임의비급여 갈등 해소를 위한 대폭적인 급여기준 완화 방침에도 불구하고 개선과제에 포함된 일부 약제의 급여확대 논의가 진척을 보지 못하고 있다. 오·남용이나 중독 등이 심각하게 우려되는 등 의학적 문제가 없는 약제는 모두 급여권으로 수용한다는 기본 방향에도 불구하고 이들 약제는 이해단체 이견 조율이나 보험재정 확보 상황에 따라 희비가 판가름날 전망이다. 26일 복지부와 심평원의 ‘약제급여기준 개선 추진현황’에 따르면 지금까지 약제급여개선T/F가 검토한 177개 항목 중 95개 항목의 급여기준이 대폭 확대됐다. 65개 항목은 급여기준을 신설하거나 불인정기준을 삭제해 적극적으로 보장 범위를 넓힌 유형이며 30개 항목은 일부 불인정 기준을 환자 본인부담으로 이양한 유형이다. 대표적으로 진단기준을 벗어날 경우 급여를 인정하지 않았던 철결핍성 빈혈치료제나 2차 약제로 급여가 제한됐던 결핵치료제(가티블록사신 경구제 등), 알쯔하이머형 치매치료제(도네페질HCI 제제 등) 등의 투여 제한 기준이 삭제됐다. 위염 등 증상 예방목적으로 병용 투여를 금지했던 소화기관용제(디클로페낙 소디움50mg+미소프로스톨0.2mg) 등은 병용 제한 기준을 없애 진료의사의 재량권을 대폭 수용하기로 했다. 기존 고시로도 급여기준을 제한한 것은 아니지만 해당 약제, 단가, 사용량 등을 명시해 요양기관에서 제한으로 인식했던 흡입마취제들도 사용량 초과시 소견서를 첨부하면 급여가 인정된다. 반면 우울증치료제 등 37개 항목은 추가 검토가 필요한 상황이다. '벤라팍신HCI 경구제', ‘부프로피온HCI 경구제’, 'SSRI' 등 대표적인 우울증치료제들은 복지부가 제한 기준을 삭제를 통한 급여 확대를 고려하고 있음에도 불구하고, 관련 단체의 이견으로 논의가 지연되고 있다. 이들 품목은 정신과 이외 타 진료과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여 60일까지만 급여를 인정하고 있어 타과 사용 제한 삭제 요구를 두고 논란이 일고 있다. 이외 정부의 보장성 확대 로드맵에서 우선순위를 차지하고 있는 약제들도 실제 급여 완화 여부를 속단할 수 없는 상황이다. ‘리스페리돈 주사제’, ‘골다공증 약제’. ‘세레브렉스캅셀’, ‘에리드로포이에틴주사제’ 등 5개 항목은 보험료 인상 등 보장성 확대 재정확보 방안 마련을 전제로 검토를 보류한 항목이다. 이외 오·남용이 우려되는 메로페넴제제, 페플록사신 경구제 등 항생제 9항목과 칼시포트리올 외용제, 칼시트리올 외용제 등 스테로이드제제 3항목, 약물 중독성이 우려되는 마약류 의약품 하이드로몰폰 경구제 등 총 13개 제제는 급여기준 확대 대상에서 제외, 현행 기준이 유지된다. 한편 행정당국은 추가 검토 과제와 별개로 “급여확대 우선순위를 고려해 급한 불은 껐다”며 긍정적인 효과를 기대하고 있지만, 보험재정에서 충당하지 못하는 부분을 환자 본인부담을 대폭 이양했다는 점에서 일부 반발이 우려된다. 심평원 급여기준부 관계자는 “임상 현장에서 진료상 필요에 따라 기준을 초과할 수 밖에 없었던 불요불급한 유형들을 우선적으로 고려했다”면서 “환자 본인부담으로 전환한 약제들은 용법 용량과 투여기간을 일정부분 제한하는 쪽으로 경제적 보완장치를 마련했다”고 설명했다. 심평원은 이같은 급여기준 개선 방향을 약효군별, 유형별로 정리해 조만간 홈페이지에 게재한다는 방침이다.

이의신청 결정서 등 심사 관련 사항을 전자문서 교환방식(EDI)으로 일원화하려던 계획이 3개월 미뤄졌다. 병원협회 등 의약단체가 7월 1일부터 변경되는 외래본인부담 단수처리 금액 전산 수용을 이유로 새 통보방식 도입 연기를 건의한 데 따른 것. 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 기존 서면으로만 통보하던 이의신청결정서, 재심사조정결정서, 정산심사결정서를 7월 7일부터 EDI(전자문서 교환방식)로 통보한다고 발표했었으나, 관련 단체의 병행통보 기간 연장 건의를 반영해 이같이 조치한다고 밝혔다. 이에따라 심평원은 앞서 EDI 청구기관을 대상으로 6월 15일부터 7월 6까지 EDI와 서면통보를 병행한 뒤 7월 7일부터 EDI로 일원화하려던 계획을 연기, 오는 10월 6일까지 병행통보를 유지할 예정이다.

