[데일리팜=이탁순 기자] 작년 국내 허가를 받은 중국 제약업체의 항암신약들이 한국 건강보험에 급여 등재될 가능성이 커졌다. 전날 베이진코리아의 '브루킨사(자누브루티닙)'가 발덴스트롬 마크로글로불린혈증(WM) 성인 환자의 단독요법으로 건강보험심사평가원 암질환심의위원회(이하 암질심)를 통과하면서 급여 기대감이 커지고 있다. 또다른 중국 제약사 안텐진의 '엑스포비오'도 계속 국내 급여시장 문을 두드릴 전망이다. 6일 암질심은 신규로 급여를 신청한 베이진코리아의 브루킨사캡슐에 대해 이전에 한 가지 이상 치료를 받은 적 있는 발덴스트롬 마크로글로불린혈증(VM)에 대해 급여기준을 설정했다. 이에 따라 심평원 약제급여평가위원회에서 급여 적정성을 인정받고, 건강보험공단과 약가협상이 타결되면 국내 건강보험 급여목록에 올라 환자들이 쉽게 투약 받을 수 있게 된다. 이는 중국 제약사가 개발한 항암신약이 국내 급여시장에도 진출하는 첫 케이스가 될 전망이다. 브루킨사는 브루톤형 티로신 키나제(BTK: Brutons Tyrosine Kinase) 억제제로 B세포의 생존 및 발달에 영향을 끼치는 신호 분자인 브루톤 키나제 단백질을 차단함으로써 악성 B세포의 생존 및 확산을 억제하는 표적 항암제다. 2019년 11월 미국FDA서 MCL(외투세포 림프종) 치료제로 첫 승인을 받은 데 이어 작년 9월에는 WM 치료제로도 승인을 받았다. WM 치료제로 승인받기 위해 브루킨사는 같은 BTK 억제제인 얀센의 임브루비카(이브루티닙)와 비교임상을 진행했다. 베이진은 미국인 사업가 존 오일러(John V. Oyler)와 생화학자 샤오동 왕(Xiaodong Wang, Ph.D)이 2010년 공동 설립했다. 사명처럼 중국 베이징에 본사가 있다. 브루킨사가 세계 각국에서 승인을 받으면서 현재 23개국에 진출해 있다. 한국에는 지난 2019년 10월 일찌감치 지사를 설립하고 시장진출을 준비해왔다. 지난 2월 25일 식약처 허가를 받은 브루킨사는 두 달도 안 돼 WM 적응증이 심평원 암질심을 통과하며 초고속 등재에 대한 기대감이 커지고 있다. 브루킨사에 앞서 허가를 받은 중국 제약업체의 항암신약은 안텐진의 엑스포비오다. 엑스포비오는 작년 7월 식약처 허가를 받았다. 이 약은 핵 수송 단백질(Nuclear export protein)인 XPO1를 선택적으로 억제하는 새로운 기전의 신약이다. 다만 급여 속도는 브루킨사보다 뒤쳐지고 있다. 지난 1월 암질심에 상정돼 급여기준 설정을 논의했으나 실패했다. 재발 또는 불응성 다발골수종에서 덱사메타손과의 병용요법, 재발 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 치료제로 급여를 신청했지만 암질심 문턱을 넘지 못했다. 안텐진은 해외 등재 상황을 지켜보면서 국내 급여시장 문을 계속 두드릴 전망이다. 엑스포비오는 이미 삼성서울병원, 서울대병원, 서울성모병원, 서울아산병원 등 이른바 빅5의 DC(약사위원회)를 통과해 비급여로 사용되고 있다. 2017년 설립한 안텐진제약은 글로벌제약사 BMS 등이 투자한 항암제 주력 개발사로 중국 상하이에 본사가 위치해 있다. 작년 3월에는 국내 법인이 설립됐다.

