무자격자가 개설한 불법 사무장병원이 부당이득을 취하는 건강보험 재정이 한 해 5600억원 규모 이상으로 드러났다. 이들이 편취하는 건강보험 부당이득을 사전에 막고 내부고발을 안착시키고, 적발 후 실제 징수로 이어질 수 있도록 대책을 마련해야 한다는 여야 국회의원들의 목소리가 이어지고 있다. 국회 보건복지위원들은 최근 연달아 보도자료를 배포하고, 정부가 이 같은 불법 사무장병원에 대한 근절책을 마련할 것을 촉구했다.먼저 자유한국당 김승희 의원이 2일 공개한 '2012~2017년 대상별 사무장병원 요양급여비용 환수 현황' 자료에 따르면 지난해 급여비 환수결정액 대비 사무장병원 환수결정액 비율은 80.8%로 나타났다. 환수결정총액 대비 사무장병원 환수액은 5614억9900만원으로, 2016년보다 3430억5000만원보다 무려 63.7% 늘었다. 연도별로 살펴보면, 전체 부당이득 환수결정 총액 대비 사무장병원 환수결정 비율은 2012년 59.4%, 2013년 77.9%, 2014년 85%로 해마다 증가하다가 2015년 들어서면서 한풀 꺾인 69.4%, 2016년 60.6%로 점차 감소하다 2017년 큰 폭으로 증가했다.특히 부당이득 징수액은 의료인이 비의료인의 2배가량 많았다. 징수 규모가 의료인에게 상당수 쏠려 있다는 얘기다. 세부적으로 보면 징수액 중 의료인 징수액이 117억 13백만원(63.3%), 비의료인 징수액이 67억7900만원(36.7%)로 1.7배 많았다.2012년 의료인 대상 징수액은 58억5200만원(68.8%), 비의료인 48억7700만원(45.5%), 2013년 의료인 86억2400만원(66.2%), 비의료인 48억7700만원(45.5%)이었다. 2014년에는 의료인과 비의료의 징수액이 각각 209억3200만원(82.8%), 43억5100만원(17.2%)으로 약 5배가량 차이를 보였다.2015년 의료인 대상 징수액 143억7900만원(66.2%), 비의료인 대상 징수액 73억3800만원(33.8%), 2016년 168억6700만원(68.2%), 78억6400만원(31.8%)으로 나타났다.김승희 의원은 불법 사무장병원에 대해 건강보험 재정누수의 온상으로 규정하고, 의료인 내부고발을 유도할 수 있는 제도적 장치 마련을 촉구했다.이들에 대한 환수가 실질적인 징수로 이어지는 데 한계가 있는 것도 문제다.바른미래당 장정숙 의원이 2일 공개한 연도별 사무장병원 종별 적발 현황에 따르면 의원이 396개소로 가장 많았고 요양병원 189개소, 한방의원 160개소, 치과의원 107개소, 약국 97개소 순으로 나타났다. 이들의 부당진료비 환수결정금액은 요양병원이 1조721억원으로 가장 컸고 의원 2827억원, 약국 2607억원 순이었다.이렇게 적발된 기관들의 징수율은 10%에도 미치지 못한 것으로 드러났다.건보공단이 집계한 '2013~2017년 사무장병원 환수결정 및 징수현황'에 따르면 총 환수결정액 2조191억여원 중 징수액은 1414억여원으로 징수율은 고작 7%에 불과했다. 체납자의 70%가 무재산이고, 적발금액이 평균 14억원으로 고액이기 때문에 징수가 어렵다는 게 건보공단의 설명이다. 부당이득금이 평균 14억원 수준임에도 개설자의 재산이 없다는 것은 사실상 사무장병원 개설자가 재산을 빼돌리고 있기 때문으로 추정된다.실제로 건보공단에 따르면 사무장병원을 인지 또는 신고받은 시점부터 행정조사를 나가기까지 평균 1개월 이내의 시간이 소요되고, 환수 절차를 실행할 수 있는 수사기관의 결과 통보까지는 평균 11개월의 시간이 소요되기 때문에 징수에 어려움이 있다.이에 대해 장정숙 의원은 "불법 개설자들이 재산을 도피시키기 전에 환수를 진행해 징수율을 높일 수 있도록 행정절차를 간소화시키는 방안을 조속히 마련해야 한다"고 밝혔다.한편 앞서 1일 더불어민주당 윤일규 의원은 사무장병원에 근무한 의사가 자진신고하면 환수부터 면허취소 등 뒤따르는 처벌과 처분을 면제해주는 '의료법 일부개정법률안'과 '국민건강보험법 일부개정법률안'을 각각 대표 발의 했다.

