[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 윤석열 전 검 검찰총장의 장모 최 모 씨와 관련된 경기도 파주 소재 M요양병원의 부당청구금액 환수가 사실상 어렵다고 했다. 김용익 건보공단 이사장은 15일 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에서 "환수 전망이 밝지 않다"며 "사무장병원은 재산을 은닉 해놓고 하는 경우가 많고, 건보공단은 금융정보를 들여다 볼 수 있는 권한이 없어서 하지 못하는게 현실"이라고 했다. 김 이사장은 "돌파구로 특사경 권한을 가질 수 있도록 추진하고 있으나 법안이 통과되지 못하는 상황"이라고 덧붙였다. 이 같은 답변은 더불어민주당 남인순 의원의 지적에 따라 나왔다. 남 의원이 공개한 자료에 따르면 M요양병원은 환수결정액이 31억원이지만 징수율은 1억4800만원으로 4.6%에 불과한 것으로 드러났다.

[데일리팜=이혜경 기자] 정부가 문재인케어 홍보를 위해 '혜택 받는 사람 수'에 집중해서 비급여의 급여화를 진행하고 있다는 지적이 나왔다. 국민의힘 서정숙 의원은 15일 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에서 "비급여의 의약품을 급여화 했다면 25억원 '원샷 치료제'가 비급여라는 이유로 아이를 치료하지 못한다는 어머니의 아픈 사연이 올라오지 않았을 것"이라며 "문케어는 혜택 받는 사람수에 집중하고 있다"고 지적했다. 서 의원은 "25억원 치료제는 1명을 살릴 수 있고, 정부가 홍보하는 상급병실료 혜택은 198만명이 받고 있다"며 "어느 것이 우선 순위냐. 건강에 있어서 사회 안전망 역할도 해야 하는게 건보공단이다. 위중한 환자에게 혜택이 우선될 수 있도록 전면 재검토를 해야 한다"고 촉구했다. 이와 관련 김용익 건보공단 이사장은 "이의는 없지만 과학적 근거에 의해 논의를 거쳐가며 급여를 결정해야 한다"며 "아토피, 추나, 고가약제 등 급여가 필요한건 결정 과정을 거쳐 결정하고 빼야 할 급여 또한 과정을 거쳐 재평가 이후 동일하게 적용해야 한다고 본다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 부산시의 생각과 달리 정부가 침례병원이 아닌 부산동구를 공공병원 확충 지역으로 언급하자 국민의힘 백종헌 의원이 저격수로 나섰다. 백 의원은 15일 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에 최종균 보건복지부 건강보험정책국장을 불러 "복지부는 지난 2일 보건의료노조와 합의문에서 공공병원 확충 합의 조항에 부산동부를 넣었다"며 "노조 측에서는 공공병원 확충이라 동부를 넣었고, 보험자병원 신설은 침례병원 검토를 염두하기 위한 것이라고 하는데 복지부가 관련 내용을 들었느냐"고 물었다. 최 국장은 "공공의료 확충 필요성에 대해선 공감하고 금정구하고 논의도 했다"며 "공공병원의 하나로서 보험자병원이 검토될 수 있다고 본다. 다만 공공병원 확충에 대해서 노조와 합의문에 구체적인 내용은 없다"고 답했다. 백 의원은 "복지부 태도를 보면 공공병원과 보험자병원을 다르게 생각하는 것 같아 헷갈린다. 여기서 보험자병원은 공공병원이 아니다라고 공식 선언하는 건 어떻냐"며 복지부의 태도를 '이중적 행보'라고 지적하기도 했다. 이에 최 국장은 "그동안 보험자병원 연구용역, 공청회 등을 통해 사회적 의견수렴을 했고 제시된 의견 종합해 제시된 모형별로 설립의 필요성, 타당성을 검토할 예정"이라고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 최근 5년간 진료비 확인신청 건수는 14만1677건으로 환불금액은 약 110억원으로 나타났다. 국민의힘 백종원 의원은 15일 건강보험심사평가원으로부터 2016년부터 2021년 9월까지 5년간 비급여 진료비 확인 접수·처리 현황 자료를 제출 받아 분석했다. 지난해 하지만 법적근거 미비로 인해 비급여 진료비 확인 미제출 의료기관은 20곳으로 환불신청금액만 3억원에 달했다. 20개 기관의 자료 미제출 사유는 제도 미수용에 의한 자료제출 거부 및 비급여 진료만을 수행하는 요양기관의 자료제출 거부, 요양기관 폐업으로 인한 자료 분실 등을 이유로 들었다. 