"중증 고액 입원은 낮게 경증 소액 외래는 높게" 의료적 필요도에 따라 중증이나 고액은 본인부담율을 낮추고 경증 소액은 인상하는 방안이 검토된다. 또 비급여 항목은 급여화를 추진하되 본인부담률을 20%~90%로 차등 적용하는 방안을 추진한다. 약값도 연간 일정 투약일수를 초과한 경우 본인부담율을 인상하는 방안도 검토한다. 보건의료미래위원회는 3일 이 같은 내용의 건강보험 보장성 정책방향 및 재원의 안정적 확보방안을 심의했다. 복지부가 제시한 기본방침은 의료비 부담 때문에 필요한 의료서비스를 받지 못하거나 빈곤계층으로 전략하는 사례를 예방하고 필수 의료서비스 및 중증질환 중심의 보장성을 제고하는 내용이다. ◆필수의료 보장성 강화=복지부는 우선 의료적 필요도에 따라 본인부담률을 차등 적용하는 방안을 제시했다. 중증·고액·입원은 낮게, 경증·소액·외래는 상대적으로 본인부담률을 높게 조정하겠다는 것이다. 외래진료에 대한 본인부담 인상분은 입원 보장성 확대에 사용한다. 비급여 항목 또한 의료적 필요성 우선순위에 따라 급여화를 추진한다. 대신 본인부담률은 20~90%로 차등화 한다. 포괄수가제 또한 비보험, 비급여를 포함하는 방안으로 확대해 보장성을 제고한다. ◆효율성 제고방안=입원의 경우 불필요한 장기입원 환자에 대한 적정이용을 유도하고 외래는 과다의료이용자에 대한 급여관리에 나선다. 65세 이상 노인의 외래일수가 높은 점을 감안, 정액제에 대한 검토도 필요하다고 복지부는 제안했다. 또 연간 일정 투약일수를 초과한 경우 약값 본인부담률을 인상하는 방안도 검토한다. 이와 함께 본인부담상한제와 산정특례제도를 통합해 특정질병에만 혜택을 주는 형평성 문제를 해소해 나가기로 했다. 보험료 구간을 현재 3개 구간에서 세분화 해 저소득층을 배려하고 정책으로 설정되는 본인부담상한액을 진료비 일정비율로 변경해 제도운영의 탄력성을 높이기로 했다. 복지부는 이 같은 내용의 보장성 지표 및 보장성 확대 우선순위 기준을 내년 중 설정한다는 계획이다. 또 본인부담제는 2013년까지 개선하고 비급여 항목 급여화 또한 내년 중 원칙 및 기준을 마련한 데 이어 2013년부터 단계적으로 급여전환하기로 했다.

정부가 입원외래 진료비 지불제도를 포괄수가제(DRG) 중심으로 확대 개편하고 일단 총액관리 방안은 검토하지 않기로 했다. 의원외래 분야의 경우 행위별수가제를 유지하되 만성질환자 등을 대상으로 외래서비스를 포괄화하는 방안을 마련하기로 했다. 복지부 자문기구인 보건의료미래위원회는 5차 회의에서 이 같은 내용의 건강보험 지불제도 개편방안을 3일 심의했다. 복지부는 지불제도 개편 필요성에 대한 합의, 의료자원관리-재원조달-수가 및 보장성 등을 함께 고려하는 종합적 시각유지, 지속적인 논의구조 확립 등을 지불제도 개편원칙으로 이날 회의에 제안했다. 세부 추진방향은 병원입원분야, 의원외래분야, 거시적 의료비 관리방향으로 분류했다. ◆병원입원분야=현재 운영중인 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제를 향후 5년간 구체적인 추진일정에 따라 단계적으로 확대해 나가기로 했다. 우선 7개 질병군 포괄수가제는 1단계로 의원 및 병원급 의료기관에 당연 적용하고, 2단계로 종합병원과 상급종합병원까지 적용을 확대한다. 7개 질병군은 수정체(안과), 편도 및 아데노이드(이비인후과), 충수-서혜 및 대퇴부탈장-항문(외과), 자궁-제왕절개분만(산부인과) 수술이 포함되는 데 현재 전체 의료기관의 약 70%가 자율참여하고 있다. 