내달 2일부터 2020년도 요양급여비용을 정할 환산지수 수가협상이 본격화된다. 5월 한달 동안 진행되는 수가협상의 하이라이트는 종료일인 5월 31일로, '벤딩(bending)'이 공개되는 순간부터 공급자단체들은 파이 나누기 싸움을 시작한다. 벤딩은 보험자인 건강보험공단이 내년도 수가인상에 투입할 수 있는 추가재정소요액을 말한다. 각 공급자단체가 가져간 수가인상률(%)의 금액을 합하면 벤딩 규모를 알 수 있다. 수가협상에서 가장 큰 역할을 하는 벤딩은 건보공단 재정운영위원회 위임을 받아 산하 재정운영소위원회가 결정한다. 주로 수가협상 종료일인 5월 31일 오후 11시께 벤딩 윤곽이 서서히 드러났다. 그래서, 건보공단과 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 공급자단체의 본격적인 수가협상은 오후 11시부터 자정을 훌쩍 넘겨 6월 1일 새벽 3~4시까지 진행된다. '밤샘' 협상의 소모전을 없애고자 건보공단은 5월 중에 열리는 재정소위에서 벤딩 조기 공개에 대한 논의를 요청할 계획이다. 이는 보험자, 가입자, 공급자단체가 작년부터 운영한 제도발전협의체에서 나온 결과물이기도 하다. 강청희 급여상임이사는 29일 재정운영위원회 2차 회의가 끝난 오후 4시 30분 출입기자협의회와 잠깐의 브리핑 시간을 가졌다. 브리핑에는 박종헌 급여전략실장과 이성일 수가협상부장이 함께 했다. 다음은 일문일답. 강청희 이사 이외 박종헌 실장과 이성일 부장이 답한 부분은 별도로 '박 실장'과 '이 부장'으로 표현했다. ▶밤샘협상 실효성에 대한 의문은 매번 제기됐다. 올해 제도발전협의체에서 공급자단체가 벤딩 조기 공개를 요구한걸로 아는데. "공단은 공급자를 생각하기 보다 가입자와 재정을 생각해야 한다. 공급자단체에서 벤딩 요구를 했는데, 벤딩을 보수적으로 제시돼야 한다고 본다. 연구용역 결과대로 반영되지 않는 어려움도 있어서 재정소위에서 말씀을 드리고, 논의 결과에 따라서 진행할 예정이다." 이 부장 "제도발전협의체가 작년부터 운영됐다. 공급자단체가 실효성 없는 밤샘 협상을 계속해야 하느냐에 대한 의문을 제기했다. 최초 벤딩을 결정하고 변동이 없으면 협상이 이뤄지겠지만, 2~3차례 벤딩이 늘어나는 사례가 빈번했다. 만약 사전에 벤딩이 확정되고 큰 변동사항이 없다면 사전에 협상이 마무리 되지 않을까 생각이 든다. 이 같이 논의된 부분을 재정소위에 보고할 예정이다. 5월 중 늦지 않은 시일 내 면담을 통해 비합리적인 부분에 대한 개선 의견을 개진할 예정이다." ▶올해 수가협상의 특징이 있다면 무엇이고 어떻게 임할 계획인가. "공단 수가협상은 재정위 심의의결 사안이다. 공단이 재량적으로 결정할 수 없는 만큼, 재정위 결정 사안을 반영해서 충실히 하려 한다. 전년도와 다른점이라면 제도발전협의체를 운영하면서 가입자 공급자 간극 줄이려 했다는 것이다. 연구용역에 대한 이야기, 환산지수 산출 거시지표 공개 이야기가 있었기 때문에 약속을 지켜서 시행하려 한다. 향후에 대한 이야기는 수가 끝나고 제도발전협의체 운영해서 협의하고 개선점을 논의하려 한다." ▶7년 연속 건강보험 흑자가 올해 적자로 전환됐다. 이번 수가협상에 어떤 영향을 미칠 수 있는가. "재정운영위원회가 적자의 부분을 어떻게 판단할지 지켜봐야 한다. 재정에 대한 부분이기 때문에 국민들의 건보 지속성을 이유로 보수적인 접근이 있을거라 예상된다. 결정되는 사안에 따라 협상폭이 바뀌기 때문에, 결정 이후 협상폭에 대한 공급자단체와 소통이 이뤄지지 않을까 싶다." ▶급여전략실 직원들이 수가협상단에 대거 참여했는데 어떤 의미를 담고 있는지, 또 각자의 역할에 대해 설명해 달라. 