[데일리팜=이탁순 기자] 혈액투석 환자 상당수가 당뇨와 고혈압이 원인이 된 것으로 나타났다. 당뇨와 고혈압 관리가 잘 안 돼 만성 콩팥병에 이른 것으로 분석된다. 건강보험심사평가원은 2009년부터 수행한 혈액투석 적정성평가 자료로 혈액투석 환자의 원인질환을 분석해 결과를 7일 발표했다. 분석 결과, 정기적으로 외래를 찾아 혈액투석 하는 환자의 원인질환을 살펴본 결과 전체 68.6%가 당뇨병·고혈압인 것으로 나타났다. 2018년 혈액투석 평가대상 환자 3만1238명 중 당뇨병이 1만2749명(40.8%)으로 가장 많았고, 다음으로 고혈압이 8691명(27.8%)으로 많았다. 당뇨병 환자는 2009년 5203명(36%)에서 2018년 1만2749명(40.8%)으로 늘었고, 고혈압 환자는 2009년 3850명(26.6%)에서 2018년 8691명(27.8%)으로 증가했다. 당뇨병과 고혈압을 관리하지 않아 혈당과 혈압이 기준치보다 높은 상태가 지속되면 콩팥의 작은 혈관이 손상돼, 결국 혈액 속 노폐물을 거르는 콩팥이 제 기능을 하지 못하게 되는 만성 콩팥병에 이를 수 있다. 만성 콩팥병이 말기신부전으로 악화되면 혈액투석, 복막투석, 신장이식 등이 불가피하며, 그 중 혈액투석이 보편화돼 있다. 김성남 대한신장학회 보험법제이사는 "당뇨병으로 인한 투석환자는 다른 원인질환 환자에 비해 낮은 생존율을 보이므로, 만성 콩팥병을 예방하기 위해 특히 주의를 기울여야 한다"고 권했다. 혈액투석은 말기 신부전 환자의 신장 기능을 대신하는 치료로, 환자 혈액 속의 노폐물과 수분을 인공 신장기를 이용해 제거해 주는 방법이다. 혈액투석 환자는 주 2~3회 이상 의료기관을 방문해 장기간 혈액투석을 하므로 투석을 하는 의료기관의 질이 매우 중요하다. 질 높은 기관에서 투석을 받아 관리하면 일상적인 삶을 유지할 수 있고, 합병증으로 인한 사망위험을 줄일 수 있다. 심사평가원은 혈액투석 환자와 가족이 안전하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 혈액투석 적정성 평가를 실시해, 진료의 질적 수준을 지속적으로 측정하고 공개하고 있다. 평가내용은 인공신장실의 인력·장비·시설, 혈액투석 환자의 혈관관리, 필수정기검사, 혈액투석 적절도, 무기질 관리, 빈혈관리 등 13개 항목이다. 혈액투석 적정성 평가는 평가지표별 결과를 종합 점수화하여 국민이 알기 쉽게 1~5등급으로 공개하고 있다. 최근 공개된 평가결과에서는 평가대상 의원 380개소 중 204개소(53.7%)가 1~2등급에 분포했다. (1등급 21개소, 2등급 183개소) 의원의 혈액투석 전문 의사, 2년 이상 경력직 간호사의 비율이 높아 1~2등급 기관 비율이 과반수이상으로 나타났고, 특히 혈액투석 경력을 가진 간호사의 비율은 의원이 가장 높았다. 조미현 평가실장은 "심사평가원은 혈액투석 기관의 질적 수준을 최대한 반영해 평가하고자 노력하고 있고, 평가결과가 혈액투석 환자의 의료기관 선택에 도움이 되길 바란다"고 말했다. 혈액투석 적정성 평가결과는 누리집과 이동통신앱(건강정보)을 통해 보다 자세히 확인할 수 있고, 7차 평가결과는(대상기간: 2020년 10월~2021년 3월 진료분) 오는 하반기에 공개 될 예정이다.

