공공의료 기반을 확충하고 다양한 의료수요에 부응하기 위해 제2, 제3의 보험자 직영병원을 신설해야 한다는 주장이 나와 찬반 입장이 엇갈렸다. 국내 유일의 보험자 직영병원으로 건강보험 모델병원의 역할을 요구받고 있는 공단 일산병원의 정책 성과와 대표성을 두고도 각론이 일었다. 3일 건강보험공단 일산병원은 ‘의료환경 변화에 따른 보험자 직영병원의 역할’이라는 주제로 전국민 건강보험 20주년 기념 심포지엄을 개최했다. 국내 단일 보험자 직영병원인 일산병원은 의료계의 끈질긴 반대에도 불구하고 ▲건강보험 정책근거 산출 ▲적정(표준)의료 수준 제시 ▲공공의료 서비스 확충 등을 목표로 설립돼 신포괄수가제를 비롯한 새 제도 도입의 시범대로 일정 역할을 담당하고 있다. "단일 보험자병원 대표성 한계, 특화모델 다양화해야" 먼저 발표자로 나선 이상규 단국대학교 예방의학교실 교수는 “한 개 직영병원이 가지는 지역별 규모별 대표성의 한계를 극복하려면 장기요양병원, 재활병원 등 다양한 특화모델이 필요하다”며 보험자 직영병원 신설 필요성을 제기했다. 반면 독일, 영국 사례를 발표한 정기택 경희대 의료경영학과 교수는 "수도권 13개 주요병원이 잇따라 신증축을 계획, 1만 병상 이상 추가 건립이 예상되는 상황에서 제2, 제3의 공단 병원 건립은 수도권 병원간 경쟁을 과열시킬 것"이라며 “기존 병의원과 계약을 통해 국민 만족도를 제고하는 모델이 필요하다”고 제안했다. 건강보험 정책근거 마련을 위한 모델 확보 방안으로 ‘보험자 직영병원 추가건립’과 ‘민간의료기관 계약제’를 통한 특화 방식이 도마위에 오른 것. 이같은 논제와 관련, 토론 패널들의 견해도 엇갈렸다. 건강보험공단 공형식 상임이사는 보험자 관점에서 “단일 보험자 직영병원으로는 대표성 시비가 있다”며 “합리적 의료공급자인 공공병원이 절대 부재한 현실에서 직영병원 추가건립, 국공립 연계병원 확보를 통해 모델을 다양화해야 한다”고 주장했다. "직영병원 적정의료 표준화 의문, 추가건립 부적절" 그러나 의료계는 보험자 병원 신설에 반대 입장을 분명히 했다. 병원협회 박상근 보험위원장은 “공공의료 확충을 위해 공단이 앞장서 제2, 제3의 보험자 직영병원을 설립하는 데 반대한다”며 “지역별 표준의료기관을 ‘보험제도 연구 시범병원’으로 지정해 운용하면 비용 절감 효과와 지정병원 확성화 효과를 모두 기대할 수 있다”고 주장했다. 박 위원장은 또 “직영병원의 배타적 법적 지위 확립은 타병원과 형평성 문제를 일으킬 수 있으므로 신중히 재검토해야 한다”며 “직영병원의 적정의료 표준화 역할에 대해 심평원, 의학회 등을 통한 검증절차가 있어야 한다”고 지적했다. 한편 보험자 직영병원의 특화 발전방안을 조명한 이날 심포지엄에서는 이상규 단국대 교수와 정기택 경희대 교수가 발표를 맡고 공형식 건보공단 기획상임이사, 이동범 심평원 개발상임이사, 박상근 병원협회 보험위원장, 임은경 소비자단체협의회 실행위원장, 강중구 공단 일산병원 진료부장이 패널토론에 참여했다.