박 실장 "처음엔 급여전략실 이름 때문에 오해가 있던 것으로 안다. 급여전략실은 보험급여실과 보험관리 역할과 분석, 원가 분석 등을 담당하던 전략기획단이 통합된 결과다. 따라서 본질적으로 수가협상에 변화가 있는건 아니다. 빅데이터 전문가인 급여전략실장이 들어오면서 예전보다 객관적인 자료 모으고, 투명하고 합리적으로, 정보를 제공하고 있다. 앞으로도 그럴 예정이다. 실무단에서도 이번 협상 뿐 아니라 내년에 개선할 방안까지 마련할 수 있도록 준비하고 있다." ▶올해 수가협상에 앞서 환산지수 산출지표 등 기초자료를 사전 공개하는 등 소폭 변화를 예고한 바 있는데, 건보재정에 있어 공단 최고의사결정기구인 재정운영위가 최근 구성되고, 심사결정자료도 현재(4/22)까지 공개되지 않는 등 협상준비가 오히려 늦어지고 있다는 지적이 제기된다. 이에 대한 공단의 입장은. "재정운영위원회는 임기만료(임기 2년)로 새로운 위원을 위촉해야하는 문제 등으로 구성이 다소 늦어졌으나, 공급자 요청 자료 제공은 공단-의약단체간 실무자협의체(3월 28일)에서 기초 자료가 이미 공유& 8231;제공됐다. 2차 본자료 또한 실무자협의체에서 약속한 4월 셋째주(4월 19)까지 제공했다." 이 부장 "제도발전협의체를 통해서 요구하는 재료는 적기에 제공하도록 실무자간 합의됐다. 3월 28일 실무협의때 기초자료 공유됐다. 공급자단체의 2차 요구 자료 4월 19일까지 제공됐다. 하지만 인건비 변화율, 보험료율 등 이나 타 부서 협조가 필요한 자료는 타 부서와 조율 중이다. 자료가 작성되는대로 5월 초순까지 늦지 않게 기초자료를 전부 제공할 예정이다. 민감할 수 있는 유형별 1% 인상률 등은 내부적으로 고민하고 있다." ▶공급자 출신이자 의협 부회장 출신으로 최초 공단 급여이사를 지내는 입장에서 의협이 현 시점에서 수가협상에 임하는 데 있어 실무적으로 어떤 전략을 취하는 게 가장 바람직하다고 생각하나. "의협 대표로 수가협상을 3년 경험했다. 공단에 와서는 작년에 경험했다. 일련의 경험을 통해 공급자 측에서는 '근거자료 없이도 어렵다, 현안에 있어서 문제가 있다'고 이야기 하면 수가를 많이 주지 않을까라는 생각으로 임하게 되는건 사실이다. 하지만 공단은 빅데이터, 연구자료를 산출하고 연구용역을 바탕으로 수가협상에 임하기 때문에 접근의 차이가 잇다. 연구용역 결과도 중요하지만, SGR에 대한 순위와 격차를 준용해서 하기 때문에 반론할 수 있는 자료를 가지고 와야 공급자단체가 목소리를 낼 수 있다고 본다. 근거자료 산출에 보다 많은 노력을 기울여야 한다고 말하고 싶다. 저희를 설득시키는게 아니라 재정운영위를 공단이 같이 설득해야 하기때문에 받아들일 수 있는 객관적인 근거자료를 제출하는게 바람직하다고 본다." ▶요양급여비용 계약제도 전반에 관한 개선방안 등을 마련하기로 하고 최저임금효과, 의료물가지수 거시지표축소, 목표-실제진료비간 보정계수 누적집계 기준년도 변경 등 단기과제는 즉시 반영하겠다고 밝힌 바 있다. 더 나아가 이외에 수립 중인 중장기적 과제는 무엇이 있나. 병원급이 의원급 보다 더 높은 환산지수를 받게 되는 수가 역전현상에 대해 종합적인 개선방안을 마련하겠다고 밝혔는데 현재 진행상황은. 박 실장 "올해 계약에서 반영하기로 한 최저임금, 의료물가지수 거시지표축소 등에 부연한다면, 예전에 있던걸 바꾼다기 보다 모형 개수가 24개 정도라면 그 부분을 줄이고 기준연도도 2012년이었다면 다른연도로 하겠다는걸 의미한다. 하지만 결국 최종 확정은 재정운영위원회에서 될 예정이다. 중장기적 과제를 보면, 환산지수 모형을 SGR 모형으로 가지고 가야 하는지에 대한 고민은 계속 논의돼야 한다고 본다. 