과다진료로 환자들에게 환불되는 금액이 가장 큰 질환은 백혈병으로 나타났다. 또 올해 산부인과 의원에서 집중적으로 발생한 태동감사(NST:비자극검사) 환불사태를 비롯, '임신' 관련 상병이 민원건수 증가를 견인했다는 분석이다. 이같은 현황은 진료비 확인민원이 건강보험심사평가원으로 일원화된 3월 이후 다발생 상병 현황을 분석한 결과 나타났다. 22일 집계 현황에 따르면 급성골수성백혈병(1억1002만원), 급성 림프모구성 백혈병(7036만원), 등 백혈병 관련 상병이 환불 금액 최상위 그룹에 속해 있다. 대체로 암 상병의 환불 금액이 높은 가운데, 간암(1026만원), 위암(5950만원), 폐암(4095만원)이 10위권 안에 들었다. 또 유방암(3485만원), 직장암(3399만원) 등은 20위권에, 결장암(2805만원)과 췌장암(2344만원), 난소암(1938만원) 등이 30위권에 들어있다. 또 그동안 '임신' 관련 검사 또는 치료비를 확인하는 환자들이 민원이 가장 많이 발생한 것으로 나타났다. 일례로 올 상반기 '태동검사비' 환불민원이 폭주해 전체 민원 건수의 증가를 견인한 것으로 파악된다. 심평원에 따르면 실제로 태동검사와 관련된 환불 민원은 무려 9190만원(4월 30일부터 8월 13일)으로 전체 민원 건수(1만8205건)의 절반 가량을 차지하고 있다. 특히 태동검사 민원의 81.5%가 병원급 이하 의료기관에서 발생, 의원급 의료기관의 환불민원이 전년비 4배 이상 늘어나는 데 일조했다. 올 3월부터 건강보험공단이 지사 차원에서 주로 수행하던 중소규모 의료기관의 환불 민원이 심평원으로 일원화된데다, 산부인과 의원들을 중심으로 '태동검사' 환불 사태가 터지면서 민원 건수가 폭주한 것. 이외 백혈병 등 환자단체의 적극적인 개입에 따른 집단 환불 민원과 언론의 집중적인 조명 등으로 제도 홍보가 확대된 것도 민원 증가에 한 몫을 했다는 설명이다. 또 암 등 중증질환을 중심으로 제기되던 민원이 다른 질병으로 확대되는 양상이다. 심평원 관계자는 "민원 다발생 의료기관에 주기적으로 정보를 제공해 시정이 미진할 경우 현지조사 대상에 포함하는 등 자율시정 동기를 부여하고 있다"면서 "민원 상병도 주요 암에서 다른 상병으로 다양하게 확대되고 있다"고 설명했다.

정형근 국민건강보험공단 이사장이 노인 장기요양 안정화를 위한 방문조사 과정에서 수급자 가정을 방문, 이용지원 실태를 점검했다. 정 이사장은 21일 서울 은평구와 서대문구 소재 수급자 가정 3곳을방문했다. 정 이사장은 이날 노인성만성질환에 따른 좌측편마비로 보조기를 착용하고 있는 문○○(여, 53세) 씨를 방문했다. 또 청각장애와 중풍을 앓고 계시는 이○○ 할아버지(남편, 84세), 초기치매증상을 보이고 계시는 김○○ 할머니(부인, 71세) 가정을 방문했다. 청각장애와 소변줄 삽입으로 거동이 불가능한 김○○ 할머니(여, 103세) 가정에서는 방문간호 서비스와 이용지원 상담과정을 확인했다. 정형근 이사장은 “노인장기요양보험제도가 국민들에게 신뢰와 만족을 주는 제도로서 안정적으로 발전하기 위해서는 국민들이 신뢰할 수 있는 방문조사와 수급자들의 욕구수준에 맞는 이용지원 상담이 매우 중요하다”고 강조했다. 이어 “어르신들이 장기요양서비스를 받는데 불편함이 없도록 등급판정 조사와 이용지원 상담을 실시할 계획”이라고 덧붙였다.