복지부는 이들 질병군을 전체 의료기관에 당연 적용하는 대신 적정수가 조정체계를 마련하고 의료서비스 질이 낮아지지 않도록 성과에 따른 보상체계를 강화한다는 계획이다. 신포괄수가제는 553개 질병군까지 늘려 입원 전체환자에 적용하고 시범적용기관을 계속 확대해 수가모형을 완성하기로 했다. 현재 시범사업에는 건강보험공단 일산병원, 남원의료원, 대구의료원, 부산의료원 등 4개 병원이 참여 중이다. 복지부는 중단기 목표로 신포괄수가제를 우선 지역거점 공공병원 40개 전체로 확대 적용하고 2단계로 국공립병원과 민간의료기관 중 참여를 원하는 의료기관까지 확대해 나가기로 했다. 또 내년부터는 시범사업 대상에 의료급여 환자도 포함시킨다는 계획이다. 아울러 2015년 이후에는 2개 수가모형에 대한 종합평가를 실시해 통합모형을 마련하고 제도화하는 방안을 검토하기로 했다. ◆의원외래분야=현행 행위별수가제를 유지하되 만성질환자 및 노인을 대상으로 지속적이고 포괄적인 외래서비스 제공방안을 마련한다는 계획이다. 세부방안으로는 질환별 또는 환자별 표준진료 프로토콜(관리계획)을 마련한다. 또 동네의원을 지속적으로 방문해 건강관리를 받는 환자와 혈당·혈압관리 등 환자관리가 우수한 의원에 인센티브를 지급한다. 중장기적으로는 현행 전문의 중심의 인력양성체계 개편 논의를 통해 외래분야에 적절한 지불제도를 검토한다. ◆거시적 의료비 관리방안=지불제도 개편 및 건강보험 보장성 강화 등 전제조건 확립에 중점을 두고 한국에 적합한 모델 마련 등을 위한 기초연구를 실시한다. 이어 중장기적으로 거시 의료비의 범위 및 관리방식 등에 대한 사회적 합의를 도출한다. 따라서 진료비 총액관리는 일단 전제조건 확립을 위해 당장은 검토하지 않기로 했다.

국민 10명 중 8명 이상은 과도한 의료비 때문에 파산하거나 저소득층으로 떨어져서는 안된다는 인식을 갖고 있는 것으로 나타났다. 또 7명 이상은 경제력과 상관없이 일정수준 이상의 기본적 의료혜택을 보장해야 한다는 인식이 강했다. 의료서비스에 대한 보장성 확대와 형평성에 대한 요구를 읽을 수 있는 대목이다. 복지부는 보건사회연구원과 맥킨지가 공동으로 만 20세 이상 69세 이하 성인남녀 총 1500여 가구를 대상으로 지난달 보건의료 정책방향 대국민 설문조사를 실시한 결과를 3일 보건의료미래위원회에 보고했다. 설문결과를 보면, 우선 응답자 중 약 63.9%는 현 보건의료체계에 만족한다고 답했다. 이중 20.8%는 적극적 만족 의견을 제시했다. 반면 약 36.1%는 만족하지 않는다고 응답했다. 만족도를 높이는 데 영향을 미치는 요소로는 접근성에 비해 보장성과 의료의 질 개선에 대한 요구도가 더 높게 나타났다. 중요도에 대한 7개 항목과 낮은 수준의 만족도를 보인 항목조사에서 응답자들은 중요도 1위로 '목돈없이 중대 질병.사고에 치료받는 것'을 꼽았다. 이 항목에 대한 불만족도는 10.4점으로 가장 높았다. 반면 '가벼운 증상에도 큰 부담없이 의료기관을 방문' 항목은 중요도에서는 최하위, 불만족도는 6.3점으로 나타났다. 국민들은 경증보다는 경제적 부담이 큰 의료비용 등에 대한 보장성 강화를 요구하고 있지만 현 의료체계가 이를 뒷받침하지 못해 불만족도가 높다는 해석이 가능하다. 응답자들은 또 의료서비스 질적 지표공개, 의사-환자간 커뮤니케이션 강화 등 소비자권리 분야도 중요하게 인식했다. 이와 함께 응답자의 약 55.9%는 본인부담 정도에 대해 부담스럽게 느낀다고 답했다. 