[데일리팜=이탁순 기자] 면역항암제 머크 '바벤시오주(아벨루맙)'가 요로상피세포암에 대한 적응증 확대에 파란불이 켜졌다. 건강보험심사평가원 중증(암)질환심의위원회(이하 암질심)는 2022년 제4차 회의를 6일 열고, 바벤시오주의 요로상피세포암에 대한 급여기준을 설정했다고 밝혔다. 바벤시오주는 백금기반 화학요법치료에 질병치 진행되지 않은 국소 진행성 또는 전이성 요로상피세포암 성인 환자에서 1차 단독 유지요법으로 급여기준이 설정됐다. 이에따라 앞으로 심평원 급여평가위위원회에서 급여 적정성이 인정되고, 건강보험공단과 약가협상이 타결된다면 보험급여 대상에 오를 수 있게 됐다. 암질심은 또 이날 신규로 급여신청에 나선 베이진코리아의 '브루킨사캡슐(자누브루티닙)'에 대해 발덴스트롬 마크로글로불린혈증(WM)에 대해서만 급여기준을 설정했다. 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 적이 있는 발덴스트롬 마크로글로불린혈증 성인환자에서 단독요법으로 사용될 전망이다. 하지만 브루킨사는 '이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 적이 있는 외투세포 림프종(MCL) 성인 환자에서의 단독요법'에 대해서는 급여기준이 설정이 불발됐다. 난소암치료제로 알려진 한국아스트라제네카의 '린파자(올라파립)'도 급여기준 확대에 나섰으나 희비가 엇갈렸다. 이전에 새로운 호르몬 치료제 치료 후 질병이 진행한 경험이 있는 BRCA 변이 전이성 거세 저항성 전립선암 성인 환자 치료에 대해서는 급여기준이 설정됐으나, 나머지 3개 적응증은 급여기준 설정이 불발됐다. 1차 백금 기반 항암화학요법과 베바시주맙 병용투여 요법에 반응(부분 또는 완전반응)한 상동재조합결핍(HRD) 양성(BRCA변이 또는 유전체 불안정성으로 정의)인 고도 상피성 난소암, 난관암 또는 일차 복막암 성인 환자의 병용 유지 요법은 암질심을 통과하지 못했다. 또한, 이전에 항암화학요법 치료 경험이 있는 gBRCA 변이 HER2-음성 전이성 유방암 성인 환자의 치료, 1차 백금 기반 항암화학요법을 최소 16주간 받은 후 진행하지 않은 gBRCA 변이 전이성 췌장암 성인 환자의 유지 요법에 대해서도 이번 암질심은 인정하지 않았다.

[데일리팜=이탁순 기자] 작년 약국을 대상으로 한 요양급여 부당청구 현지조사가 크게 감소한 것으로 나타났다. 예년에 비해 건조시럽제 초과 희석 부당청구 등에 따른 기획조사가 없었기 때문으로 풀이된다. 김남희 건강보험심사평가원 업무상임이사는 5일 전문기자협의회와 가진 브리핑에서 이같이 밝혔다. 작년 약국을 대상으로 한 현지조사는 15곳에 그쳤다. 이 가운데 10곳이 부당청구 사실이 확인됐다. 2019년에는 234개 약국을 대상으로 현지조사를 벌여 209개 약국이 적발됐다. 또한 2020년에는 115개 약국을 조사해 105곳이 적발됐다. 2019년 현지조사로 확인된 약국의 부당금액만 11억원, 2020년에는 2억6500만원이었다. 하지만 작년에는 조사대상도 적었던 데다 확인된 부당금액도 1700만원에 불과했다. 이덕규 조사운영실장은 현지조사 대상 약국 수가 감소한 데 대해 "매뉴얼대로 현지조사를 진행하고 있으며, 특별한 이유는 없다"면서도 "아마도 예년과 비교해 기획조사가 진행되지 않은 영향이 있는 것 같다"고 전했다. 건조시럽제 조제 시 정해진 용량보다 과도하게 초과 희석해 부당청구한 데 대한 기획조사가 작년에는 진행되지 않은 점이 반영됐다는 것이다. 또한 자율점검으로 청구 불일치 내역을 사전에 바로잡은 것도 영향이 있을 것으로 관측된다. 약국 현지조사는 주로 조제료 야간가산 부당청구, 청구 불일치가 원인으로 알려졌다. 