건강보험 진료비 중 약품비 비중과 오리지널약 처방 비중이 높아 저가약 대체조제를 활성화해야 한다는 주장이 제기됐다. 더불어민주당 남인순 의원(보건복지위& 8231;송파구병)은 19일 건강보험심사평가원 국정감사에서 "지난해 건강보험 진료비 64조6000억원 중 약품비가 16조2000억원으로 약품비 비중이 25.1%에 달했다"며 "약가인하 조치에 따라 건강보험 약품비 비중은 2008년 29.6%에서 지난해 25.1%로 10년간 4.4%p 감소한 것으로 나타났다"고 밝혔다. 우리나라 약품비는 건강보험 총 진료비 중 25.1%로 OECD 회원국 평균 20%보다 높은 수준이다. 복제약이 있는 최초등재의약품 청구금액 비중도 지난해 41.6% 수준을 보였다. 이에 반해 저가약 대체조제율은 2013년 0.10%에서 2017년 0.22%, 금년 상반기 0.23%로 약간 상승했다. 저가약 대체조제율 현황을 보면 지난해 전체 청구건수 5억586만건 중 대체조제건수는 0.22%인 109만건으로 나타났으며, 대체조제 인센티브 지급액은 3억5109만원으로 집계됐다. 남 의원은 "의약품 낭비적 지출을 개선해 국민들의 약품비 부담을 덜어야 한다. 건강보험 재정절감을 위해선 저가약 대체조제를 활성화하고 제네릭을 장려해야 한다"고 했다. 대체조제 활성화 방안으로는 생동성시험과 제네릭 신뢰도를 향상시켜야할 뿐 아니라 대체조제 사후통보 절차와 방식을 전화나 FAX뿐 아니라 건강보험심사평가원 DUR 시스템과 연계해 간접통보하는 방법으로 개선해야 한다고 덧붙였다.

환자처방조제지원서비스(DUR)에서 가능한 '투약이력 점검 서비스'를 받기 위한 신청 절차가 마련돼 있지만 노인들은 인터넷과 공인인증 시스템에 적응하지 못해 신청하기 어렵다는 지적이 국회에서 나왔다. 김승택 심사평가원장은 오늘(19일) 오전부터 원주에서 이어지고 있는 건보공단-심사평가원 공동 국정감사에서 더불어민주당 정춘숙 의원 질의에 이 같이 답했다. 앞서 정 의원은 투약이력점검 서비스는 환자 동의를 전제로 과거 투약이력을 살펴본 후 금기 처방을 사전에 예방하는 DUR 추가 기전이다. 이미 3만명이 이 서비스를 받기 위해 신청한 상태라고 밝혔다. 그러나 노인의 경우는 다르다며 "심평원 홈페이지에 접속해 공인인증서로 개인인증을 하고 사전 동의를 해야 이 서비스를 받을 수 있는데 노인은 인터넷 환경에 익숙한 편이 아니다. 실제 이 서비스를 신청한 노인은 전체 60세 이상 인구의 0.04%에 불과하다"고 지적했다. 이에 대해 김승택 원장은 "매우 좋은 의견이지만 현재로선 개인정보보호와 상충되고 있다"며 "해결 방안이 있는 지 필요한 방법을 강구하겠다"고 답했다.

항암제 약품비 비중이 해마다 증가하고 있는 가운데 김용익 건보공단 이사장이 초고가 항암제 사후평가에 대한 중요성을 인식하고 있다고 밝혔다. 현재 건보공단은 이와 관련해 연구용역을 의뢰한 상태로 이르면 내달께 연구가 완료돼 건보공단에 최종 연구결과가 보고된다. 김 이사장은 오늘(19일) 오전부터 원주에서 이어지고 있는 건보공단-심사평가원 공동 국정감사에서 더불어민주당 정춘숙 의원 질의에 이 같이 답했다. 앞서 정 의원은 "진료비 대비 약품비 비중이 잡혀가고 있지만 항암제 비중은 매년 증가하고 있다. 2016년에는 1조원을 돌파했다. 40ml 약 하나에 400만원을 넘어서는 초고가 항암제도 계속 나올 것으로 전망되는 상황이다"며 사후평가 프로세스가 있어야 한다고 지적했다. 이에 대해 김 이사장은 "초고가 항암제 사후평가는 매우 중요하다고 생각한다. 앞으로도 신약 개발은 계속해서 진행될 것이고, 약도 계속 나올 것"이라며 현재 진행 중인 연구용역에 대해 설명하고 사후평가 중요성을 언급했다. 김 이사장은 "올해 말께 (최종 연구결과) 보고가 들어올 것"이라며 결과가 도출되면 국회와 상의하겠다고 말했다.

