자수 자료를 비롯해 처방전 없이 약국에서 대체조제가 이뤄진 환자에 대한 자료를 취합하고 있다. 데일리팜이 확인한 17개 시도별 의약품 교환 추정 환자수를 살펴보면, 판매중지가 이뤄진 고혈압약 115품목을 처방 받은 환자 17만8536명 가운데 10만9527명(61.35%)가 요양기관을 방문해 재처방 또는 대체조제를 받은 것으로 추정된다. 이 중 병·의원 방문없이 약국에서 대체조제만 이뤄진 내역은 아직 확인되지 않았다. 문제가 된 고혈압약을 재처방 받을 수 있는 요양기관은 상급종합병원 5개소, 종합병원 91개소, 병원 616개소, 의원 5855개소, 보건기관 631개소, 한방병원 8개소이며, 대체조제는 약국 9896개소에서 가능하다. 교환 날짜별로 보면, 복지부의 발사르탄 성분 함유 보험의약품 교환 관련 FAQ 1차 안내문이 공개된 9일에는 2만5718명이 고혈압약 교환을 진행했다. 전체 환자 가운데 14%에 해당한다. 가장 많은 교환이 이뤄진 날은 둘째 날로, 4만2098명(23.58%)이 고혈압약 교환을 위해 요양기관을 찾았다. 11일과 12일에는 각각 2만6593명(14.90%), 1만5118명(8.41%)이 고혈압약 교환을 마친 것으로 추정된다. 한편 복지부는 9일 FAQ 1차 안내문, 12일 2차 안내문에 이어 13일 추가된 3차 안내문을 배포했다. 3차 안내문을 원칙적으로 재처방 또는 대체조제 등 교환 시 처방전 상 잔여일수 범위 안에 있는 남아 있는 의약품을 기준으로 하지만, 환자불편이나 환자건강 보호 등을 고려해 부득이하게 잔여 처방일수 보다 많이 남아 있는 의약품 교환을 위해 재처방을 한 경우에는 향후 급여심사 과정 등에서 삭감 등의 불이익이 없도록 하겠다는 점을 분명히 했다. 또한 병·의원, 약국 등에서 발사르탄 관련 의약품을 교환하고 청구할 때 새로운 처방전 특정내역 구분코드 MX999란에 'V/발사르탄'을 띄어쓰지 말고 붙여서 진행해야 한다. V는 알파벳 대문자로 기재하며 반드시 V부터 붙여서 V/발사르탄으로 써야 한다는 얘기다. 이번 안내문에 추가된 사안은 '기존에 가루로 만들어 혼합한 약을 처방받은 경우'다. 발사르탄 문제약이 가루로 혼합돼 있는 기존 약을 교환하는 상황이 발생하면, 하나의 처방전을 발행하는 대신 진찰료, 조제료 등 행위료의 환자본인부담금은 면제된다. 다만, 발사르탄 문제 의약품을 포함한 전체 의약품에 대한 본인부담금은 발생하는 만큼 주의가 필요하다. 한편, 약국 대체조제 시 심평원 청구 방법에 대해선 아직까지 구체적인 절차가 마련되지 않았다. 복지부는 "약국 대체조제는 약사법령에 따라 실시하되, 조제료와 복약 지도료가 발생하지 않아 보험 청구는 하지 않는다"며 "향후 공단에서 약국의 조제내역서를 참고로 직접 정산할 계획으로, 세부 정산 절차는 추후 안내할 예정"이라고 했다.