김남희 이사는 "코로나19가 장기화됨에 따라 현지조사 방식이 기존 현장 중심에서 비대면으로 변화가 있었다"면서 "코로나19 발생 전인 2019년에는 현장 중심으로 976개 기관에 대해 현지 조사를 실시한 반면, 코로나19가 본격 확산되기 시작한 2020년에는 현지조사가 중단 또는 제한되는 상황에서 현장과 비대면 조사방법을 탄력적으로 운영하면서 554개 기관에 대한 조사를 실시했다"고 설명했다. 그러면서 "2021년에도 사회적 거리두기 단계에 맞춰 조사방법을 탄력적으로 운영하는 한편, 코로나19 장기화로 인한 한계 극복을 위해 비대면 조사에 현장점검을 병행하는 방법으로 조사방식을 개편했다"고 덧붙였다. 2021년에도 665개소에 대해 조사를 실시했다. 이 가운데 588개 기관이 적발돼 총 179억원의 부당금액이 확인됐다. 김 이사는 "앞으로도 코로나19 추이와 정부의 방역지침 등 여건을 종합적으로 고려해 보건복지부와 협의를 통해 비대면 또는 대면 업무를 적절하게 수행할 예정"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이탁순 기자] 환자 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 생산원가를 보전하는 약제인 '퇴장방지의약품'. 하지만 임상재평가를 만나 자진 퇴장하는 약품도 있다. 임상재평가 비용을 감당해 낼 수 없기 때문이다. 애초 경제성이 없는 약물이다보니 큰 비용이 드는 임상재평가 앞에서 퇴장방지의약품 명목으로 시장에서 유지하기가 힘들어진 것이다. 건강보험심사평가원은 4일 영진약품의 '푸라콩주'를 퇴장방지의약품에서 제외한다고 밝혔다. 푸라콩주가 지난 2월 허가를 자진 취하했기 때문이다. 피프린히드리네이트 성분의 '푸라콩주'는 1세대 항히스타민 주사제로 지난 1963년 허가를 받은 올드 드럭이다. 소양성 피부질환과 알레르기성 비염 등에 사용된다. 식약처는 지난해 5월 이 약을 포함한 피프린히드리네이트 주사제에 대한 임상 재평가를 공고했다. 푸라콩주와 함께 동광제약의 '히스콘주'가 포함됐다. 피프린히드리네이트 주사제가 식약처가 갱신 근거로 삼는 선진 8개국(미국, 일본, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 캐나다)에서 사용하지 않게 되면서다. 원래는 일본에서 니폰신약이 제품을 발매했으나, 2018년 생산을 중단하면서 선진 8개국 사례를 찾을 수 없게 된 것이다. 임상재평가를 결정한 식약처 중앙약사심의위원회는 1세대 항히스타민 주사제가 부족해 임상재평가를 통해 피프린히드리네이트 주사제의 허가를 유지할 필요가 있다고 판단했다. 갱신 근거가 없으니 임상재평가를 통해서라도 품목 유지가 필요하다는 것이다. 실제로 1세대 항히스타민 주사제는 피프린히드리네이트 외 클로르페니라민 1종에 불과한 것으로 나타났다. 하지만 이 결정이 오히려 제품 퇴장의 근거가 됐다. 이 제품 자체가 경제성이 없는 데다 두 제약사가 임상 비용을 대기가 부담이 컸기 때문이다. 결국 동광 히스콘주가 먼저 허가를 자진 취하한 데 이어 지난 2월 영진 푸라콩주까지 허가 취하를 택하면서 피프린히드리네이트 주사제는 역사 속으로 사라졌다. 퇴장을 방지해야 하는 약물 2종이 약가 문제가 아닌 다른 이유로 퇴장하는 일이 발생한 것이다. 푸라콩주의 퇴장으로 퇴장방지의약품은 648개에서 647개로 감소했다. 이에 대해 업계 한 관계자는 "대체의약품이 없고, 퇴장방지의약품으로 지정된 약품의 경우 시장 요구를 반영해 임상재평가를 대체할 수 있는 다른 수단을 마련하는 게 합리적인 것 같다"고 말했다.