백 의원은 "지난해 원외처방전의 경우 환자가 4단계 절차를 밞아 처리해야 하는 불편에 대한 지적으로 자동으로 환불받을 수 있게 개선됐지만, 아직 법적 근거 미비로 인해 국민들은 비급여 진료비 확인을 신청했는데 의료기관이 자료를 제출하지 않거나 환불을 거부 하는 등 비협조할 경우 결국 업무지연 사태가 벌어질 것"이라고 지적했다. 백 의원은 "의료기관이 자료 제출, 환불 처리, 심사범위 등의 근거 요구 및 소송 제기 등이 빈번하게 발생하고 있으며, 더욱이 비급여 진료비 확인 신청 서식이나, 위임장 서식조차도 법제화 되어 있지 않다"며 "세부업무를 정하는 법적 근거 부재이기 때문에 관련근거 개정이 필요하다”고 밝히며 “심평원도 법령개정 이외에 이 제도가 유명무실화 되는 일이 발생하지 않도록 신청자의 권익을 보호할 수 있는 방안을 마련해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 발암물질(NDMA)이 검출된 발사르탄 성분 의약품을 제조해 건강보험공단으로부터 손해배상을 청구받은 69개 제약사 중 60개(86.8%) 제약회사가 구상금을 납부를 완료했다. 더불어민주당 남인순 국회의원(서울송파구병)은 15일 국회 건보공단으로부터 지난 2019년 9월 69개 제약사에 20억2900만원의 손실금 손해배상 청구를 고지해 17억6200만원의 징수를 완료했다고 밝혔다. 건보공단의 구상금 청구 당시 36개 제약회사는 서울중앙지법에 채무부존재 확인의 소를 제기했으나, 올해 9월 9일 1심 판결에서 원고인 제약사 패소를 선고했다. 현재 제약회사들은 항소장을 제출한 상태다. 이후 10월 7일 현재 손해배상이 청구된 69개 제약사 중 대부분인 60개 제약사가 17억 6200만원을 납부해 86.8%의 납부율을 보였다. 미납은 9개 제약사 2억6700만원 정도다. 남인순 의원은 "법원이 발암물질 함유 의약품 제조와 관련한 제약사의 제조물책임을 인정했고, 공단의 손해배상 청구도 인정했다"며 "건보공단은 발사르탄 손해배상 청구 관련 1심 승소를 계기로, 제조과정에서 발암물질이 검출된 라니티딘, 니자티딘, 메트포르민 성분 의약품 제조사에 대해서도 공단손실금 손해배상 청구를 적극 검토하고 있는 것으로 확인됐다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 사무장병원 적발을 하고도 행정소송에서 계속해서 패소를 하고 있다는 지적이다. 국회 보건복지위원회 소속 이종성 의원(국민의힘, 비례대표)이 건보공단으로부터 제출받은 2016년부터 2020년 까지의 사무장병원 행정 재판 현황 자료’에 따르면 항소취소, 각하판결 등 건보공단이 사실상 패소한 건수는 전체 168건 중 137(81.5%)건으로 나타났다. 건보공단이 패소한 부당금액 규모는 5541억원 수준이다. 특히 건보공단이 지난 2017년 사무장 의심병원으로 적발한 A병원의 환수 부당 책정금은 408억원. 하지만 형사소송 대법원에서 A병원을 사무장병원이 아니라며 무죄판결을 내리면서 건보공단은 항소를 취하했다. B병원의 경우 건보공단에서 2018년 B병원을 사무장병원으로 적발하였는데 환수 해야 할 부당금은 342억원이었다. 하지만 B병원 소송역시 건보공단이 1심에서 소송을 취하했다. 검찰에서 해당병원을 불기소 처분을 하고 건보공단도 환수처분취소를 했기 때문이다. 건보공단이 사무장병원을 적발한 뒤 무죄로 판결되면서 환급한 금액은 2016년 5.억3000만원, 2017년 17억5000만원, 2018년 9억9000만원, 2019년 103억5000만원, 2020년 139억4000만원으로 총 270억원으로 나타났다. 반면 건보공단의 사무장 병원 전담인원은 2015년 4명에서 2017년 41명, 2019년에는 71명까지 늘어났으며, 지금 현재 직원은 무려 126명인 것으로 나타났다. 이 의원은 "건보공단이 사무장 병원 전담인력을 대폭 확충하면서 제대로 된 조사없이 무리하게 사무장병원을 적발하고 있다"며 "사무장 병원들은 적발되지 않는 방법, 법원 승소 방안까지 염두해 두는 등 사무장병원 운영방식이 교묘해 지고 있다. 건보공단이 요구하는 특사경 도입보다는 자진신고 감면 등의 제도활용이 해결책이 될 수 있다"고 지적했다.