건강보험심사평가원이 중국산 발사르탄 원료를 사용한 고혈압 치료제 사태를 대응하기 위해 임시조직을 꾸렸다. 심평원은 13일 오전 청구관리부, DUR관리실, 의약품종합관리센터, 심사실, 약제관리부 등 5개 부서가 참여하는 회의를 열고 의약품안전대책추진단을 구성하기로 했다. 단장은 최명례 업무상임이사가 맡는다. 이번 임시조직은 의약품안전총괄반(반장 강희정 약제관리실장), 의약품안전정보관리반(반장 유미영 DUR관리실장), 의약품유통정보관리반(반장 정동극 정보센터장), 의약품안전사용지원반(반장이미선 심사운영실장) 등 5개 반으로 구성되며 반장은 담당 실장들이 맡게 된다. 각 실별로 2급 부장을 비롯해 3급 부터 6급까지 20명의 실무직원이 다양하게 발령 받아 추진단에서 겸임근무를 하게 된다. 심평원 관계자는 "지난 7일 발사르탄 안전성 서한이 발표되며 각 소관부서 별로 산재적으로 대응하면서 중복되는 업무도 있었다"며 "전사적 대응 역량 결집을 위해 임시조직을 구성하게 됐다"고 했다. 추진단에서는 앞으로 발사르탄 관련 문제가 발생할 경우 요양기관 청구나 사후정산, 방법론, 담당부서 지정 등에 대한 사후조치를 검토·개발하게 된다. 앞서 심평원은 보건복지부 인력 지원 요청으로 약제관리실 직원 2명과 심사운영실 직원 1명을 한시적으로 파견하면서 적극적으로 대응을 해왔다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 12일 지역사회 일차의료 지원센터 개소식을 개최했다. 일차의료 만성질환관리 사업 일환으로 추진한 지역사회 일차의료지원센터는 현재 서울(강동, 광진, 노원, 은평, 중랑), 경기(고양), 충북(제천), 대구(동구, 서구, 중구), 대전(동구), 부산(부산진구, 북구, 사상구), 강원(원주), 전북(전주) 16개 지역에서 시범사업을 추진 중이며, 건보공단은 서울(광진, 노원, 중랑), 경인(고양), 대구(동구, 중구), 대전(동구) 등 전국 7곳의 운영을 맡는다. 일차 의료기관에서 공단으로 의뢰된 만성질환자 교육을 위해 전문 인력(간호사, 영양사, 건강관리사)을 배치하고, 건강상담, 운동계획, 영양교육 등을 실시하여 환자 스스로 만성질환을 관리할 수 있도록 역량을 집중할 예정이다. 만성질환자의 검진결과와 진료데이터를 기반으로 집중관리가 필요한 환자 발굴에 적극적으로 나서, 동네의원 중심의 포괄적 만성질환관리 사업에 핵심적 역할을 수행할 계획이다. 김용익 이사장은 "고령화와 만성질환 증가로 사회, 경제적 부담이 가중되고 있는 상황에서 일차의료 중심의 포괄적 만성질환관리 서비스를 제공하기 위한 지역 의사회와의 협력모형을 실행한다는 점에서 큰 의의가 있다"고 했다. 개원내과의사회 김종웅 회장은 "고혈압, 당뇨 환자를 진료하면서 생활습관에 대한 이야기도 해주고 있었다. 이제까지 없던 수가가 이번에 생겨서 환자들에게 조금 더 시간을 가지고 이야기하고 있다"며 "만성질환자에 대해서 공급자, 보험자뿐만 아니라 지역자치단체에서도 함께 노력해 가성비를 크게 높였으면 한다"고 덧붙였다.

[발사르탄 성분 함유 보험의약품 교환 관련 FAQ 2차] 중국산 발사르탄 원료 고혈압 치료제를 교환하면서 타 상병 의약품을 함께 처방 받을 경우, 환자본인부담금이 부과되는 만큼 요양기관과 환자들의 주의가 필요하다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 12일 발사르탄 성분 함유 보험의약품 교환 관련 FAQ 2차 안내문을 홈페이지를 통해 공개했다. 지난 9일 자로 판매중지가 이뤄진 고혈압 치료제는 최종 115개 품목으로 해당 의약품을 복용 중인 환자들은 기존에 의약품을 처방 받은 병·의원이나 조제가 이뤄진 약국에서 각각 재처방과 대체조제를 받고 있다. 