지난해 11월부터 급여 적용이 되고 있는 길리어드의 만성B형 간염 치료제 베믈리디(테노포비르알라페나미드푸마레이트)의 공개심사사례가 나왔다.델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염상병에 베믈리디정을 최초 투여한 경우 HBV DNA 정량(Real time PCR)에 따라 급여와 비급여의 운명이 엇갈렸다.베믈리디는 보건복지부 고시에 따라 대상성 간경변을 동반한 만성 활동성 B형간염 환자의 초치료는 HBV-DNA≥2000IU/mL인 경우 인정된다.건강보험심사평가원이 최근 공개한 개별심사 사례를 보면, 환자특성과 청구내역에 따라 급여 인정과 불인정이 나뉘었다.우선 개별심사는 3건에 적용됐는데, 모두 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염 환자였다.하지만 HBV DNA 정량(Real time PCR) 9.21×103 IU/ml 환자와 HBV-DNA-PCR 357만1460 IU/ml 환자에 대해선 급여를 인정한 반면, 베믈리디로 초치료했으나 HBV-DNA-PCR 35 IU/ml인 환자는 전액 삭감이 이뤄졌다.심평원은 "베믈리디 삭감 사례의 경우 간의 기타 및 상세불명의 경변증, 대상성 간경변을 동반한 만성 바이러스 B형 간염에 초치료를 했으나, HBV DNA 정량 기준을 못맞춰 전액 환자 본인부담이 적용됐다"고 설명했다.

부광약품의 딜라스틴나잘스프레이가 건강보험심사평가원 전산심사 대상에 오른다.심평원은 매월 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 신규 등재 및 식품의약품안전처 허가사항 변경 약제 등에 대해 전산심사를 적용하고 있다.식약처 허가사항 전산심사 대상 약제는 식약처 허가사항을 기본으로 하며, 고시 등 약제급여기준이 있는 경우 이를 반영한다.이번에 전산심사로 추가된 딜라스틴나잘스프레이는 중등도에서 중증의 연중 또는 계절성 알레르기성 비염증상 치료에 사용하도록 허가된 제품이다. 이 같은 적응증에 한해 12세 이상의 소아 및 성인 1일 2회, 각 비공마다 1회씩 분무하도록 처방되지 않으면 삭감이 이뤄진다.심평원은 "식약처 허가사항 범위 내에서 적절하게 처방, 투여될 수 있도록 협조해달라"고 당부했다.

강원도 원주 혁신도시로 이전한 13개 공공기관으로 구성된 강원도·원주 공공기관협의회(협의회 회장 건보공단 김용익 이사장)가 지역사회와 상생발전을 위해 지난 1일 기관장 정담회를 개최했다.이번 정담회는 지난 5월 29일에 이어 두 번째 만남으로, 강원도 원주 혁신도시로 이전한 13개 공공기관 중 11개 공공기관장이 참석해 각 기관 간 현안사항을 공유하고 지역사회와 상생 발전을 위한 방안 마련을 도모했다.이번 정담회에 참석한 기관장들은 전국 공공기관장 워크숍 성과 공유와 지역사회 상생 발전과 사회적 가치 실현을 위한 각 기관의 다양한 의견 교환을 진행했으며, 향후 공공기관으로서 사회적 책임 이행을 위해 다 같이 노력하자고 뜻을 같이 했다.현재 원주 혁신도시에 입주한 13개 공공기관은 지역사회 경제 발전 및 사회적 가치 실현을 위해 지역인재 우선채용, 지역 물품 구입, 시니어 일자리 제공, 구내식당 휴무제 등을 실시하고 있으며, 각 기관별 특성에 맞는 다양한 사회공헌 활동을 펼치고 있다.