급격한 고령사회로 진입 중인 우리나라도 일부 의료보험 선진국들처럼 '건강 인센티브제도'를 도입해야 한다는 제언이 국회에서 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 맹성규 의원은 오늘(19일) 원주에서 진행 중인 국민건강보험과 심사평가원 공동 국정감사에서 이 제도 도입을 제안했다. 통계청이 9월 발표한 '2018 고령자 통계'에 따르면 지난해 전체 건강보험 진료비는 69조6271억원으로 이 중 65세 이상 고령자 진료비는 전체의 39%인 27조1357억원이었다. 이는 전년보다 10.5%, 2010년 13조7847억원과 비교하면 2배 증가한 금액으로 급속한 노령화에 따라 고령자 진료비가 건강보험 재정에 부담이 되고 있는 것이다. 이에 건강한 고령사회 구축을 통해 기대 수명이 연장되는 속도보다 건강 수명이 연장되는 속도를 빠르게 해서 노인이 되더라도 질병에 시달리는 기간보다 건강하게 삶을 영위할 수 있는 기간이 더 길어질 수 있도록 하는 제도적 지원 필요성이 증가하고 있다. '건강 인센티브 제도'는 이러한 고령화 추세에 맞춰 운동, 생활체육, 금연, 절주 등을 통해 적극적으로 질병을 예방할 수 있도록 바우처나 포인트 형태를 지원한다. 궁극적으로 건강보험 재정 건전성을 확보하기 위한 방안이다. 이미 국내 12개 지역에서 '노인 건강마일리지'라는 이름으로 유사한 사업이 시범 도입된 바 있으며, 일부 선진국에서도 적극적으로 시행하고 있다. 또한 해외 사례로 미국에서는 메디케이드 인센티브 시범사업(2011~2014년, 10개주)을 추진하고, 2017년부터 대상 지역을 확대 실시하고 있다. 일본은 2015년 의료보험제도 개혁을 통해 보험자의 인센티브 제공 의무를 보험법에 명시하여 예방사업을 추진하고 있다. 독일도 사회보장법에 근거해 만성질환 예방을 위한 포인트 제도를 운영하는 등 개인 행태 변화를 유도하는 인센티브 제도를 운영하고 있다. 맹 의원은 "우리나라도 보험자인 건보공단이 국민 생활 행태 개선을 유도하고, 건강을 유지하려는 노력에 대해 적절한 보상이 이뤄지도록 인센티브 제도 도입을 적극적으로 검토해야 한다"고 제안했다.