만약 변경한다면 환산지수의 기능과 역할 재정립 등에 대해 미래지향적 환산지수 연구를 추진해야 한다. 수가역전현상은 과거 병원의 높은 진료비 증가율이 환산지수 모형에 반영되어 나타난 결과로 환산지수가 역전되더라도 의원-병원 간 행위내용에 차이가 있어 단순히 의원이 병원보다 더 큰 보상을 받는다고 할 수 없다. 이를 해결하기 위해 단기적으로 환산지수 연구의 목표-실제진료비 간 보정계수(UAF) 누적진료비 기준을 축소하여 유형별 격차의 과대& 8231;과소 편향 문제를 해소하는 방안을 검토할 예정이고, 중장기적으로는 수가역전 현상의 근본적 해결을 위해 환산지수, 상대가치점수(기본진료료 포함), 종별가산 등 수가결정구조에 대한 종합적 개선방안 모색이 필요하다." ▶적정수가산출을 위한 새로운 원가분석 방법론을 개발 중이고, 이를 토대로 보험자 병원 확충논리까지 개발 중인 것으로 알고 있다. 구체적인 공단의 입장과 현재 진행상황은. "일산병원을 토대로 활동기준 원가계산하고 있다. 여기서 행위별 원가 산출하려 한다. 수용성 높아야 하기 때문에 모두가 인정할 수 있는 합리적인 원가분석방법을 개발하고 있다. 빅5병원이나 상급종합병원에 대한 참여도 부탁드리고 있는데 잘 되진 않는다. 적정수가를 산출하기 위해선 원가 계산이 필요한데 일산병원 하나로 부족할 수 있기 때문에 조금 더 마련하는 차원에서 연구용역을 진행하고 있다."

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 그동안 공석이던 진료심사평가위원장에 양훈식(64) 중앙대학교 교수를 임명한다고 밝혔다. 양 신임 심사평가위원장의 임기는 내달 2일부터 2년간이다. 공개모집 절차를 거쳐 임명되는 양 신임 심사평가위원장은 중앙대학교 의과대학에서 학사, 석사, 박사학위를 받고 중앙대병원 이비인후과 교수, 대한의사협회 부회장, 건강보험정책심의위원회 위원, 근거창출임상연구국가사업단(NSCR) 단장 등을 역임했다. 양 신임 심사평가위원장은 내달 7일 심평원 원주 본원에서 취임식을 갖는다.

건강보험심사평가원이 올해 수행할 약제 관련 연구를 공개했다. 심평원 심사평가연구소 29일 연구사업심의위원회에서 결정한 '2019년 위탁연구과제 32건, 자체연구과제 25건'을 확정했다고 밝혔다. 특히 총 57건의 연구과제 가운데 약제 관련 연구는 위탁연구 3건, 자체연구 8건으로 총 11건이다. 위탁연구는 이미 연구자 공모에 나선 '약제비 적정화를 위한 사후관리제도 개선방안'에 이어 올해 상반기부터 '퇴장방지의약품 원가보전 기준 개선방안'과 '의약품 경제성평가 지침 개정방안' 등의 연구로 이어진다. 이들 연구비는 각각 6000만원, 7000만원으로 책정됐다. 자체연구 주제도 흥미롭다. 위탁연구로 약제비 적정화를 위한 사후관리방안을 진행한다면, 심평원 자체적으로는 의약품 급여관리에서 RWE 활용을 위한 가이드라인을 개발한다. RWE는 등재 의약품 사후관리에서 가장 필수적인 요소 중 하나다. 또한 외국 약가 모니터링을 위한 약가지수 개발 방법론, 약품비 효율화를 위한 처방조제 장려금 사업 모형 개발 등 '약품비'에 초점을 맞춘 연구도 진행한다. 이어 개소 11주년을 맞이한 의약품관리종합정보센터의 건강보험 재정 기여효과 분석과 문재인케어의 '비급여의 급여화'를 위한 인플루엔자 항원검사 급여 적정성 분석 연구가 진행된다. 항생제 적정처방을 위한 외래약제가감지급사업 확대모형, 국가 차원의 항생제스튜어드십 프로그램 개발, 2018년 기준 의약품 소비량 및 판매액 통계 생산 등 매년 진행하던 연구도 함께 이뤄진다. 연구소는 연구 내용, 연구 방법 등에 따라 위탁과제 연구진과 공동연구를 수행하거나 협의체를 구성하는 등 위탁연구 질 관리를 위해 진행과정을 점검하고 관리할 방침이다. 