[데일리팜=이혜경 기자] 지역사회에서 고립되기 쉬운 의료·사회적 취약대상자에게 몸-마음-사회 건강을 포괄적으로 제공하는 '기능적 일차의료 의원'을 육성하고, 지역 중심의 '특성화의원-기능적 일차의료의원' 진료협력 체계를 지원하는 새로운 의료전달체계 패러다임 구축이 필요하다는 의견이 나왔다.서울대학교 산학협력단(연구책임자 김윤 의료관리학교실 교수)은 건강보험공단으로부터 위탁 받아 수행한 '의료공급체계 개선 이행전략 개발 연구'를 통해 기능에 따라 일차의료기관 역할을 재정립해야 한다고 밝혔다.20일 최종 보고서를 보면 입원의료·일차의료·재활의료·장기요양 분야별로 중점적인 질병군과 대상군에 맞춰 적절한 지역의료서비스를 제공할 수 있는 이행전략이 담겼다. 연구팀은 일차의료에서 포괄적인 진료를 제공하는 기관을 기능적 일차진료의원으로 정의하고, 특정 전문과목의 진료를 제공하는 의원을 특성화의원으로 구분했다.연구 결과 2017년 기준으로 의원급 의료기관 중 기능적 일차의료 의원은 30.6%, 특성화 의원은 54.0% 였으며, 기능적 일차의료 의원은 내과, 일반의, 가정의학과 순으로 많았고 (전체 일차의료 의원의 84%), 지역적으로 대도시 (특별시, 광역시)에 비해 그 외 지역의 기능적 일차의료 의원 비율이 높았다.국내 신규 진단된 당뇨병, 고혈압 환자가 단골병원이 기능적 일차의료 의원인 경우, 의료이용 지속성이 높으며, 향후 심뇌혈관 질환 발생위험도가 낮고, 전체 의료 비용 및 본인부담금 낮은 것을 확인할 수 있었다.연구팀은 " 다학제적 진료서비스 요구가 높은 노쇠노령층과 복합다중만성질환자를 위한 지역사회 내 특성화의원과 기능적 일차의료 의원 간 수평적 의뢰-회송 활성화 및 진료협력 체계 구축을 위한 제도적 지원 필요하다"며 "포괄적 진료 제공, 지역 중심 의원 등을 나눈 새로운 의료전달체계 패러다임 구축이 필요하다"고 했다. 다만 이를 위해선 의료전달체계의 목적을 확실히 하고, 의료공급 및 수요 예측에 대한 조사가 선행돼야 적정 진료와 적정 공급을 구체화 할 수 있다.적정진료체계를 택할 경우 환자 1인당 진료시간 증가하는 반면, 총 진료 건수는 감소하는 것에 대한 대안 마련 및 적정 수가가 제대로 인정돼야 한다.현재 질병별로 분절화된 진료 현황에서 포괄적 진료에 대한 적정 진료시간을 부여하고, 기능적 일차의료, 특성화의원 및 경계성 의원 간에 협력체계 구축과 진료 범위의 효율적 재정립을 위해서는 최소 7938명, 최대 2만2539명의 기능적 일차의료인이 추가적으로 필요해 보인다.기능적 일차의료인 양성을 위한 단기 대책으로 경계성 의원이 기능적 일차의료의 역할을 수행할 수 있도록 교육프로그램이 필요하며, 장기적으로는 현재 전문의 위주의 수련제도에 기능적 일차의료인을 양성하는 제도로 개편이 필요하다는게 연구팀 제안이다.상급 병원의 환자 쏠림현상을 해소하고, 고이용 고지출 환자의 효율적 관리를 위해서는 기능적 일차의료 의원과 특성화의원의 협력 체계 강화 또는 전문성과 포괄성을 겸비한 확장된 일차의료 의원 모형이 필요하며, 기능적 일차의료인 수요 공급량 및 일차의료 협력 체계는 지역별 특성에 따라 현황을 파악하고, 지역별로 적정 의료기관 공급을 견인할 수 있는 맞춤형 전략이 갖춰져야 한다.연구팀은 "의료전달체계개선을 위해 기능에 따른 일차의료기관 역할 재정립과 협력 모델 구축, 수평적 진료 협력 네트워크 강화를 위한 소진료권 설정, 일차의료 전달체계 모니터링 및 보상·평가 체계 방안이 필요하다"며 "일차의료-입원-요양-재활 영역별 진료협력 및 연계 체계도 중요하다"고 밝혔다.