박스터의 유전자재조합 혈우병치료제 ' 리콤비네이트' 약가인하를 둘러싼 심평원과 환자들의 갈등이 재연될 조짐이다. 심평원은 지난달 6차 급여평가위원회에서 "현행 규정상 약가 조정 사유가 없다"며 조정신청을 기각했으나, 혈우병환우회 '코헴회'를 비롯한 환자들은 이의신청을 검토하고 나서 후속 갈등을 예고하고 있다. '리콤비네이트'는 혈우병 환자 650여명이 약가인하와 급여확대를 요구하며 심평원에 집단 조정신청을 제기한 약제로 같은 회사의 '애드베이트'와 급여기준(1983년 1월 1일 이후 출생자) 및 가격(IU당 673원)이 연동돼 있다. 심평원 약제등재부 관계자는 2일 데일리팜과의 통화에서 "현행 약제 상한금액 산정기준에 따라 규격 또는 용기가 다른 동일회사 제품이 등재된 주사제는 동일가로 산정하고 있다"고 잘라 말했다. 현행 기준에 따르면 '리콤비네이트' 약가조정 사유가 생길 경우 결과적으로 '애드베이트'가 연동 인하되어야 하지만, 규정상 약가조정 여지는 없다는 점을 분명히 한 것. 이 관계자는 다만 "급여확대에 관한 환자측 신청 사항은 복지부 소관이므로, 진행상황을 보고했다"고 덧붙였다. 환자측 관계자는 그러나 "심평원의 기각 결정을 수용할 수 없는 만큼 이의신청을 제출할 예정"이라면서 "불합리한 약가 규정이 환자들의 의약품 접근성을 해치고 있다"고 맞서고 있다. 현행 건강보험 요양급여기준에 관한 규칙에 따르면 급평위 평가결과에 이견이 있는 경우 신청인은 평가결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 재평가를 요청할 수 있다. 이같은 절차에 따라 환자측이 이의를 제기할 경우 이들 치료제와 관련된 약가논란은 장기화될 가능성도 없지 않다. 한편 환자단체측은 앞서 1세대 유전자재조합치료제 '리콤비네이트'의 급여연령 제한 폐지를 진정한 데 이어 3세대 치료제인 '애드베이트' 관련 진정을 제출한 상태여서 인권위 검토 결과에도 관심이 쏠리고 있다. 환자측은 인권위 판단이 급여범위 재검토에 영향을 미칠 수 있는 만큼, 진행상황을 예의주시하고 있다.

최근 건강보험공단이 전국 요양기관을 대상으로 처방·조제 불일치 내역 점검에 돌입한 가운데 공단이 수 십장의 처방전을 무더기로 요구하자 약국들이 몸살을 앓고 있다. RN 2일 약국가에 따르면 최근 공단이 지난해 3월 처방·조제분을 대상으로 의료기관과 약국 간의 청구내역이 일치하지 않는 건에 대한 조사를 시작하면서 약국업무에 차질을 호소하는 약사들이 늘고 있다. 공단이 의료기관의 처방내역과 일치하지 않는 조제내역을 조사하면서 많게는 수 십장의 처방전을 찾아 한꺼번에 팩스로 보내줄 것을 약국에 요구하고 있기 때문이다. 경기도 성남의 K약사는 "우리 약국은 지난주 금요일부터 공단에서 요구를 했는데 40장을 요구해서 업무가 완전히 마비됐었다"면서 "인근 약국들도 수소문 해보니 다들 난리도 아니었다"라고 밝혔다. 서울 강남구 K약사도 "수 십장의 처방전을 찾는 것이나 일일이 팩스로 보내라는 것은 약국업무를 하지 말라는 얘기"라며 "공단에 강력히 항의하고 있다"고 말했다. 특히 약국들은 공단의 이번 점검이 대체조제나 외용약에 대한 의료기관과 약국의 표기 차이 로 발생한 불일치 등 약국의 정당한 조제내역까지 조사대상으로 하고 있는 것에 대해 상당한 불만을 표시했다. 공단이 요양기관의의 잘못된 청구를 확인하기 위해 일선 약국에 협조를 요구하는 것은 이해할 수 있지만 약국 업무에 피해를 줄 정도로 처방전을 요구하는 것은 지나친 행정 편의주의적 발상이라는 것이다. 사태가 있은 후 인근 의료기관과 조제-처방전을 대조해 봤다는 서울의 L약사는 "의료기관에서 삭감이 두려워 수정청구 했거나 연고제 처방 청구를 헷갈리게 한 경우가 있었다"고 설명했다. 예를 들어 15g 연고제 1통 처방에 대해 약국에서는 15g을 조제한 후 용량을 기준으로 청구했지만 의료기관에서는 연고 1통을 의미하는 '1'로 기록하면서 차이가 발생하고 있다는 것이다. 사후통보가 이뤄진 대체조제 역시 의료기관에서는 원 처방을 변경청구할 필요가 없다는 점에서 대체조제를 한 약국과 의료기관의 내역에서 차이가 발생할 수 밖에 없는 상황이다. 서울의 한 약사는 "공단이 요구하는 불일치 내역의 대부분이 대체조제나 연고제 관련 처방이다"며 "약국에서 정당하게 조제한 내역까지 확인을 요구하는 것은 공단이 조사 기준을 잘못 세웠기 때문"이라고 강한 불만을 토해냈다. 그는 "공단이 수 십장의 처방전을 요구하는 것도 결국은 잘못된 점검기준으로 정당한 내역까지 조사를 하고자 했기 때문"이라고 비판했다. 이번의 대대적 점검 중에 심지어는 문제 의료기관에 보내야 할 "2004년 O월 O일 OOO 진료기록부 사본을 보내라"는 내용의 공문이 애꿎게 약국으로 발송되는 어처구니 없는 '발송사고'도 생기는 등 진행 일주일도 채 되지 않아 웃지 못할 헤프닝까지 벌어지고 있다. 공단의 이번 점검은 이달 말인 7월 31일까지 전국 지사별로 계속될 예정임에 따라 약국가 업무 폭증은 당분간 계속될 전망이어서 시급한 대책이 요구되고 있다.