내년부터 사회적 문제를 야기하거나 지나치게 변이가 큰 진료분야를 대상으로 실시되는 요양급여적정성 평가가 전체 진료비의 50%까지 확대될 전망이다. 지금까지 항생제, 주사제, 재왕절개 분만율 등 진료항목이나 질환별로 이뤄졌던 평가 방식을 임상 질 중심 요양기관 단위 평가로 바꿔 개별적 평가에서 오는 풍선효과를 차단한다는 방침이다. 현재 진흥원 주관으로 이뤄지고 있는 의료기관 평가를 보완하는 성격으로 의료서비스의 질 평가 부문을 전문적으로 특화할 수 있는 포괄적 평가 툴을 개발하겠다는 것. 건강보험심사평가원은 12일 기자간담회를 통해 출범 10년을 맞은 심평원의 진료심사 평가과제와 발전방향을 설명했다. 먼저 부적절한 진료비 지출을 방지하고 진료 및 청구를 적정화하는 심사 패러다임 전환이 주요 과제로 언급됐다. 2000년부터 2008년까지 심사물량이 4억1000만건에서 11억2000만건으로 늘어난 데 이어 2013년 16억3000만건까지 늘어날 것으로 추산됨에 따라 양적 질적 효율화 필요성이 제기된 것. 심평원에 따르면 그간 항목별 적정성 평가를 통해 항생제 내성률이 연평균 5.6%, 재왕절개 분만율 연평균 1.1%p 감소했으며, 경제적 효과는 1400억원에서 1800억원으로 추계된다. 심평원 황의동 기획조정실장은 이와관련 "그간 개별 진료항목별, 질환별 평가 방식에서 요양기관 단위 포괄적 평가로 전환할 예정"이라며 "인력, 시설, 장비 등 의료구조부터 의료서비스의 과정과 결과까지 종합적으로 평가해 어느 한 부분만을 평가하는 데 따른 풍선효과를 차단할 것"이라고 강조했다. 특정 약제의 과다처방 또는 과잉진료 경향을 개별 의료기관별로 지표화하는 평가 방식으로 일정부분 자율 개선을 유도할 수 있지만, 전체적인 오남용이나 요양기관간 변이가 해소되지 않는다는 판단에 따른 것이다. 황 실장은 따라서 "단순, 다빈도 현상 위주 평가에서 진료과, 병상 규모 등 으로 그룹핑해 입체적인 질 평가를 도모하는 장기적 방향성을 가지고 있다"며 "진료비 심사만으로 커버할 수 없는 질 개선을 유도하는 방향을 설계중"이라고 말했다. 이와함께 심사 물량의 지속적인 증가로 인한 효율화 작업도 진행된다. 황 실장은 "그동안 전체 진료비의 40% 수준에서 해 오던 전산심사를 2013년까지 65%로 확대할 계획"이라며 "진료비 사전 점검 청구제 등 사전계도 위주의 심사를 통해 과다하고 불필요한 비용 지출 방지는 물론 효율적 사용을 유도할 수 있을 것"이라고 기대했다. 이어 "행정 효율화 측면과 더불어 심사결과의 일관성 제고 효과도 거둘 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

아시아·태평양, 아프리카, 중동지역 등 19개 국가의 보건의료종사자들이 한국식 의료보장 제도와 보장 수준에 찬사를 보냈다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 전국민건강보험 20주년을 맞아 16일부터 26일까지 11일간 마련한 ‘건강보험 국제연수과정에는 해당국 의사, 공무원 등 보건의료 종사자 36명이 참석했다. 이번 연수 과정은 건보공단과 복지부, 세계보건기구(WHO), UNESCAP(UN아시아ㆍ태평양경제사회이사회) 등 국제기구가 공동 개최하는 국제연수과정으로 올해 6회째를 맞았다. 참가자들은 연수 기간 중 ▲한국건강보험 발전사 ▲보험급여제도 ▲노인장기요양보험제도 등 14개 강의를 접했으며, 공단 일산병원과 연세대학교 세브란스병원을 포함한 현장 견학과 문화체험에 참가했다. 또 개별 참가국 건강보험제도 세미나를 통해 현안과 과제를 공유하는 시간도 가졌다. 이들 참가국은 국가 주도의 건강보험 제도 기반이 없거나, 전국민 의료보험 도입을 고려하는 국가로 한국의 실질적인 운영 사례에 높은 관심을 보였다. 국제 연수과정에 처음 참가한 대만, 네팔, 짐바브웨 등을 비롯해 이미 지난 연수에 참가한 나라들도 재차 한국을 방문했다. 