한편 보고서의 내용은 연구용역과제를 수행한 연구자의 개인적인 의견으로, 건보공단의 공식적인 견해와 다를 수 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 지난해 12월 10일 (주)KT&G, 한국필립모리스(주) BAT코리아(주)(제조사 포함)를 상대로 한 손해배상 청구소송에서 흡연과 폐암 발병 간의 인과관계조차 인정하지 않은 1심 판결에 불복해 항소장을 접수했다.또 지난 19일 담배소송 항소심의 외부 소송대리인으로 법무법인(유한) 대륙아주(대표변호사 이규철, 이하 대륙아주)를 선임하고, 고등법원에 위임장을 제출했다.대륙아주는 제조물 책임 소송, 유해물질 피해 소송, 집단 소송 등에 높은 전문성과 풍부한 경험을 보유한 법무법인으로 쟁점별로 전문성 및 소송 경험이 풍부한 변호사들로 팀을 구성했다.건보공단은 대륙아주와 국내외 전문가, 관련 기관 등과 긴밀히 협력해 승소 결과를 이끌어 낸다는 계획이다.건보공단은 지난 12월 21일부터 홈페이지, 조달청 나라장터, 기획재정부 알리오 시스템을 통해 소송대리인을 공모한 결과, 4개 법무법인이 응모했고 소송대리인 심사위원회를 거쳐 대륙아주가 최종 선정했다.김용익 이사장은 "항소심에서는 법무법인 대륙아주가 가진 전문성과 노하우를 토대로 새로운 시각에서 1심 판결을 분석하고, 각 쟁점별 법리 보강이 이루어질 수 있을 것으로 기대한다"며 "가해자들에게는 엄중한 책임을 묻고, 피해자들은 정당한 배상을 받게 하는 데에 이정표가 될 수 있도록 역량을 집중 하겠다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 가산 경과 기간 5년 초과로 연내 '가산 종료'를 앞둔 약제 가운데, 가산 유지 조건을 충족한 경우 29일까지 건강보험심사평가원에 자료를 제출해야 한다.18일 제약업계에 따르면 심평원은 최근 '가산 유지 평가를 위한 자료 제출 안내'를 진행했다.가산 유지 평가 자료 목록은 지난해 약제급여평가위원회 등을 통해 확정된 내용으로 ▲대체약제 여부 ▲진료상 필수 여부 ▲추가 소요비용 ▲동일제제 동일현황 ▲개량신약 등을 담고 있다. 지난해 11월 9일 보건복지부가 공고한 '국민건강보험 요양급여의 기준에관한규칙'과 '약제의결정 및 조정기준'에 따르면 재평가 대상은 올해 1월 1일 기준 약제급여목록표에 등재된 약제 중 가산을 적용 받는 약제다.여기서 가산 경과 기간이 5년을 초과하면 약평위 심의를 거쳐 가산을 종료(상한가 재산정)하기로 정해졌지만, 최근 열린 약평위에서 제약업계 의견을 수용해 가산 유지 조건을 재정비 했다.공개된 가산 유지 조건을 보면 대체 가능한 다른 치료법이 없는 등 진료상 필수이면서 단독등재 제품이거나 복합제를 포함한 개량신약 여부 등이 포함됐다.한편 가산 경과 기간이 1년을 초과하고 2년 이하인 생물약은 회사 수가 3개 이하면 가산 기간을 3년으로 변경하고 회사 수가 4개 이상이면 약평위 심의를 받아 가산을 종료(상한가 재산정)한다.가산 경과 기간이 1년을 초과하고 3년 이하인 비생물약은 가산 기간을 3년으로 변경하고, 가산 경과 기간이 3년을 초과하고 5년 이하이면 약평위 심의를 받아 가산기간을 연장하거나 비율 등 세부 사항이 결정된다.제약회사가 29일까지 자료 제출을 진행하면 심평원 약평위에서 심의 이후 통보가 이뤄진다.약평위 통보 이후 제약회사들로부터 이의신청, 기타 사유 설명 등 의견 청취 이후 한번 더 약평위에 안건이 상정돼 최종 결정된다.이후 복지부 건강보험정책심의위원회 통과 및 시행일정 확정 공고가 이뤄지는 만큼 본격적인 가산 재평가 적용일은 올해 하반기 쯤 가능할 것으로 보인다.