박근혜 정부에서 비공개 추진했다가 수그러들었던 건보공단-심사평가원 통합과 관련해 김용익 건보공단 이사장과 김승택 심사평가원장은 모두 부적절하다고 입을 모았다. 건보공단이 방만 경영을 한다는 일각의 지적에 대해 김 이사장은 "납득되지 않는다. 받아들이기 어렵다"고 딱 잘라 말했다. 건보공단과 심평원의 수장은 오늘(19일) 오전부터 원주 건보공단 본부에서 열리고 있는 양 기관 국정감사에서 더불어민주당 신동근 의원의 질의에 이 같이 밝혔다. 앞서 신동근 의원은 2014년 박근혜 정부 시절, 비공개로 진행됐었던 심사체계 개편안 내용을 환기시키며 이에 대한 양 기관장들의 견해를 물었다. 당시 연구에서는 심평원 심사기능 약화와 건보공단 방만한 재정, 진료정보 교류 미흡 등을 문제삼았다. 대안으로는 양 기관 통합으로 실시간정보교류(Real Time System, RTS) 도모, 심사 균형 등이 제시됐다. 김 이사장은 "(건보공단의) 방만 경영 지적은 받아들이기 어렵다. 납득되지 않는다"고 잘라 말한 뒤 "통합 DB 구축이나 정보교류 부분은 취임 이후에 심평원과 협의해서 많이 진전시키고 있고 과거보다 나아졌다"고 설명했다. 이어 김 이사장은 "심평원이 가진 재판 기능(심사, 평가), 심사기능이 있다. 공단과 민간 의료기관의 진료비 심사기능은 공단과 민간 의료기관이 직접 충돌하는 것을 방지 위해 양 기관의 기능을 분리한 것이고, (오늘날) 상당히 기여한 것으로 본다"고 견해를 말했다. 김승택 원장 또한 "심사에 불균형을 초래한다"며 김 이사장의 의견에 동의했다. 그러면서도 김 원장은 양 기관이 다른 조직이지만 국민건강에 힘을 합쳐야 하고 기관별 고유기능을 더 발전시킬 게 있으므로 현행 독립 기관 체제를 유지하는 것이 낫다는 입장을 밝혔다. 양 기관장은 현재 정보교류를 활성화 시키기 위해 노력하고 있다고도 했다. DUR이나 심사 내용을 RTS로 정보교류할 때 여량을 강화해야 한다는 지적에 대해서도 일정 부분 인정했다. 김 원장은 "심사(가 약화됐다는) 기능 문제는 우리도 느끼고 있다"며 "전산심사를 주로 하다보니 나름대로 획일적인 잣대를 갖고 있다는 의견을 많이 듣고 있어서 이번에 심사체계 개편을 헤서 통합적으로 바꾸려고 노력 중"이라고 밝혔다.

국회 보건복지위원회의 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 국정감사에서 때아닌 '107만원'짜리 의자 논란이 일었다. 민주평화당 김광수 의원은 19일 열린 국감에서 김승택 심평원장에게 "임원은 금엉덩이이고, 직원은 흙방뎅이냐"며 "원장 의자는 'G20' 방한 시 세계 정상이 앉았던 100만원대 최고급 의자고, 직원은 20만원대 의자"라고 지적했다. 김 의원은 "의료기관들은 심평원을 저승사자라고 한다. 세계 정상이 앉는 의자에 앉아야 권위가 서는 건지 이해가 안 간다"며 "권위적인 조직문화가 아직도 남아 있는 것 같다. 최근에 입사한 직원과 의자를 바꿔서 앉아보라"고 권유하기도 했다. 김 의원이 국감에 앞서 배포한 자료를 보면 심평원의 경우 소비자가가 107만6900원짜리 최고급 의자를 원장이 사용하고 있고, 직원들은 27만5400원짜리 의자에 앉고 있다. 각 기관별 고위직급들의 의자 구매비용을 보면 ▲식약처장 78만8000원, 차장 75만1830원 ▲건보공단 이사장 80만8320원, 이사 68만480원 ▲국민연금공단 이사장 45만4440원, 임원101만 7460원, 실장 65만5790원으로 나타났다. 기관별 직원들의 의자 구매비용을 살펴보면 ▲식약처 직원 11만원~38만3761원 ▲건보공단 직원 8만9100원~29만9529원 ▲심평원 직원 21만1800원~ 30만8800원 ▲연금공단 직원 12만8668원~33만8326원으로 나타났다. 김 의원은 "대외업무가 많은 임원에게는 고가의 고급 제품을 지급하고 실제 앉아서 하는 업무가 많은 직원들에게 저가 의자를 주는 것은 명백한 차별이고 개선해야 될 일"이라며 "이번 기회에 본 의원실에 지급된 의자도 파악해보니 제 의자는 61만원, 보좌직원의 의자는 20만원으로 차이가 있었다. 이참에 모든 정부기관과 공공기관들을 전수 조사해 작은 부분부터 차별이 발생하지 않도록 규정을 마련하고 제도를 개선해 예산 낭비도 막아야 할 것"이라고 했다.