건강보험공단이 약국 대상 근무약사 실태조사에 이어 전국 단위 처방·조제 불일치 점검을 진행하고 있어 주목된다. 2일 국민건강보험공단은 부당청구가 의심되는 병의원과 약국을 대상으로 증빙자료를 수집중인 것으로 확인됐다. 지난해 3월 진료분을 기준으로 발행된 처방전이 조사대상인 것으로 파악되며, 공단 전국 지사망을 동원해 자료를 수집중인 만큼 적발 규모가 확대될 지 여부에도 관심이 모아진다. 공단은 요양기관 증빙자료가 모아지는대로 7월말까지 대조작업을 벌인 뒤 의료기관과 약국 귀책사유에 따라 현지조사 등 법적 처분 절차를 밟을 것으로 예상된다. 한편 이번 조사는 법적 제도적으로 원외 과잉처방 약제비 환수 논란이 뜨거운 시점에서 진행되는 것인 만큼, 향후 부당청구 환수처분을 둘러싼 갈등이 예상된다. 공단은 지난해 불일치 비율이 높은 병의원 376곳, 해당 처방전을 조제한 약국 803곳의 처방 및 조제내역을 교차 점검한 결과 327곳의 부당청구 사실을 적발해 조치했었다. 전체 원외처방전 3만3824건 중 4132건(12.2%)을 적발한 가운데, 약국의 경우 4.9%에 달하는 1985건이 부당청구 건에 해당됐다. 이와관련, 공단측이 일부 요양기관에서 원외과잉처방 약제비 환수를 회피하기 위해 요양급여비용을 축소청구하고 있다며 정기 사후관리 방침을 밝히자, 의협이 공단의 조사 명분에 대해 공개사과와 관계자 문책을 요구하는 등 강력히 반발하고 나섰던 것. 공단은 처방조제 불일치의 책임소재가 요양기관에 있다는 점에서 부적정 처방행태를 근절하겠다는 기존 입장을 견지했던 만큼, 이번 정기점검 처분 수위가 확정되는 시점에서도 일정부분 논란이 일 전망이다.

병의원과 약국이 청구오류를 스스로 점검해 단순착오청구에 따른 삭감을 방지할 수 있는 시스템이 하반기경 도입돼 심사 갈등이 대폭 줄어들 전망이다. 이는 요양급여비용 심사 전 단계에서 단순 착오기재를 보완토록 하는 현재 시스템보다 진전된 것으로, 요양기관이 급여비용을 청구하기 전 청구내역을 자가점검해 단순 착오 유형을 걸러내는 방식이다. 1일 건강보험심사평가원은 하반기 시범운영을 목표로 이같은 내용의 '청구오류 사전 차단 시스템' 도입을 준비하고 있다. 청구오류 사전차단 시스템은 요양기관이 심평원 홈페이지에 접속해 청구 내역을 자가점검하고, 시뮬레이션 결과를 토대로 단순 착오기재 사항을 수정하는 방식으로 구현될 예정이다. 심평원은 이미 청구명세서를 접수와 동시에 자동 전산점검한 후 A(단가착오), F(증빙자료 미제출), K(코드착오) 등으로 조정되거나 단순 착오기재로 심사 불능 처리된 내역을 요양기관에 돌려보내는 '청구오류 수정보완 제도'을 운영하고 있다. 하지만 이같은 사전 수정 기회에도 불구하고 단순 착오청구에 따른 삭감이 상당부분 이의신청 증가요인으로 작용하는 실정이다. 하반기 도입될 새 시스템은 사전 계도 성격을 보다 강화한 것으로 청구 명세서 접수 이전 단계에서 청구오류 자가 시뮬레이션 테이블을 제공해 단순 삭감 자체를 최소화 또는 차단한다는 취지를 담고 있다. 심평원 심사기획실 관계자는 "요양기관의 서로 다른 전산환경과 수용성을 고려해 심평원 홈페이지에 사전점검 모델을 구축하는 방향을 추진중"이라며 "단순 착오청구에 따른 불필요한 행정부담과 사후삭감을 상당부분 줄일 수 있을 것"이라고 내다봤다. 이 관계자는 "심평원 홈페이지 접속량 증가가 예상되지만, 사전 홍보와 요양기관 협조가 수반된다면 큰 무리는 없을 것으로 판단하고 있다"면서 "시범 운영경과를 지켜보면서 요양기관이 편의 중심으로 시스템을 개선, 보완할 계획"이라고 말했다. 사전 수정 제도를 활용하려면 요양기관도 복지분야 통합 공인인증서를 발급을 완비하는 등 활용에 대비해야 한다. 심평원 심사실 관계자는 "지금도 접수 단계에서 수정보완 제도를 운영하고 있는 만큼, 청구 전 단계 사전점검 제도 적응에 무리가 없을 것으로 예상된다"며 "대부분 요양기관이 공인인증서를 활용하고 있지만, 의원급의 활용도는 아직 편"이라고 말했다.