이번 FAQ 2차 안내문은 최초 배포한 '보도참고자료, 의약품관리기준, 1문1답' 자료에 대한 보완으로 청구과 관련된 질의응답이 추가됐다. 현재 식품의약품안전처 판매중지 조치가 내려진 고혈압 치료제 115품목에 대해선 재처방과 대체조제가 이뤄질 경우 환자본인부담금이 면제되고 있다. 하지만 일부 환자들이 재처방을 받으면서 타 상병에 대한 의약품을 추가적으로 요청하고 있는 것으로 알려지면서 보건당국은 이에 대한 기준을 마련해 공개했다. 만약 발사르탄 성분 함유 의약품의 재처방과 동시에 배탈 등 타 상병에 대한 진료가 이뤄진 경우, 발사르탄 관련 재처방과 타 상병의 의약품은 처방전을 분리해 발행해야 한다. 하나의 처방전에 고혈압 치료제와 배탈 등의 타 상병이 함께 담겼다면, 본인부담금면제 혜택은 받을 수 있다. 요양기관은 환자로부터 본인부담금을 받고, 공단부담금을 청구하는 등 일반적인 경우와 동일하게 처리하면 된다. 발사르탄 성분 함유 의약품 재처방시 잔여 일수 외 추가 처방을 요구하는 환자가 있다면, 이 또한 별도의 처방전을 발행해야 한다. 보건당국의 환자본인부담면제 혜택은 발사르탄 관련 고혈압치료제 중에서도 잔여의약품에 대해서만 해당하는 것으로, 재처방 의약품과 동일 의약품을 추가 처분하더라도 병의원은 잔여 일수 외 추가 처방에 대해서는 별도의 처방전을 발행해 환자본인부담금을 받아야 한다. 기존에 처방이나 조제 받았던 요양기관이 휴·폐업인 환자의 경우 환자(보호자)가 가까운 국민건강보험공단(지사)을 방문해 요양기관 휴(폐업) 사실조회를 확인하고, 이전에 처방했던 요양기관의 요양급여내역 청구명세서 재발급 받아 원하는 요양기관을 방문하면 된다. 공단에서 '이전 처방 요양급여내역 발급'이 어려운 경우, 환자가 방문한 요양기관은 환자가 공단의 휴·폐업증명서 등을 제출하는 경우 당해 기관에서 이전에 약을 조제하지 않았더라도 의약품을 교환해줄 수 있다. 한편 이번 2차 안내문 이전에 이미 이뤄진 청구 등에 대해서는 보건당국이 충분히 사안을 고려해 처리하겠다는 설명을 덧붙였다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 12일 행정안전부가 정부서울청사에서 개최한 '공공부문 일하는 방식 혁신 콘서트'에서 '2017년 일하는 방식 혁신 우수기관'으로 선정돼 국무총리 표창을 수상했다. 행정안전부가 주최한 우수사례 공모는 일하는 방식을 혁신한 우수사례를 발굴·포상하여 업무혁신을 유도하기 위해 중앙행정기관, 지자체, 공공기관 및 지방 공기업 등을 대상으로 지난 3월에 공모했고 총 206개 기관이 참여했다. 이번 공모에서 심사평가원은 의료기관과 국민이 ICT를 기반으로 진료기록을 쉽게 이용하는 서비스를 우수 사례로 제출했고, 공모 과정에서 두 차례의 심사를 거쳐 우수 기관으로 최종 선정됐다. 심사평가원은 의료기관에서 환자를 다른 의료기관으로 의뢰·회송하는 경우, 발생하는 진료 의뢰서 회송서 등을 종이가 아닌 전자적 방식으로 중계하는 시스템을 구축, 환자가 직접 종이로 된 진료 의뢰서 등을 병원에 제출해야 하는 불편을 해소했다. 의료기관이 심사평가원에 진료비 심사를 청구하고 관련 진료기록 등을 전자적으로 제출하는 시스템을 구축하여 의료기관의 자료제출과 심사평가원의 심사 업무의 효율성을 높였다. 송재동 기획조정실장은 "이번 우수기관 선정은 국민이 진료기록을 쉽게 이용·제출할 수 있도록 다수의 의료기관과 협업을 통해 현장 의견을 수렴하여 개선한 결과"라며 "지속적으로 의료 현장 의견을 청취해 국민과 의료기관에 필요한 서비스를 제공하겠다"고 수상 소감을 밝혔다.