이중 2004년 연수과정을 마친 라오스가 다보험자 시스템에서 단일보험자 전환을 추진하고 있으며, 말레이시아도 한국 제도 벤치마킹에 속도를 내고 있는 것으로 확인됐다. 베트남, 탄자니아 등은 자국내 연수 과정 프로그램 운영을 요청하는가 하면 몽골은 인력 파견 형태로 한국의 건강보험 운영 노하우를 전수받고 싶다는 의사를 표명했다. 주요국 참가자들 "한국식 의료제도 우수, 우리도 하고 싶다" 중국, 태국, 몰디브, 방글라데시 참가자들은 “한국의 전국민 의료보장과 보장성 확대 정책에 강한 인상을 받았다”며 시사점을 토론했다. 중국 보건경제원 퀸 지앙 부장은 "중국도 정부 차원에서 급여확대를 강도높게 추진하고 있지만, 체계적인 단일보험자 시스템은 없는 상태"라며 “한국의 보장성 확대 시책에 동감하며, 심평원의 독립된 심사평가 기능에도 큰 인상을 받았다”고 전했다. 또 3개 보험자 형태로 건강보장을 실시한다는 태국의 국민의료보장기구 윌라이룩 비사사 대외협력차장은 “보험자 직영병원을 가지고 있는 단일보험 시스템의 정책적 시사점에 소득이 있었다”며 “200만원 이상 진료비를 국가가 지원하는 중증질환자 본인부담금 면제 제도에서 배울 점이 많았다”고 말했다. 몰디브 일라이드 보험회사 에메르 리야지 모하메드 차장은 "몰디브는 아직 건강보험 관련 법령이 확립되지 않았다"며 "한국의 체계적인 건강보험 법 제도 운영과 보험재정 운용 방식을 눈여겨 봤다”고 말했다. 이어 건강보험 적용인구가 0.03%에 불과하다고 밝힌 방글라데시 보건경제부 라피쿨 이슬람 칸 국장은 "한국의 체계적인 의료보장 시스템이 매우 놀랍고 감탄스럽다. 전국민 의료보험을 도입하고 싶다”면서 교류 협력에 의지를 보였다. 공단은 이에 따라 향후 중앙아시아 국가 등으로 연수 범위를 확대하고, 이번 연수를 통해 교류 의사를 밝힌 국가들과 발전적 교류 방안을 구상한다는 방침이다.

70대 이상 노인층의 우울증 발병률이 가장 빠른 속도로 증가하는 것으로 나타나 치료 및 예방 관리에 빨간불이 켜졌다. 24일 국민건강보험공단 건강보험정책연구원이 2005년부터 2008년까지 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과에 따르면 우울증 진료 환자 수는 3년간 42만350명에서 46만9522명으로 11% 늘어났다. 인구 10만명당 기준으로 집계하면 887명에서 994명으로 늘어난 셈이다. 이중 70대 이상 노인의 환자 수는 최근 3년새 무려 44.2%, 직전년도와 비교하면 11.1% 늘어나 다른 연령보다 증가폭이 큰 것으로 조사됐다. 특히 70대 이상 여성의 환자수가 3222명(남성 2136명)으로 가장 많았으며 65~69세 여성이 3116명(남성 1340), 60~64세 여성이 2751명(남성 1204명) 순으로 집계됐다. 인구 10만명당 환자 수를 기준으로 살펴보면 9세 이하 연령을 제외하고 10대 이후부터 여성의 비율이 점점 많아져 남녀간 차이가 30대 2.7배, 50대 2.5배, 40대 2.4배 등으로 벌어졌다. 이에 따라 최근 3년간 우울증 진료비는 1365원에서 1907억원으로, 급여비는 910억원에서 1300억원으로 증가세를 보인 가운데, 2008년 현재 전체 진료비의 68.2% 가량을 공단이 부담하고 있다. 진료환자 1인당 연간 비용을 환산하면 진료비는 40만6100원, 급여비는 27만6900원 수준. 인구 10만명당 환자 수를 지역별로 비교한 결과 제주도, 충남, 대전 등이 우울증 다발 지역으로 분류됐다. 지역별 환자 수는 ▲제주도 1304명(남 743명, 여 1876명) ▲충남 1206명(남 720명, 여 1714명) ▲대전 1156명(남 680명, 여 1636명) 순이다. 공단 일산병원 정신과 강지인 교수는 이와관련 “우울증이 나타날 때는 혼자 고립되어 지내지 말고 주변 사람들에게 지지와 도움을 요청하거나 전문가의 도움을 받아야 한다”며 “우울증은 적극적인 약물치료가 필요하며, 차근차근 적응해 나가는 노력이 중요하다”고 말했다.