허윤정 연구소장은 "건강보험 보장성확대와 심사평가체계 개편 등 건강보험 정책환경이 역동적으로 변화하면서 각 분야의 전문가와 전문기관이 참여하는 위탁연구의 필요성이 커지고 있다"고 했다. 허 소장은 "건강보험공단과 연구협의체를 통해 연구목록을 공유하고, 건보공단 건강보험정책연구원 연구원을 심의위원으로 위촉하는 등 건강보험공단과의 연구 중복을 조정하기 위해 노력했다"고 밝혔다. 기호균 심사평가연구실장은 "현재 진행 중인 보장성 확대 뿐 아니라 국민건강보험종합계획, 보건의료발전계획 등 중·장기적인 보건의료 정책방향을 고려해 연구과제를 추가로 개발하고, 기존 연구의 방향도 재검토할 예정"이라고 했다. NEWSAD

약가협상 생략 절차를 밟았다가 '조건부 등재' 딱지를 단 환인제약의 '아고틴정', 한국아스트라제네케의 '파슬로덱스주', 한국다케다제약의 '알룬브릭정'이 모두 급여목록에 등재됐다. 건강보험공단은 오늘(26일) 아고틴을 마지막으로 지난 3일 건강보험정책심의위원회에서 요청한 조건부 등재약의 예상청구금액 협상과 부속합의서 작성을 끝냈다. 이번 건정심 결정은 건보공단 입장에서나 제약회사 입장에서나 이해할 수 없는 일이었다. 보건복지부장관은 명령을 통해 건보공단에 3개 약제의 예청협상 기한을 4월 5일부터 5월 3일까로 정했다. 현행 규정대로라면 예상청구량 협상 기일은 60일이다. 이것만 보자면 절반 이상 단축된 셈이다. 그러나 건정심 대면심의에 올리기 전에 미리 마쳐야 한다는 건정심 요구에 따라 이 마저도 약가협상 생략 약제에 이례적으로 생긴 규제라는 인식이 지배적이다. 이에 건보공단은 협상일을 단축해 알룬브릭(4월 18일), 파슬로덱스(4월 25일), 아고틴(4월 26일) 순서로 예청협상을 타결했다. 이는 제약회사의 입장에서는 어처구니 없는 사건 중 하나였다. KRPIA 또한 규정에 따른 예상 고시일자에 맞춰 환자와 의료기관에 급여 정보 공유 뿐 아니라, 의약품 공급 준비까지 완료한 상황에 '비예측적인 의사결정'은 환자, 의사, 제약사 모두에게 혼란을 초래하게 된다고 조건부 등재 절차에 대해 반대 입장을 밝혔다. 아고틴과 파슬로덱스, 알룬브릭은 지난 2월 21일 심사평가원 약제급여평가위원회에서 '조건부 비급여' 판정을 받았던 약제다. 약평위 단계의 조건부 비급여란 임상적 유용성은 있으나, 신청가격이 대체약제 대비 고가로 비급여로 심의된 것을 의미한다. 심평원은 약평위 종료 2주 이내 조건부 비급여 판정을 받은 제약회사에 '급여의 적정성이 있다고 심의된 금액'을 보내고, 이 때 제약회사가 수용하면 약가협상 생략 트랙을 밟아 건정심에 상정된다. 약가협상 생략은 새로운 계열(가중평균가*100% 이내), 생물의약품(가중평균가*100% 이내), 희귀질환약제(가중평균가*100% 이내), 소아용 약제(가중평균가*95% 이내), 기존계열 약제(가중평균가*90% 이내)에 따라 기준이 정해진다. 아고틴과 파슬로덱스는 개로운 계열로 가중평균가 100%를 수용해 각각 591원, 56만7595원으로, 알룬브릭(30mg 2만9709원, 90mg 6만9322원, 180mg 10만3984원)은 기존계열 약제로 가중평균가 90%로 수준으로 책정됐다. 사실 약가협상 생략으로 들어온 이들 약제가 건정심에서 조건부 등재 없이 통과 됐다면 당시 약가협상을 거쳐 상정된 '다잘렉스주'와 '스핀라자주'와 함께 4월 8일부터 급여 시행예정이었다. 하지만 이들 약제는 조건부 등재라는 딱지로 4월 8일로부터 각각 12일(알룬브릭), 19일(파슬로덱스), 20일(아고틴)씩 급여가 지연됐다. 평균 17일 급여 지연을 초래한 것이다. 