허가초과승인 항암제 대상으로 건강보험 급여를 적용하고 사후평가 규정을 완화해야 한다는 지적이 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 오제세 의원이 19일 건강보험심사평가원으로부터 받은 자료에 따르면 허가초과승인 항암요법 총 298개 중에 급여전환 된 항암요법은 20개에 불과한 것으로 나타났다. 현재 항암제 적응증 확대를 위해 시행되는 허가초과승인제도는 다학제적위원회와 심평원 암질환심의위원회의 심사를 받아 허가되고 있다. 그러나 허가 이후 기존 5% 본인부담에서 확대 적응증으로 처방 받으면 본인부담 100%로 돼 암 환자들의 부담이 크다는 게 오 의원의 지적이다. 오 의원은 "최근 미국, 유럽 등에서 적응증이 확대 된 폐암 치료제 타그리소의 경우, 국내에서 승인되더라도 기존 월 34만원에서 682만원을 부담해야 한다"고 설명했다. 또한 사후평가 후 급여전환에 있어서도 누적례수 100례 이상, 최초 인정일로부터 3년 이상 경과한 요법에 한하고 있어서 한시가 급한 암 환자들에게는 실효성이 없는 규정이라는 게 오 의원의 설명이다. 이에 오 의원은 "허가초과승인 이후 100% 본인부담으로 처방받는 것은 암 환자들에게는 큰 부담이다"면서 "본인부담율 감소와 사후평가규정 완화 등을 통해 국민이 신속하게 급여혜택을 받을 수 있어야 한다"고 강조했다.

환자 분류표 7개 등급 중 가장 낮은 등급인 '신체기능저하군'으로 분류된 암환자가 요양병원에서 쫓겨났다며, 19일 국회 보건복지위원회가 진행한 건강보험심사평가원 국정감사에 참고인으로 나왔다. 요양병원에 입원한 암환자는 해당 병원의 의료진이 환자의 의식상태, 인지기능, 신체기능 배설기능, 질병진단, 건강상태, 구강과 영양상태 등을 근거로 작성된 환자 평가표에 따라 1등급인 의료최고도부터 의료고도, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군로 등의 순으로 등급이 분류된다. 지난해 통계를 보면 신체기능저하군에 속한 암환자는 1만8778명으로 이는 요양병원 암환자 전체(5만8042명)의 32.35% 정도를 차지고 하고 있다. 첫 번째 참고인으로 출석한 김성주 한국암환자권익협의회의 대표는 "지난 5월 심평원 광주지원에서 삭감 조치를 시행한 후 협의회를 만들었다"며 "요양병원에 입원한 암환자들이 삭감 대상자로 선정되면 병원에서 퇴원을 종용 받거나 강제 퇴원을 해야 한다"고 밝혔다. 김 대표는 "환자는 삭감에 대한 정보 접근을 일체 할 수 없다"며 "환자 분류표상 입원이 필요하지 않은 신체기능저하군 환자라도 요양병원에 입원해 치료를 받아야 하는 경우도 있다"고 했다. 두 번째 참고인은 난소암 3기로 항암치료를 받은 이모 씨였다. 그는 "큰 수술 이후 항암치료 부작용으로 우려해 지인으로부터 요양병원 입원을 권유 받아 입원했다"며 "전이와 재발 방지를 위해 입원치료를 받다가 심평원에서 삭감 대상자라고 해서 퇴원해야 했다"고 했다. 이 씨는 "(신체기능저하군)타인의 도움 없이 움직일 수 있다고 입원 치료를 할 수 없다는 건 맞지 않은 기준 같다"며 "죽을 고비를 넘겨왔고, 지금도 넘기고 있다. 민간 보험사의 횡포를 넘어서 치료 받을 수 있는 권한을 막는 건 있을 수 없는 일"이라고 지적했다. 이 같은 참고인들의 발언 이후 김승희 자유한국당 의원은 "환자 분류군 중에 신체저하군인 암환자가 장기입원을 할 수 없는 이유가 무엇이냐"며 "문재인케어는 비급여의 전면 급여화를 이야기 하고 있다. 요양병원의 면역치료, 온열치료 또한 예비급여 대상이냐"고 질의했다. 김 의원은 "미용성형 이외 의학적 급여를 비급여로 전환해서 치료비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 게 현 정부의 발표다. 긍정적인 측면에서 논의를 해서 암환자의 고통을 덜 수 있는 방안을 마련하라"고 주문했다. 김승택 심평원장은 "암환자 분류는 심평원이 아니라 주치의가 한다. 요양병원 주치의가 신체저하군으로 분류하면 진료 기록을 보고 조정을 하고 있는 것으로 안다"며 "(암환자에 대해서)세심하고 정밀하게 봐야할 필요성을 느꼈다"고 답했다. 하지만 면역치료와 온열치료의 예비급여 전환에 대해선 부정적인 입장을 밝혔다. 김 원장은 "의학적으로 입증돼야 급여 전환이 된다"며 "아직까지 면역치료와 온열치료는 의학적 타당성이 없어서 예비급여 여부는 조금 더 검토가 필요하다"고 밝혔다. 또한 사회적으로 입원이 필요하거나 의학적으로 중증인 환자에 대한 환자 분류에 대해선 용역을 거쳐 다시 검토하겠다고 했다.