건강보험 요양기관 수가와 상대가치점수 정책을 주관하는 보건복지부 보험급여과장에 의사출신 이중규 기술서기관(46·고대의대)이 낙점됐다. 그간 건보 보장성강화 추진단에서 소통과 이슈대응을 맡아 주관했던 정통령 기술서기관은 WHO 행을 결정지었다. 보건복지부는 오는 23일자 과장급 공무원 인사 발령을 결정하고 조만간 이를 공개한다. 먼저 눈에 띄는 인사는 의사출신 이중규 기술서기관이다. 이 기술서기관은 고대의대 출신으로 그간 심사체계 개편 TF 팀장과 커뮤니티케어 추진본부 아동복지팀, 건강보험 보장성 강화 추진단 보장성 강화 상황대응반 이슈대응팀을 겸임해왔다. 복지부는 이 기술서기관을 건강보험정책국 보험급여과장에 보하고 오는 16일부터 같은 달 31일까지 커뮤니티 케어 추진 본부 노인의료팀 겸임 근무를 명했다. 동시에 심사체계 개편 TF 팀장직을 해제하고 오는 16일부터 같은 달 31일까지 커뮤니티 케어 추진 본부 아동복지팀 겸임 근무 해제를 명했다. 또 16일부터 별도 발령 시까지 건강보험 보장성 강화 추진단 보장성 강화 상황대응반 이슈대응팀 겸임 근무를 명했다. 정통령 과장은 그간 맡아왔던 커뮤니티 케어 추진 본부 노인의료팀 겸임직과 커뮤니티 케어 추진 본부 아동복지팀 겸임직, 건강보험 보장성 강화 추진단보장성강화 상황대응반 보장성 소통팀 겸임직, 건강보험 보장성 강화 추진단 보장성강화 상황대응반 이슈대응팀 겸임직을 해제시키고 오는 23일부터 2019년 7월 22일까지 1년간 WHO 고용휴직을 하게 됐다. 이 외에 질병관리본부 위기대응총괄과장직을 맡아왔던 홍정익 기술서기관은 건강정책국 정신건강정책과장에 보하는 동시에 오는 16일부터 12월 31일까지 4차산업혁명 대응 헬스케어 지원단 총괄팀과 4차산업혁명 대응 헬스케어 지원단 스마트헬스케어팀, 커뮤니티 케어 추진 본부 통합·정신건강팀 겸임 근무를 맡아 하게 된다.

지난해 전립선비대증으로 진료 받은 환자의 92.1%가 50대 이상 남성으로 나타났다. 전립선비대증은 남성의 방광하부에 존재하는 성선 기관 중 하나인 전립선의 비대로 인해 생기는 배뇨장애 증상을 말한다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 빅데이터를 분석한 결과, 2017년 기준, 전립선비대증 질환으로 진료 받은 인원은 119만 5000명(건강보험 전체 진료인원의 5.1%)으로 나타났다. 연령대별 진료인원은 노인 70대 이상이 49만7000명(41.6%)으로 가장 많았고, 60대 37만1000명(31.1%), 50대 23만2000명(19.4%) 순으로 나타났다. 특히 50대 이상이 전체 진료인원의 92.1%를 차지하는 것으로 나타났다. 연령대별 진료인원 추이를 살펴보면 연평균 증가율은 20대가 12.6%로 높았고, 다음으로는 70대 이상이 8.1%, 30대 5.8%, 60대 5.4% 순을 보였다. 20대의 경우 2012년 1221명에서 2017년 2213명으로 환자수가 2배 가까이 늘었다. 지난해 요양기관종별 진료인원 추이를 살펴보면 전립선 비대증으로 의원을 방문한 환자는 80만4254명이었다. 2012년과 비교하면 연평균 6.6%의 증가율을 보였다. 이어 연평균 증가율은 종합병원 5.8%, 요양병원 4.7%, 상급종합병원 2.0% 순을 보였다. 요양기관종별로 진료비는 지난해 의원이 777억1800만원, 종합병원 550억7300만원, 상급종합병원 321억3600만원, 병원 44억5400만원, 요양병원 28억1900만원, 보건기관 17억3300만원으로 나타났다. 연평균 증가율은 의원이 11.0%로 가장 높았고, 다음으로 요양병원 10.5%, 보건기관 9.8%, 종합병원 8.8% 순으로 나타났다. 입원진료비는 2012년 229억원에서 2017년 331억원으로 연평균 7.7% 증가했고, 외래의 진료비는 2012년 2871억원에서 2017년 4154억원으로 연평균 7.7% 증가했다. 이석영 일산병원 비뇨기과 교수는 "전립선 비대증은 40대 이후에 서서히 발병하기 시작한다. 초기에는 그 불편함이 크지 않다가, 나이를 먹으며 전립선이 점점 더 커진다"며 "방광기능은 점점 감퇴하게 되면서 배뇨증상이 악화되게 된다. 병원에 가야겠다는 불편감을 느끼는 시기가 대략 50대 후반 이나 60대 정도로 생각 된다"고 50대 이상 환자가 많은 이유를 설명했다. 전립선 비대증 질환을 치료 하지 않고 방치 할 경우, 이 교수는 "적절한 치료를 안하고 방치할 경우는 신장을 포함한 상부요로에 영향을 주게 된다"며 "방광폐색 등은 신장기능 저하로 신부전에 이르게 할 수 있고 방광 혹은 신장 내 여러 결석질환을 유발하기도 하며 지속적인 방광 내 잔뇨로 요로감염, 심할 경우 요로패혈증 등으로 생명유지에도 심각한 영향을 줄 수 있다"고 밝혔다.