[데일리팜=이혜경 기자] 그동안 허가초과 항암요법으로 건강보험심사평가원장의 사전승인이 필요했던 '파크리탁셀+카보플라틴+RT' 선행 화학요법이 급여 전환된다.심평원은 이 같은 내용이 담긴 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 공고 개정안'을 공고 예정하고 26일까지 의견 조화를 진행한다고 밝혔다.절제 가능한 식도 및 변연부 암의 경우 선행 화학요법인 파크리탁셀+카보플라틴+RT를 급여로 투약하려면 요양기관은 심평원에 허초 사용 승인 신청서를 제출해야 했다.하지만 그동안 허초로 동 요법을 사용한 환자들을 대상으로 한 부작용 평가 결과, 안전성 및 임상적 유용성이 인정되므로 대체요법 '카페시타빈+시스플라틴+CCRT' 요법과 동일하게 급여 인정하기로 하며, 투여기간은 문헌 및 임상진료지침에 따라 5주기까지로 정했다.이와 함께 난소암 치료에 쓰이는 항암제 급여기준도 일부 변경됐다.2차 이상의 백금기반요법에 반응한 백금민감성 재발성 고도장액성 난소암 성인 환자의 단독 유지요법 및 이전에 3차 이상의 항암화학요법을 투여 받은 적이 있는BRCA 변이 또는 백금 민감성 상동재조합결핍(HRD) 양성인 재발성 난소암의 단독 치료 요법등에 허가받은 제줄라캡슐(니라파립)의 경우, 단독요법 중 유지요법의 투여대상이 변경되고 치료요법이 추가됐다.유지요법 관련, 임상시험(NOVA) non-gBRCA 환자군에서 무진행 생존기간의 유의한 차이를 보였으나, NCCN 가이드라인에서 BRCA 변이 환자에 동 요법을 우선 고려하는 점, non-gBRCA 환자 중 sBRCA 변이군은 gBRCA 변이군과 임상적 특성 및 효과가 유사한 점 등을 고려해 'somatic BRCA' 환자에 한해 급여를 인정하기로 했다.또한, 임상시험 대상 환자의 포함 및 제외기준을 참고해 동일 계열 약제 투여 여부에 대한 내용과 유지요법 직전 투여된 백금기반요법에 대한 세부내용을 각주에 명시하며 동일 계열 약제인 olaparib의 급여기준도 함께 변경했다.치료요법 관련, 교과서 및 가이드라인 검토 결과 적응증에서 충분한 효과를 보이는 새로운 약제에 대한 미충족 의료 수요가 높은 점 등 고려해 'BRCA 변이' 환자에 한해 급여를 인정하며, 임상시험 대상 환자의 조직학적 분류 등을 참고해 고도 장액성 난소암으로 제한했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 1월 16일자로 신임 업무상임이사에 김남희(59) 실장을 임명했다고 18일 밝혔다.김 신임 업무상임이사는 1963년 부산 출생으로 경희대(간호학과)를 졸업했고, 1990년 심평원에 입사해 질향상지원부장, 평가보상부장, 의료수가개선부장을 거쳐 1급 승진 이후 평가운영실장, 의정부지원장과 포괄수가실장 등을 역임했다.신임 업무상임이사의 임기는 2021년 1월 16일부터 2023년 1월 15일까지 2년이며, 오늘(18일) 원주 본원에서 취임식을 갖고 본격적으로 업무를 시작한다.