한독약품의 ‘’자트랄엑스엘정10mg' 등 30개 품목이 처방자제 유도 대상 고가약 리스트에 추가됐다. ‘일동아목시실린캅셀500mg’ 등 27개 품목은 평가 대상에서 제외됐다. 21일 건강보험심사평가원이 공개한 ‘4분기 약제급여 적정성 평가 대상 고가약 현황’에 따르면 평가 대상 약제는 630개 성분 8230개 품목으로 집계됐다. 직전 분기 대비 성분군으로는 등재약제의 24.7%, 약품목수로는 6.6% 비중을 차지한다. 주요품목을 보면 ‘뮤코펙트정’, ‘알기론정’, ‘씨프로바이정250mjg’, 글루코파지정500mg', '셀셉트캡슐250mg', '리큅정2mg' 등이 새롭게 추가됐다. 또 ‘이미그란정50mg’, '트리돌서방정100mg', '액토스정30mg', '렉사프로정10mg', '살로탄플러스프로정‘ 등이 포함됐다. 반면 '일동아목시실린캅셀500mjg', ‘레가론캅셀140’, ‘코자정100mg’, '잔탁정75mg'은 목록에서 빠졌다. 이외 ‘바스티난정’, ‘로제펜정200mg’, ‘글루리아드정500/2.5mg’ 등도 제외됐다.

국산신약 14호로 관심을 모았던 일양약품의 ' 놀텍정' 급여 여부가 제약사의 경제성평가 가격 수용 의사에 따라 좌우될 전망이다. 이달부터 신약 등재기간 단축을 위한 새 약제결정절차가 도입된 가운데, 약제급여평가위원회가 판단한 적정 가격을 수용할 경우 약가협상을 진행할 수 있게 된다. 20일 건강보험심사평가원은 8월 약제급여평가위원회를 열고 신약 신규결정 및 재평가 신청건 등을 심의했다. 이날 회의에서는 일양약품의 항궤양제 '놀텍정10mg'의 급여여부가 논의된 것으로 알려졌다. 급평위는 국산신약의 개발원가 등을 감안한 세부 평가기준에 적합한 가격을 제시, 제약사 수용 여부에 따라 급여약제로 분류한다는 방침이다. 이에따라 '놀텍정'은 급여권 진입을 위해 일정 부분 약가를 내려야 하지만 국산신약인 점을 감안, 대체약 가중평균가보다는 높은 가격이 제시된 것으로 알려졌다. 한편 노바티스의 만성골수성백혈병치료제 '타시그나'와 B형간염치료제 '세비보'의 급여 도전은 기각됐다. 급평위는 다만 가격 문제로 급여관문을 통과하지 못하는 신약의 경우 업체가 '대체약 가중평균가보다 낮은 가격'을 수용하면 급여 판정하는 새 평가절차를 도입함에 따라 이들 약제에 선택권을 부여하기로 했다. 급평위는 새 등재절차에 따라 가중평균가격 산정에 결정적 영향을 미칠 대체약 선정방식 등을 논의중이어서, 해당 업체의 가격 수용 가능성에 관심이 모아진다.