사무장병원 불법 개설 문제를 뿌리 뽑기 위해 보건당국이 최근 특별사법경찰권(특사경)제도를 도입했지만, 지지부진해 차라리 전문성을 갖춘 건보공단에 특사경을 적용해야 한다는 제언이 국회에서 나왔다. 주무 정부인 보건복지부는 건보공단에 특사경 부여를 할 계획이 현재로선 없다고 밝힌 바 있다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 신동근 의원이 건보공단으로부터 제출받은 '사무장병원 행태 분석 결과(2009~2017)'에 따르면, 300병상 미만 병원의 경우 병실당 병상 수가 사무장병원은 5.25개로 일반병원 4.17개 보다 1.08개의 많은 병상수를 운영하고 있다. 사무장 의료기관의 봉직의 중 6개월 미만 근무자는 45.1%로 일반의료기관 21.5% 보다 23.6%가 높았으며, 일반병의원 보다 진료비, 입원일수, 약제사용도 높아 과잉진료의 가능성도 컸던 것으로 나타났다. 사무장병원 등 불법 개설 의료기관은 영리추구를 위해 환자유치, 과잉진료, 보험사기 등 각종 위법행위로 건전한 의료질서를 훼손하며, 건강보험 재정 누수의 핵심 원인이 되고 있다. 지난 1월 26일 사무장 병원의 전형을 극명하게 보여 줬던 대형 사고가 있었다. 검경수사 결과, 화재 사고로 46명의 사망자를 포함해 155명의 사상자를 낸 밀양세종병원을 사무장병원으로 기소했다. 불법증축, 소방시설 미비 등 환자 안전문제는 소홀한 반면, 의사와 간호사는 최소한으로 고용하고, 입원 환자를 많이 유치하기 위해 병상을 과밀하게 운영하는 등 영리추구에만 몰두한, 사무장병원의 전형적인 폐단을 보여준 대표적인 사례다. 건보공단은 2009년부터 2017년까지 적발된 1393개에 대해 2조863억원을 환수결정한 바 있는데, 이는 지난해 경상북도 도민 전체가 납부하는 1년치 보험료분에 해당하는 규모였다. 그러나 환수율은 7.05%인 1470억원에 그쳤다. 복지부와 건보공단은 2014년도부터 본격적으로 사무장병원에 대한 단속을 시작했고, 그 결과 2017년 사무장병원 적발금액이 5615억원으로 행정조사 이전 2013년 1279억원 대비 약 4.4배 증가했다. 단속 이전과 비교하여 적발기관은 65.4% 증가(2013년 136개→2017년 225개)했고, 단속 기관 중 신규개설 기관은 97.7% 감소(2013년 131개→2017년 3개)했다. 특히 보건의료소비자생활협동조합(이하 의료생협)을 이용한 사무장병원이 급증했다. 그러나 적극적인 단속과 법 개정 등을 통해 규제를 강화한 결과, 의료생협이 신규개설한 의료기관은 2014년 160개소에서 2017년에는 20개소로 급감하는 등 일부 성과를 거두고 있는 것도 사실이다. 그러나 2009년 6곳에 불과했던 불법 개설 의료기관이 지난해는 225개소나 적발됐는데 이는 기존에 설립된 의료기관 중에 사무장병원이 많다는 것을 반증하고 있는 것이다. 