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 요양급여 적정성 평가는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점이 맞춰졌다.보건복지부와 건강보험심사평가원은 치매 평가를 신규 도입하고 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목에 대한 적정성 평가를 실시한다고 18일 밝혔다.적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 환자경험평가 도입·확대 등 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있다. 특히 올해는 환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대·강화한다.올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료& 8228;관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다.치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못하여 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적, 정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가하고 있다.예비평가는 국민 생활 및 안전과 밀접한 신경차단술 등 4개 항목에 대해 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표 또한 개선된다.제1차 지표정비계획에 따라 25항목, 142개 지표 정비를 완료하고, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립한다.요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화해 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴한다.평가의 합리성과 실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준을 개선한다.환자경험평가는 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대 실시하고, 환자 경험이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.중소병원은 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.중환자실은 구조·과정 중심에서 진료결과& 8228;환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄*하는 평가체계 개편방안을 마련한다.신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선하여, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할 수 있도록 하고 지역 우수 의료기관을 선택·이용할 수 있도록 우리 지역 좋은 병원 찾기 서비스의 지자체 누리집 연계를 확대한다.평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화를 위해 의료 질 평가정보 평가포탈을 구축한다.지난해 구축 완료한 평가정보뱅크에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가의 평가지표·이력·결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근 활용할 수 있도록 어플 등을 개발할 계획이다.입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위해 입원시 상병 정보 부호화 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템을 마련해 지원한다.가치 기반 성과 보상을 강화한다.가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다.기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환해 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고 5개 권역의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다.정영기 복지부 보험평가과장은 "환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다"고 밝혔다.변의형 심평원 평가운영실장은 "적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다"고 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 지난해 의약품 공급내역을 바탕으로 올해 공급내역과 실거래 일치 확인 조사를 진행 할 공급업체 조사 대상을 선정한다.심평원 의약품관리종합정보센터는 최근 '의약품 공급내역 자율점검'을 안내하고 지난해 다빈도 착오사례와 자체 점검 방법을 확인토록 했다.심평원은 의약품 공급내역 데이터의 신뢰성 제고를 위해 매년 정보센터에 보고한 공급내역과 실거래의 사실여부를 확인하고 있다. 올해 공급업체 조사 대상은 지난해 정보센터에 보고한 공급내역을 기준으로 선정된다.지난해 비대면으로 이뤄진 서면·현지확인 결과, 공급내역 거짓보고 유형 중 코드착오가 가장 많이 적발됐다.코드착오는 실물과 다른 표준코드로 공급내역을 보고한 경우로 포장수량, 포장형태 착오 및 구코드 혼용 등으로 발생했다. 이 경우 고의와 실수를 구분하지 않고 행정처분 의뢰가 이뤄져 자율점검을 통해 확인해야 한다.다만 6개월 이내 양도양수된 의약품 표준코드를 혼용한 경우, 공급처에서 실물과 다른 표준코드로 공급보고한 경우, 조사 대상 기간 중 공급받은 의약품을 대상 기간 이후에 최초로 공급(반품)한 경우, 대상 기간 중 의약품을 공급받은 후 공급하지 않은 경우 등의 착오는 인정된다.심평원은 올해 본격적인 서면·현지확인을 앞두고, 지난해 공급내역의 코드착오의 경우 의약품관리종합정보포털에서 점검 및 수정할 수 있다고 했다.자율점검을 원하는 제약사 및 도매업체는 포털 내에서 지난해 공급내역을 다운 받아 입고내역과 출고내역을 대조해 착오 내용을 확인해야 한다.만약 자율점검 과정에서 코드착오를 발견했다면, 공급월 기준 익월말이 지나기 이전의 출고보고는 바로 정정가능하고 공급월 익월말이 지난 뒤 수정하려면 기존보고를 반송처리 하고 수정하면 된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 18일부터 병·의원, 약국, 건강검진기관 및 노인장기요양기관 등 사업장의 세무신고 편의를 위해 요양급여비 등 2020년도 연간지급내역을 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)를 통해 제공한다고 밝혔다.제공대상은 지난해에 요양급여비용, 의료급여비용, 건강검진비용 등을 지급받은 9만7837개 요양기관과 장기요양급여비용을 지급받은 3만6840개 장기요양기관이다.건보공단은 법인 또는 부가가치세 면제사업자의 사업장 현황신고와 관련, 2020년도 연간지급내역을 법인 의료기관의 경우 의료기관별로, 개인 의료기관의 경우 대표자별로 합산해 제공한다.요양기관은 건보공단 홈페이지 요양기관정보마당, 건강검진기관 포털, 노인장기요양보험 홈페이지에서 법인인증서로 로그인하여 세무신고 시 필요한 연간지급내역통보서를 즉시 열람·출력할 수 있다.한편, 건보공단 홈페이지 인터넷 회원에 가입하지 않은 기관과 휴·폐업 기관에 대해서는 지난 15일 연간지급내역을 우편 발송했다.연간지급내역통보서를 분실하거나 훼손하여 재발급이 필요한 요양기관은 인터넷에서 재발급을 받거나 가까운 공단지사를 방문하면 즉시 재발급을 받을 수 있다.다만, 요양기관의 정보보호를 위해 유선이나 FAX를 이용한 발급신청은 받지 않는다.