현재 모든 신약 급여목록 등재의 경우 건정심 '대면심사'를 거쳐야 하는 만큼 앞으로도 약가협상 생략 절차로 올라온 신약이라고 하더라도, 건보공단의 예청협상 및 부속합의서가 없으면 등재가 쉽지 않을 것으로 보인다. 결국 제약사들은 선택의 기로에 놓였다. 약평위 단계에서 '조건부 비급여'를 판정 받았을 때 약가협상 생략 기준의 가격을 받고 현행 규정보다는 단축된 공단의 약가협상을 거칠 것인지, 아니면 약가협상 생략 기준 금액을 수용하지 않고 건보공단과 신약 약가협상을 진행할지에 대한 선택을 의미한다. 한편 지난 3월 21일 약평위에서 '조건부 비급여' 판정을 받았던 길리어드사이언스코리아의 '빅타비정'은 가중평균가를 수용하지 않고 더 좋은 금액을 받기 위해 건보공단과 약가협상을 선택해 현재 협상이 진행 중이다. 다만 여기서 건보공단이 이번 사례 처럼 앞으로도 약가협상 생략 기준을 충족한 약제를 대상으로 '20일 이내 예청협상 종료'가 이뤄질 수 있을지는 미지수다. 예청협상은 협상약제 등재일로부터 1년간의 예상청구금액을 대체약제의 시장규모, 시장 성장률 및 협상약제의 시장 점유율 등을 추정해 진행한다. 이때 자료원은 진료비 통계 등 청구자료를 기본으로 하되 인구자료도 활용된다. 예청협상은 환자전액본인부담(100/100) 포함 여부를 합의서에 명시하고, 만약 예청협상이 결렬되면 등재일로부터 6개월 간 실제 청구액의 3배로 산정한다.

요양급여 거짓·부당 청구 신고자들에게 총 5억1000만원의 포상금을 지급하기로 했다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 25일 '2019년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 열고 총 20개 요양기관에서 87억원의 부당청구를 한 사실이 적발됐다고 밝혔다. 특히 사무장병원 4곳을 신고한 사람에게 총 2억7000만원의 포상금 지급이 결정됐으나, 징수율이 낮은 사무장병원의 특성상 현재 받을 포상금은 4850만원 뿐이다. 남은 포상금은 추후 징수율에 따라 순차적으로 받게 된다. 이 날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 5400만원으로 간호인력과 의사인력을 거짓으로 신고한 요양기관 제보자에게 지급된다. 이 신고자는 추후 징수율에 따라 순차적으로 나머지 포상금 2900만원을 받게 된다. 특히 이번 신고 사례에서 한 병원은 공단에서 실시하는 50세 이상 대장암 검진대상자에게 우선 분변잠혈 검사를 실시 한 후에 양성 판정자에게만 대장내시경 검사를 실시해야 함에도, 음성 판정자를 양성인 것으로 속여 내시경 검사를 실시하고 4400만원을 부당청구했다. 병원 신고인에게는 포상금 970만원의 지급이 결정됐다. 화장품 외판업에 종사하는 사람을 영양사로 근무하고 있는 것처럼 속여 가산료 1억9000만원을 부당하게 챙긴 의원을 신고한 사람에게는 1700만원의 포상금이 결정됐다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정 누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 시행하고 있으며, 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억원의 포상금을 지급한다. 건보공단 관계자는 "다양한 형태의 부당청구 적발을 위해서는 내부종사자 등의 공익신고가 매우 중요하다"며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일(M건강보험), 직접 방문 또는 우편 등을 통해서 가능하며 신고인의 신분은 철저하게 보호된다.