신동근 의원은 "어려운 징수여건 등을 감안해 불법 개설 의료기관을 조기에 퇴출시키는 것만이 재정누수를 방지하고 국민의 안전을 보장하는 길"이라고 진단했다. 복지부는 작년 12월 특사경 근거 법률 통과 후 현재까지 복지부 인력과 조직상 특사경 관련 별도 인력, 조직이 없어 기존 다른 업무담당자가 특사경 업무를 추가로 부담해야 하는 어려움이 있는 것으로 확인됐다. 별도 인력과 조직 증원은 내년 행안부와 협의를 통해 확보해 나갈 예정이며, 현재는 부처 내 인력을 활용할 수밖에 없는 상황이라 했다. 사무장병원 수사는 내부정보 및 회계자료 분석, 의료법에 대한 법리적 판단 등 수사의 난이도가 높고, 피의자심문 내용 등이 복잡해 직접 수사가 가능한 공무원 10명 이상은 확보해야 가능할 것으로 판단했다. 신 의원은 "복지부와 건보공단이 행정조사를 통해 사무장병원을 입증하는 데는 분명 한계가 있을 것"이라며 "더욱이 당사자가 조사를 거부할 경우 혐의를 입증할 자료가 없으면 수사의뢰도 할 수 없는 상황이어서 불법 개설의 입증과 사무장에게 성과가 귀속되었다는 사실에 대한 객관적 입증이 중요하고 핵심적인 것"이라고 밝혔다. 신 의원은 "건보공단이 보건의료의 전문성을 충분히 축적하고 있으나 수사권이 없어 계좌내역 확인 등 자금추적이 불가능하고, 수사기관은 보건 의료에 대한 전문성 부족과 강력사건, 사회적 이슈 사건에 밀려 수사가 장기간 소요(평균 11개월) 되고 있는 실정"이라고도 했다. 또한 사무장병원 등 불법 개설 의료기관 단속은 보건의료의 전문성이 필요한 분야여서 경찰은 치안, 강력사건 등을 우선 처리하기 때문에 사무장병원 수사는 후순위로 밀릴 수밖에 없는 현실에서 복지부 특사경팀이 가동되면, 일선 경찰에서는 복지부 특사경팀에 수사를 의뢰하라고 수사 접수를 기피할 가능성이 클 것이라고 지적했다. 특사경제도는 업무적 접근성과 전문성이 요구되는 분야에 한해 검찰과 경찰이 아닌 공무원 등에게 예외적으로 수사권을 부여하는 제도다. 신 의원은 "공무원이 아닌 민간인 신분인 공단 직원에게 특사경 권한을 부여할 경우, 과잉 수사 등의 문제가 발생했을 때 공무원이 아닌 경우 책임 소재 논란과 피의자 보호 문제가 발생할 수 있다는 논란의 여지가 있다"고 밝혔다. 그러나 특사경은 공무원 외에도 민간인 여주 소망교도소 교도관이나, 금융감독원과 국립공원관리공단 직원에게도 부여된 사례가 있으며, 건보공단에 특사경이 도입되면 전문성과 역량, 인프라를 갖춘 직원들이 처음부터 끝까지 맡아서 조사를 할 수 있기 때문에 신속·정확하고 체계적인 수사, 송치를 추진해 의료질서를 확립하는 데 기여할 것이라는 전망이다. 신 의원은 "사무장병원이 국민건강과 건강보험 재정에 큰 피해를 주는 등 사회전반에 심각한 문제를 야기하고 있어 퇴출이 시급한 실정"이라면서 "복지부와 건보공단이 함께 공조해 불법 개설 의료기관을 근절해 나갈 수 있도록 건보공단 직원에게도 사무장병원 및 면대약국에 한해 특별사법경찰권 부여가 필요하다"고 주장했다.