타미플루 사재기 등을 방지하기 위해 한 사람 당 1회분인 10캡슐로 처방이 제한된다. 다만 정부는 7~8일까지 예외를 둬 실질적으로는 최대 16캡슐까지 인정하기로 했다. 의료쇼핑 등을 통한 타미플루 사재기에 대해서는 법적 대응을 예고했다. 보건복지가족부 중앙인플루엔자대책본부는 이 같이 변경된 '항바이러스제 투약대상 및 절차'를 20일 발표했다. 이에 따라 정부가 비축해 거점병원, 보건소, 거점약국 등에 보급한 타미플루의 투여 횟수가 1회분으로 제한됐다. 타미플루의 경우 1일 2회, 총 5일간 10캡슐을 복용하도록 돼 있어, 한 사람 당 총 10캡슐인 1회분 만을 처방받을 수 있는 것이다. 다만 1회분을 투여하고도 완치되지 않은 경우 의사에 판단에 따라 최고 8일분, 16캡슐까지 투약할 수 있다. 질병관리본부 이종구 본부장은 브리핑을 통해 "신종 플루가 한 시즌에 두 번 걸리기는 어렵다"며 "일단은 국민들에게 항바이러스제 남용을 막는 차원에서 투약을 제한하는 것이다"고 설명했다. 이어 "1회분만 주는 것이 원칙이지만 의사의 판단에 따라 7~8일 투약은 인정하겠다"면서 "나중에 손해볼 수 있다는 점을 사전에 말씀드리는 것이다"고 말했다. 특히 의료쇼핑 등으로 사재기를 하는 경우에 법적으로 대처한다는 방침이다. 이 본부장은 "혹시 약을 빼돌린다고 하면 법에 따라 책임을 물리는 방안을 강구하겠다"고 말했다. 정부는 항바이러스제에 대한 사재기나 의료쇼핑 등은 법적 조치를 취한다는 입장이다. 이번 투약지침의 가장 큰 변화는 신종 플루가 예년의 독감 수준으로 위상이 격하된 것이다. 모든 신종 플루 의심환자를 대상으로 타미플루 투여가 권고되던 것에서 고위험군 환자로 권고 투약대상이 축소된 것. 이종구 본부장은 "대부분의 신종 인플루엔자 환자들은 일반적인 대증치료와 적절한 휴식으로 완치될 수 있다"며 "모든 환자가 항바이러스제를 복용할 필요가 없다"고 말했다. 이어 "의사 판단에 따라 타미플루 투약을 하면 된다"면서도 "예전 인플루엔자(H3N2) 시에도 대부분 대증요법으로 치료를 했다"고 말했다. 고위험군 환자는 59개월 이하의 소아, 임신부, 65세 이상 노인, 만성질환자 등이다. 만성질환자는 ▲폐질환 ▲만성심혈관질환 ▲당뇨 ▲신장질환 ▲만성간질환 ▲악성종양 ▲면역저하자 등이다. 변경된 항바이러스 투약절차는 민간의료기관 진료시 의사가 임상적 진단으로 항바이러스제 투약대상을 판단해 처방전을 발행한 경우, 거점 약국이 조제할 수 있도록 했다. 이 본부장은 "오늘 약사회와 협의를 통해, 약국 내 감염을 줄이기 위해 거점약국에 보호자가 가거나 환자가 비용을 부담해 택배 등을 이용하는 방안을 권고하고 있다"고 말했다. 보건소나 거점 치료병원에서 진료를 받은 경우는 의약분업 예외를 적용받아 외래 환자의 경우에도 직접 투약할 수 있다. 현재까지 지정된 거점약국은 522개이고, 거점 치료병원은 455개이다. 변경된 투약지침에서도 환자 진찰비와 조제료는 일반 진료와 동일하게 건강보험을 적용받게 되며, 현재까지 1차공급분 24만명분이 배포된 국가 비축 항바이러스제는 앞으로도 무료 공급이 지속된다. 대책본부는 예방수칙을 잘 지키고 의심증상 발생시 조기치료를 통해 중증으로 진행하는 것을 예방할 수 있다며 개인위생과 조기 진료를 당부했다.

신종플루 관련 거점 의료기관과 약국에서 타미플루 등을 처방, 조제한 후 청구는 어떻게 할까? 19일 건강보험심사평가원에 따르면 정부가 무상지원하는 타미플루의 경우 약제는 산정하지 않고 조제료만 투약일수 만큼 산정하면 된다. 단 특정내역 기재란에 명일련단위 특정내역 'MT998'을 기재하면 된다. 즉 100/100으로 처리하면 된다는 것이다. 예를 들어 약국에서 타미플루캅셀75mg(E01840561)을 1일 1정씩 7일분을 무상지원으로 처방조제한 경우는 다음과 같다. 먼저 처방내역(사항)란에 처방내역을 모두 기재(타미플루 포함)하고 특정내역(기재)란 무상지원 타미플루 조제내역을 기재하면 된다. 조제료 등의 관련 수가는 요양급여비용으로 산정하면 된다. 아울러 의료기관에서 정부지원 타미플루 직접조제가 허용돼 의료기관에서도 '외래환자 의약품관리료'와 '조제복약지도료'를 청구할 수 있다. 만약 의료기관에서 타미풀루 7일분을 조제했을 경우 의약품관리료 180원, 조제 복약지도료 2490원을 청구할 수 있다는 것이다. 한편 무상지원 약제는 오셀타미비르 포스페이트(Oseltamivir phosphate, 타미플루) 경구제와 자나미비르(Zanamivir, 리렌자) 외용제 등이다.