줄기세포 치료제 전문기업 코아스템이 출시한 루게릭병 치료제인 '뉴로나타-알주'가 급여 첫 관문을 넘지 못했다. 건강보험심사평가원은 25일 열린 '제4차 약제급여평가위원회' 심의 결과를 공개했다. 이번에 약평위에 상정된 신약은 코아스템의 뉴로나타-알주(자가골수유래중간엽줄기세포)와 프레제니우스메디칼케어코리아의 신약 벨포로츄어블정(수크로제이철옥시수산화물) 등 2품목이다. 이날 뉴로나타-알주는 비용효과성 불분명으로 비급여 판정을 받았다. 다시 급여에 도전하려면 비용효과성 자료를 새로 제출한 이후 평가를 거쳐 약평위에 안건이 상정돼야 한다. 뉴로나타-알주 ALS 질환 줄기세포치료제로 2014년 7월 식품의약품안전처로부터 3상 임상시험을 조건부로 품목허가를 받아 2015년부터 비급여로 시판 중이다. 반면 벨포로츄어블은 급여 적정성을 인정 받아 약평위 첫 관문을 넘었다. 이 약제는 비칼슘계 인결합제로 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신장질환 환자의 혈청 인 조절에 효능·효과를 인정받은 신약으로 지난해 3월 식약처 허가를 받았다. 한편 심평원장은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조의2에 의거해 약제 급여 적정성을 평가하고 있으며, 해당 약제의 세부 급여범위와 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경과 허가취하(취소) 등이 발생하는 경우 최종 평가결과는 변경될 수 있다.

벌써 5월이다. '2020년도 수가'를 말하면 먼 이야기 같지만, 당장 일주일 후부터 2020년도 요양급여비용 계약을 위한 환산지수 협상이 시작된다. 건강보험공단은 내달 2일 김용익 이사장과 최대집 대한의사협회장, 김철수 대한치과의사협회장, 최혁용 대한한의사협회장, 신경림 대한간호협회장, 김대업 대한약사회장 등 5개 공급자단체장이 합동간담회를 갖는다고 밝혔다. 이 한줄만 놓고 작년과 비교해보면, 우선 대한약사회장과 대한간호협회장이 교체됐다. 특히 약사회의 경우 6년 동안 수가협상 단체장 간담회에 모습을 보이던 조찬휘 전 회장이 물러나고 신임 김대업 회장이 첫 등판한다. 약국 수가 인상률의 경우 매년 전 유형에서 가장 높은 인상률(작년 3.2%)을 받아냈던 만큼, 김 회장의 어깨도 무거울 수 밖에 없다. 또 달라진 점이 있다면 수가협상 시기가 빨라졌다는 점이다. 단체장 합동 간담회의 경우 작년보다 9일 앞당겨진 5월 2일 진행되며, 실제 수가협상을 담당할 수가협상단 상견례는 5월 9일부터 10일동안 진행된다. 지난해에는 5월 17~18일에 진행됐다. 이는 건보공단이 지난해부터 제도발전협의체를 운영하면서 각 공급자단체에 수가협상단 조기 구성을 이야기 했기 때문이다. 지난해 열흘에 불과했던 수가협상 기간이 18일로 늘어나면서, 수가협상 종료인인 5월 31일에 보험자와 공급자단체 모두 진이 빠지는 '핑퐁게임'이 그나마 줄어들 것으로 보인다. 수가협상 종료 직후 재정운영위원회가 열렸던 지난해와 달리, 올해는 6월 1일이 주말인만큼 6월 3일 심의·의결이 진행될 예정이다. NEWSAD

드디어 약제 선별급여 첫 케이스가 공개됐다. 건강보험 보장성 강화 차원에서 급여기준이 없거나 본인부담률 100%로 '기준비급여'로 남았던 항암제 4품목 6개 요법이 선별급여안으로 들어왔다. 선별급여 첫 케이스의 주인공은 유방암 치료제 '퍼제타주(퍼투주맙)', '할라벤주(에리불린)'와 전립선암 치료제 '엑스탄디연질캡슐(엔잘루타마이드)'과 '자이티가정(아비라테론아세테이트)'이다. 건강보험심사평가원은 24일 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 내고 내달 15일까지 의견조회를 진행한다고 밝혔다. 선별급여 약제는 건강보험정책심의위원회 의결을 거치면 의견조회 이후 시행된다. ◆퍼제타주 3개 항암요법 선별급여 '30/100'=퍼제타주는 선별급여 정책에 따라 전액본인부담인 선행화학요법의 급여 확대 여부와 식약처 허가의 용법·용량이 '수술 후 보조요법으로서 허셉틴(트라스투주맙)을 1년 동안 투여에서 퍼제타주와 허셉틴 투여를 지속하여 총 1년의 투여'로 변경되면서 급여 적용 여부를 함께 검토했다. 