요양기관 자율점검제 본격 시행…"마취 부당청구 신고"

• 심평원, 지난해 12월부터 4차례에 걸쳐 시범사업 완료

이달부터 요양(의료)급여비용 자율점검제가 본격적으로 시행된다.

건강보험심사평가원은 지난해 12월부터 4차례에 걸쳐 자율점검 관련 시범사업을 진행한 결과를 토대로, 이달 1일 자로 요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제2018-223호)를 제정·시행하고 있다고 16일 밝혔다.

자율점검제란 심평원이 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하면, 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 제도다.

법 개정과 고시 시행으로 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우, 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받을 수 있는 근거가 마련됐다.

심평원은 시범사업 기간 동안 ▲측두하악관절교격촬영(1차) ▲주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차) ▲유방생검 산정기준 위반사항 ▲약국 차등지수 및 야간가산 착오청구 등을 자율점검에 맡겼다.

시범사업 결과, 요양기관 스스로 부당청구 관행을 개선할 기회를 제공해 징벌적 현지조사에 대한 불만을 해소할 수 있을 것으로 내다봤고, 이달부터 시행되는 본격적인 자율점검 대상 항목으로 정맥마취-부위(국소) 마취를 선정했다.

심평원은 실제 표면마취, 침윤마취, 전달마취 등 간단한 마취 시행 후 부위(국소)마취로 잘못 청구한 흐름이 보이는 요양기관을 대상으로 자율점검 통보서를 발송할 예정이다. 통보서를 받은 요양기관은 급여비용 청구내역을 바탕으로 2015년 7월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실 관계 입증자료를 통보받은 날로부터 14일 이내에 제출하면 된다.