[데일리팜=강신국 기자] 안과 병의원들의 과잉 백내장 수술에 대해 금융당국이 특별 대책을 내놓았다. 금융감독원은 5일 대한안과의사회와 전국 안과 병& 8231;의원에 대해 최근 백내장 수술 보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고 협조를 당부했다. 아울러 금감원은 백내장 수술 보험사기에 최대 3000만원의 신고포상금을 내걸었다. 금감원에 따르면 올해 1월부터 3월 11일까지 백내장 수술 실손보험금(백내장 수술보험금) 청구가 2689억원으로 급증했다. 특히 일부지역 특정 의료기관 중심으로 청구건이 급증하고 있고, '관광버스 타고 와 새벽까지 수술'을 하는 등 과잉진료로 의심되는 사례도 증가하고 있다는 게 금감원 판단이다. 이에 금감원은 안과의사회와 만나 과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 과 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인이라는 점에 공감하고 소속 안과 병& 8231;의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착에 나서기로 협의했다. 또한 금감원은 오는 18일부터 5월 31일까지 백내장 보험사기 특별 신고 포상금제를 운영하기로 하고 접수된 제보 건 중 실제 수사가 진행된 경우 현행 최대 포상금 10억원 외에 추가 포상금(신고자 구분에 따라 100만원~3,000만원) 지급하기로 했다. 금감원 관계자는 "실손보험 지속가능성을 제고하기 위해 질병 치료와 관련된 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리 감독을 강화해 국민건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단이 우수한 제네릭만 선별해 등재하는 내용의 외부용역 연구를 마무리했지만, 정책 반영이 쉽지 않을 전망이다. 해당 연구가 현 정부에서 추진한 데다가, 아직 정책으로 연결되기엔 무리가 있기 때문이다. 건보공단은 지난달 31일 '우수 의약품 선별 등재 방안에 대한 연구 보고서'를 공공기관 경영정보 공개시스템에 등록했다. 하지만 연구결과는 비공개로 설정돼 어떤 결론이 담겼는지 알 수 없는 상태다. 이 연구는 경상대학교 약학대학 배은영 교수가 진행했다. 공개된 연구결과의 목록만 보면 ▲우리나라 특허만료 후 의약품 시장의 현황과 문제점 ▲외국의 의약품 선별 제도 고찰 ▲의약품 선별 기준 및 방법에 대한 이해관계자 면접 조사 결과 ▲특허만료 후 의약품 선별 모형안이 담겨 있다. 이를 통해 결과를 유추해보면 우리나라 현실에 맞는 제네릭의약품 선별 모델을 제시한 것으로 풀이된다. 일부 해외에서는 제네릭약물을 등급으로 나눠 차별을 두고 있다. 베트남의 경우 높은 등급의 제네릭약제만 입찰자격을 부여하고 있다. 이번 연구를 비공개한 데 대해 정해민 건보공단 약제관리실장은 "이번 연구는 제네릭의약품 선별 모형과 관련한 외국사례를 중심으로 한 기초 연구로 실행 방향성 등 아직 검토할 사항이 남아 있다"면서 "아직 복지부와도 협의가 안 된 상태"라고 설명했다. 이 연구는 진보 성향인 김용익 전 건보공단 이사장 지시에 의해 진행된 것으로 알려졌다. 따라서 보수 성향인 차기 정부가 추진을 미룰 가능성이 있다. 더구나 제네릭의약품 비중이 높은 국내 제약산업의 거센 반발이 불 보 듯 뻔하기 때문에 정책반영 검토도 신중할 것으로 보인다.