우선 퍼제타주 본인부담률이 '100/100'에서 '30/100'으로 확대되는 요법은 국소진행성, 염증성 또는 초기 단계(지금 2cm 초과)인 HER2 양성 유방암 환자의 수술 전 보조요법에서 퍼제타주와 허셉틴을 함께 쓰는 경우다. 구체적으로 ▲수술 전 FEC(Fluorouracil + epirubicin + cyclophosphamide)→퍼제타(30/100)+허셉틴(IV, SC)+도셀탁셀 ▲퍼제타(30/100)+허셉틴(IV, SC)+도세탁셀+카르보플라틴 ▲퍼제타30/100)+허셉틴(IV, SC)+도세탁셀l 등의 3개 요법이 해당한다. 교과서와 임상논문에서 허셉틴+화학요법과 퍼제타+허셉틴 화학요법이 각각 29.2%, 45.8%로 퍼제타 병용 군에서 개선 효과 보이고, 5년 무진행 생존율 또한 81%, 86%로 차이 보여 임상적 유용성은 확인되나, 소요비용에 비해 효과가 적어 전액본인부담으로 결정되면서 필수급여(본인일부부담 5%)로 전환하는 대신, 임상적 효과 개선이 우월하며 대체가능성은 치료적 위치가 동등한 약제가 없어 선별급여(30%)를 적용하기로 한 것이다. 변경된 허가사항은 현재 급여되고 있는 선행화학요법의 병용약제와 수술후보조요법의 허셉틴은 본인일부부담(5/100)으로 하고, 추가된 퍼제타의 경우 전액본인부담으로 하기로 했다. 다만 허가사항 범위 내에서 공고한 세부인정범위 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담하게 되면서 퍼제타 뿐만 아니라 요법 전체를 전액본인부담으로 사용해야 하는 만큼 퍼제타를 제외한 AC→ TH, AC → DH, TCH요법에 추가하는 경우 급여(5/100)를 인정하기로 했다. ◆할라벤 2차 단독-병용요법 선별급여 '50/100'=전이성 유방암 3차 이상의 고식적요법에 급여 중인 할라벤의 경우, 선별급여를 비롯해 급여 확대 여부를 검토했다. 할라벤의 경우 임상적 유용성은 기존 치료제인 젤로다정(카페시타빈) 단독요법 대비 할라벤 단독요법의 임상적 효과 개선이 증명됐고, 현재 급여중인 젤로다, 젬시타빈, 비노렐빈 등의 단독요법 및 젬시타빈, 파클리탁셀을 기반으로 한 병용요법 등 대체 가능요법이 있으므로 환자 부담률 100분의 50으로 선별급여 적용하기로 했다. ◆전립선암 1차 투여에서 엑스탄디 선별급여 '30/100'=엑스탄디는 무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료에 허가가 추가되면서 급여기준 논의가 이뤄졌다. 3상 임상문헌에서 엑스탄디 투여군에서 대조군인 위약군 대비 방사선 상 무진행 생존기간 중앙값은 개선됐으나 무증상 및 경미한 증상에서 임상적 이점 대비 고가인 점을 고려해 본인부담율 30%로 선별급여로 인정하기로 했다. 허가사항의 '무증상 및 경미한 증상;에 대한 명확한 이해를 위해 임상시험의 환자 포함기준인 ECOG 수행능력평가가 0 또는 1 및 CUA-CUOG CRPC 가이드라인에 '아세트아미노펜 또는 NSAIDs(non-steroidal anti-inflammatory)로 경감되는 통증'으로 정의된 만큼, '통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용 하지 않는 경우'를 급여기준에 반영하고 재투여 시는 전액 본인부담하기로 했다. ◆자이티가, 전이성 거세저항성 전립선암에 선별급여 '30/100'=자이티가 또한 3상 임상문헌에서 자이티가 투여군에서 대조군인 위약군 대비 방사선 상 무진행 생존 기간 중앙값은 개선됐으나 고가인 점, 엑스탄디와 대체되지 않는 부분이 있는 점 등을 고려하여 선별급여 30%를 적용하기로 했다. 엑스탄디와 마찬가지로 통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용 하지 않는 경우를 급여기준에 반영했으며, 재투여 시는 전액 본인부담한다.