제약사가 일정 기간동안 해당 의약품을 생산 또는 품목갱신을 하지 않아 보험급여목록에서 삭제될 위기에 놓였던 약제 6개 품목이 소명에 성공해 급여 퇴출 직전에 구제됐다.보건복지부는 지난달 20일 고시했던 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 일부개정고시 내용을 최종 확인 후 1일 이 같이 정정고시 했다. 급여삭제 목록에서 제외된 약제는 당시 고시에서 '별지8'로 묶인 약제들로서, 미청구(2년)·미생산 또는 품목 유효기간(3년)이 지난 품목이었다.복지부는 이들 품목은 생산 또는 청구실적이 있었음에도 업체 측 실수로 실적이 누락돼 급여 퇴출 대상에 올랐지만, 업체들이 소명해 입증된 품목이라고 설명했다.급여가 유지되는 약제를 살펴보면 대웅제약 씨프러스주(시프로플록사신)과 동국제약 에버레이300주(이오헥솔), 한국릴리 휴마로그퀵펜주100단위/mL(인슐린라이스프로), 한국글로벌제약 펄세틴캡슐(플루옥세틴염산염)과 로탄정(로사르탄칼륨), 글로아스피린장용정100mg(아스피린) 총 6개 품목이다.복지부는 당초 이들 약제 품목군의 급여 삭제를 오는 6월 단행하기로 함에 따라 급여가 유지되는 6개 품목도 6월 적용이라고 밝혔다.

원주 지역 노인들이 운영하는 편의점이 건강보험심사평가원에 문을 열었다.건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1일 원주 본원 26층에서 강원도청-원주시청-원주시니어클럽-CU와 공동으로 원주시 노인일자리 창출을 위한 편의점을 개점했다고 밝혔다.심평원에 개점한 지역사회와 함께하는 편의점은 강원도 노인일자리 특화 사업으로 지역 관계기관들이 힘을 합쳤다.심평원은 장소를 무상지원하고, 강원도청과 원주시청은 각각 예산 2500만원을 투입했다. 원주시니어클럽과 CU는 노인 인력 공급 및 특별할인을 제공하는 등 원주시 노인 일자리 창출을 위해 5개 기관이 유기적인 업무협력체계를 구축하기도 했다.김선민 심평원 기획상임이사는 "지역사회와 함께하는 편의점 이외에도 추가적인 사업을 도입해 원주 혁신도시 이주 공공기관으로서 지역경제 발전 등 사회적 가치 구현을 위해 앞장서도록 노력하겠다"고 했다.이날 개점식에는 최성천 원주시청 시민복지국장, 백혜옥 원주시니어클럽 관장 등 주요 관계자가 참석해 테이프 커팅식을 갖고 개점을 축하했다.

외국에서 투여 중이던 휴미라를 국내에서 급여로 지속투여한 사례가 나왔다.건강보험심사평가원이 최근 공개한 공개심사사례를 보면, 소장 크론병 진단으로 2014년부터 외국에서 애브비의 휴미라주(아달리무맙) 40mg을 투여하던 환자(29·여성)가 국내 입국 후 건강보험 취득 전까지 비급여로 휴미라주를 계속 투여했다.이 환자는 올해 2월 건강보험을 취득한 이후 한 의료기관에 방문해 상세불명의 크론병으로 휴미라 40mg을 급여로 처방 받았다.당시 국내 의료기관 진료내역을 보면 이 환자는 외국에서 아자티오프린 사용 중 오심, 발열 등의 이상반응으로 6-MP(6-mercaptopurine)로 변경 사용하다가 치료반응이 없어 2014년 12월부터 휴미라 사용을 시작했다.심평원은 "심사 결과 이번 건은 소장 크론병에 아자티오프린 부작용 이상반응과 6-MP, 스테로이드 치료에 반응이 없어 휴미라를 사용한 것으로 보인다"며 "휴미라에 대한 반응이 확인돼 유지요법으로 지속 투여된 부분에 있어 급여를 인정한다"고 판단했다.다만 이번 사례는 환자 특성과 청구 내역에 따라 적용되는 개별 심사사례로 모든 휴미라 사용에 적용되는 것은 아니라는 설명을 덧붙였다.