[데일리팜=김정주 기자] 정부의 약가인하에 불복해 법정다툼을 2년여 계속했던 한국팜비오 수클리어액이 결국 패소해 약가인하가 곧바로 시행된다. 소송이 시작된지 약 2년 반만의 일로, 그간 소송 중인 탓에 가격이 보험 가격이 유지됐던 집행정지가 완전히 해제되는 것이다. 대법원은 14일 업체 측이 제기한 소송에 최종 판결을 내고 복지부의 손을 들어줬다. 앞서 2019년 4월 말 복지부는 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 고시 개정을 통해 이 약제 등 11개 약제 품목에 대해 직권조정에 의한 약가인하를 공개한 바 있다. 직권조정은 제네릭 등재로 최초 등재제품이나 최초 등재제품과 투여경로·성분·제형이 같은 기등재약의 보험급여 상한가를 정부가 낮추는 기전이다. 당시 복지부는 이 약제 보험 가격을 4164원으로 낮추려고 했지만 업체 측이 제기한 소송이 시작, 현재에 이르면서 장기간동안 가격이 계속 유지돼 왔다. 이번 판결로 이 약제는 복지부가 계획했던 인하 가격으로 떨어지며 적용일자는 15일이다.

|사무장병원·면대약국 판결문 살펴보기| [데일리팜=이혜경 기자] 비의료인인 엄마와 치과의사 딸이 공모해 한의원을 운영하면서 지정기탁 현물기부 등으로 환자를 유인, 대법원에서 사무장병원으로 유죄 확정 판결을 받은 사례가 있었다. 딸인 치과의사 김모 씨는 2010년 9월부터 M치과의원을 개설·운영 중이었다. 하지만 엄마인 변모 씨가 2013년 J나눔센터를 설립하면서 변 씨는 치과의원을 치과병원을 용도변경해 한방내과를 개설하면 환자들의 유인진료가 가능하리라 내다봤다. 그렇게 되면 환자 본인부담금을 J나눔센터 운영비용으로 지급하더라도 건강보험공단으로부터 본인부담금보다 훨씬 많은 공단부담금을 수급하고 수익을 남길 수 있을 것이라 생각했다. 의료법 제43조에 따라 치과병원은 한의사를 두고 한의과 진료과목을 추가 설치·운영이 가능하지만, 건물의 용도변경 문제로 부속 한방내과에 대한 개설허가가 나지 않자, 변 씨와 김 씨의 사무장병원 공모가 시작된다. 첫 타깃은 한의사 정모 씨였다. 모녀는 구직사이트에 '봉직의를 구한다'는 구인광고를 내고선 4개월 정도 병원장으로 근무하면 용도변경 문제를 마무리하고 계속 봉직의로 근무할 수 있도록 해주겠다면서 월급 600만원을 제안했다. 직원 월급, 한의원 월세는 모녀가 책임지고 손해가 가지 않겠다는 약속을 하자 정 씨가 승낙하면서 정 씨의 한의사면허로 M한의원은 2013년 5월 14일 개설됐지만 모녀가 J나눔센터를 통해 모집한 노인이나 장애인들을 승용차로 싣고 오는 등 환자 유인행위를 하자 갈등을 빚으면서 7월 21일 운영이 끝난다. 모녀의 사무장병원은 여기서 끝나지 않았다. 모녀는 인터넷 카페를 운영하는 한의사 최 씨에게 M치과병원 부속 한방내과 인허가를 위한 관리원장 구인 알선을 통해 유모 한의사를 소개 받아 매달 700만원을 지급하고 2013년 7월 22일부터 그 해 10월 27일까지 M한의원을 다시 개설·운영했다. 하지만 한의사를 앞세워 관리원장으로 앉혀 사무장병원을 운영하려던 모녀의 공모는 1년만에 실패를 거듭했고, 결국 치과의사인 딸이 M치과병원의 이름을 K치과병원으로 바꿔 같은 병원 내 한방내과를 개설해 운영하기에 이른다. 2014년 4월부터 2016년 3월까지 다수의 환자에게 식사제공 및 본인부담금 면제, 김치공장 취직 등의 알선 행위 뿐 아니라 변 씨의 사무장병원으로 인한 불법 요양급여 편취와 치과의사 딸의 거짓 청구 등이 K치과병원에서 이뤄졌다. 사무장인 변 씨는 딸에게 사회복지공동모금회에 김장김치, 양념불고기 등의 지정기탁 현물기부 의사를 밝히게 하고 자신이 운영하는 J나눔센터에서 제조를 수주하는 행사를 하면서 노인취약계층을 대상으로 시간당 2000원의 임금과 한의원 무료진료 및 식사제공 등으로 회원을 모집했다. 또 2014년에는 소비자생활협동조합을 만들어 김치공장을 설립, 노인 1200여명에게 월 120만원의 임금을 주겠다면서 한의원 주 3회, 6개월 간 72회 진료 및 치과 6개월 12회 진료를 의무적으로 받으면 진료횟수에 따라 취직 순서를 정하겠다고 환자를 유인하기도 했다. 결국 1심에서 엄마 변 씨는 징역 5년, 딸인 김 씨는 징역 1년 6월에 집행유예 3년의 형을 받고 항소해 2심에서 변 씨 징역 4년, 김 씨 징역 1년에 집행유예 2년으로 감형됐다. 이 사건은 대법원까지 갔으나 상고가 모두 기각돼 2심의 형이 확정됐다.