[데일리팜=이탁순 기자] 전세계에서 가장 비싼 약물이었던 솔리리스가 국내 급여 등재된 지 10년이 지난 지금 500만원 이상 급여 고가약은 모두 20개로 조사됐다. 1일 급여목록에 등재된 원샷 치료제 '킴리아'가 3억6003만원으로 가장 비싼 가운데 1위부터 4위까지 문재인 정부에서 등재된 것으로 나타났다. 약제급여목록을 통해 상한금액이 높은 약제를 살펴본 결과, 500만원 이상 고가약은 20개로 나타났다. 100만원 이상으로 확대하면 84개로 늘어난다. 50위는 10년 전인 2012년 등재된 야간혈색소뇨증(PNH) 치료제 솔리리스다. 당시 솔리리스는 1년 약값이 5억원으로 알려지며, 국내 건강보험 급여를 둘러싸고 논쟁이 있었다. 하지만 10년이 지난 지금 솔리리스보다 상한금액이 높은 약이 49개나 나왔다. 물론 약마다 투약기간이 달라 상한금액으로 단순 가격을 매기긴 무리가 있다. 킴리아의 경우 평생 한 번만 투여하는데, 3억6003만원 상한금액은 10년 전 솔리리스의 1년 약값 5억보다는 저렴하기 때문이다. 어쨌든 상한금액 기준으로 순위를 매기면 킴리아는 유일하게 억대 제품이다. 2위는 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy· SMA) 치료제 스핀라자로 상한금액은 9235만원이다. 3위는 신경내분비종양 치료제 루타테라로 2210만원, 4위는 면역항암제 여보이주로 1400만원이다. 5위는 크론성 누공 줄기세포치료제 큐피스템으로 1349만원이다. 특이한 점은 1위부터 4위까지 문재인 정부에서 급여화에 성공했다는 것이다. 사실 희귀질환을 대상으로 높은 효과를 보이는 신약이 점점 업그레이드 돼 선보인다는 점에서 최신 급여약물이 높은 가격을 가진 건 어쩌면 당연해 보인다. 스핀라자가 2019년 4월, 여보이는 작년 9월, 루타테라는 올해 3월부터, 킴리아는 4월부터 급여 등재돼 건강보험에서 대부분의 약값을 지원하게 됐다. 앞으로도 환자들에게 꼭 필요한 초고가 신약은 계속 나올 전망이다. 그 수가 많아지면 건강보험 재정에도 부담이 되기 때문에 효율적인 재정 운용에 대해 정부의 고민도 깊어질 것으로 보인다.

[데일리팜=김정주 기자] 올해 1분기(1~3월) 동안 약제급여목록에 새로 등재되거나 보험급여 기준이 확대돼 보장성이 강화되고 접근성이 향상된 신약은 총 7개 품목이다. 이 가운데 신규 등재된 신약은 5개 품목, 급여기준이 확대돼 보장성 폭이 넓어진 기등재 신약은 2개 품목이다. 같은 기간 신약 보장성 강화로 혜택을 받는 추정 환자 수는 55만6263명, 이들에게 소요되고 있거나 예정된 재정은 연 2078억원으로 추산됐다. 먼저 올해 1월부터 3월까지 새롭게 약제급여목록 등재에 성공한 신약과 기등재 신약 중 급여기준(적응증, 투약기준 등)이 확대돼 보장성이 강화된 약제(대표함량 기준)를 꼽아보면 총 7개다. 월별로 살펴보면 1월에는 신규 등재되거나 기준이 확대된 신약이 없었다. 2월에는 녹내장치료제 비줄타점안액과 건선치료제 스킬라렌스장용정이 신규 등재됐다. 연간 재정소요액은 각각 21억원, 28억원 수준이며 환자 수는 각각 34만5000명, 2만7000명으로 예측됐다. 급성림프모구성 백혈병 치료제 베스폰사주는 기준이 확대됐다. 확대된 부문에 보장을 받는 환자 수는 817명으로 이들에게 연 10억원의 재정이 소요될 전망이다. 3월에는 신경내분비암 치료제 루타테라주와 골관절염 치료제 레시노원주 등 5개 품목이 신규 등재됐다. 이들 약제는 각각 130명, 18만명의 환자에게 급여로 적용될 전망이며, 각각 연 115억원과 90억원의 재정이 소요될 것으로 추산됐다. 같은 달 키트루다주는 급여기준이 확대됐다. 확대된 기준에는 3200명의 환자가 약제 접근성 향상으로 연 1762억원 규모의 경제적 혜택을 받는다. 3분기 신약 등재와 급여확대로 총 55만6263명이 연 2078억원 규모의 혜택을 받는데, 신약마다 약가 차이가 발생해 예상 환자 수와 연간 소요되는 재정 규모는 이 같이 확연히 다르다. 이는 소수 희귀질환에 쓰이는 고가 신약이라도 보장성을 유연하게 확대하는 정책이 지속되고, 이를 수용할 수 있는 사회적 성숙도가 종합적으로 반영된 결과라 할 수 있다.