[데일리팜=이정환 기자] 문재인 케어로 불리는 '건강보험 보장성 강화정책' 시행 후 상급종합병원·종합병원 등 대형병원을 찾는 중증환자가 늘고 경증환자는 줄었다는 분석이 나왔다. · 14일 국회 보건복지위원회 최혜영 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료를 분석해 이같이 밝혔다. 상급종병 입원환자수는 문케어 발표 직후인 205만4000명에서 지난해 190만5000명으로 약 15만명 감소했다. 하지만 이를 중증과 경증으로 구분하면 상급종병 중증환자는 2018년 92만2000명에서 지난해 98만3000명으로 약 6만명 정도 증가한 대비 경증환자는 동일기간 5만6000명 감소했다. 전체 환자 대비 중증환자 비율도 2018년 44.9%에서 지난해 51.6%로 6.7%p증가한 반면, 경증환자는 동일기간 동안 2.3%p(2018년 8.9% → 2020년 6.6%) 감소했다. 종합병원 역시 상급종합병원과 유사한 결과를 보였다. 종합병원의 입원환자수(실환자)도 2018년 325만5000명에서 지난해 277만3000만명으로 약 48만2000명 감소했다. 종합병원을 찾은 중증환자은 2018년 50만6000명에서 지난해 55만1000명으로 약 4만4000명 정도 증가한 반면 경증환자는 동일기간 동안 15만2000명(2018년 77.3만명 → 2020년 62.1명) 감소한 것으로 나타났다. 전체 환자 대비 중증환자 비율도 2018년 15.6%에서 지난해 199%로 4.3%p증가한 반면, 경증환자는 동일기간 동안 1.4%p(2018년 23.8% → 2020년 22.4%) 감소했다. 그렇다면 대형병원을 이용하는 외래환자는 다를까. 심평원 제출 자료를 보면, 상급종병의 경증외래환자수(실환자)는 2018년 262만명에서 2019년 218만명으로 감소해서, 경증환자비율이 2018년 6.2%에서 지난해 3.0%로 3.2%p감소했다. 반면 다른 대형병원인 종합병원에서는 상급종병과 달리 경증환자 비율이 2018년 19.6%에서 2019년 18.7%로 감소했다가 코로나가 발생한 2020년 21.5%로 2.0%p 늘었다. 이에 최혜영 의원은 "2017년 문케어 실시로 대형병원으로 쏠림현상이 우려되었지만, 지난 3년간의 진료현황을 분석한 결과 그동안 고액의 진료비 부담을 대형병원을 찾지 못했던 중증환자들이 더 많이 대형병원을 방문해 진료한 것으로 나타났다"며 "이런 현상이 지속된다면 대형병원은 경증환자보다 중증환자 위주 진료에 집중할 수 있을 것"이라고 주장했다. 최 의원은 " 지난 3년간 꾸준히 건강보험 보장성 강화정책을 실시해 왔음에도 불구하고 우리 주위에는 치료비 문제로 제대로 치료를 못 받고 계시는 희귀·중증질환자분들이 많다"며 "건강보험 보장성 강화정책이 보다 많은 국민들에게 힘이 될 수 있도록 지속적으로 실시되어야 할 필요가 있다"고 밝혔다.