특히 소득수준이 낮거나 의료이용이 많은 그룹일수록 더 심각하게 받아들이고 있었다. 주목되는 부분은 다수인 58%가 현재의 의료보장 수준을 선호하고 있지만, 보험료를 인상하더라도 보장성을 높이자는 의견도 30%로 상당히 존재한다는 사실이다. 이런 경향은 남성, 20~30대, 의료이용이 많은 그룹에서 더 높게 나타났다. 또한 미래 이상적 보장성 수준으로 62%는 '현재수준~10% 증가', 27%는 '현재보다 10~20% 증가' 의견을 제시한 반면, 조정가능한 보험료율은 31.7%가 '현재보다 10% 이상 감소', 34.4%는 '현재수준~10% 감소' 등으로 이중적인 태도를 보였다. 아울러 의료정책 방향에 대해서는 82%가 '과도한 의료비 때문에 파산하거나 저소득층으로 떨어져서는 안된다'는 항목에 적극 동의했다. 또 71%는 '경제력에 상관없이 일정수준 이상의 기본적 의료혜택을 보장해야 한다'는 인식이 강했다. 이밖에 '의료 정보공개 확대'(적극동의 82%), '환자-의사간 수평적 관계'(적극동의 78%), '필요 이상의 약, 검사, 처치를 줄여나가야 한다'(적극동의 73%) 등으로 분포했다. 이에 대해 복지부는 "국민이 중요하다고 생각하지만 만족도가 낮은 항목에 대해서는 집중적인 정책지원이 필요하며 보장성 확대와 보험료 인상간 이중적 태도에 대해서는 국민설득과 사회적 합의를 위한 노력이 지속될 필요가 있다"고 평가했다. 또한 "사회적 합의수준이 높은 의료안전망 강화, 의료정보 제공 등 소비자 권리제고 노력과 함께 공급측면에서는 불필요한 약제와 검사 등을 줄이고 수요측면에서는 불필요한 의료이용을 줄이기 위한 노력을 병행해야 할 것으로 판단된다"고 밝혔다.

인력난에 시달리고 있는 건강보험심사평가원이 급기야 적정인력 산정을 위한 연구용역을 발주하기로 했다. 심평원은 자동차보험 등 신규업무 수행에 대비해 '업무 확대 등에 따른 조직개편 및 적정인력 산정을 위한 조직 진단' 연구용역 사업자공모를 최근 공고했다. 그간 심평원은 심사업무 물량 폭증과 제반 사업 확대로 업무가 팽창돼왔지만 공공기관 선진화와 경영효율화 등 정부정책에 따라 인력은 오히려 감축해야 하는 이중고를 겪어왔다. 해마다 국감의 단골 지적 이슈인 인력 문제에 대해 이러지도 저러지도 못했던 것. 따라서 이번 연구용역이 차후 심평원의 인력수급에 있어 중요한 근거자료로 활용될 수 있을 지 주목된다.

건강보험심사평가원이 개발해 지난 6월 29일부터 정식 개통한 진료비청구포털 서비스가 요양기관에 빠르게 안착되고 있다. 심평원은 지난 7월 29일 기준 전체 요양기관 점유율을 집계한 결과 개시 한 달 새 19%에 달했다고 2일 밝혔다. 진료비청구포털 서비스는 요양기관이 요양급여비용을 청구하고 심사결과를 받을 때 인터넷망을 이용해 심평원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받는 방식으로 EDI 서비스를 대체하는 새로운 청구 방법이다. 집계 결과 사용하는 요양기관은 전체 19%에 달하는 총 1만4934 기관으로, 종별로 나눠 살펴보면 ▲병원급 이상 467(16%) ▲의원급 2985(11%) ▲치과의원 1786(12%) ▲한의원 4377(37%) ▲약국 2114(11%) ▲보건기관 3175(92%) 곳으로 나타났다. 빠른 안착에 대해 심평원은 정식 서비스 전 시범사업을 통해 요양기관 사용자 의견을 반영해 편리성을 향상시키는 한편 시스템의 안정성을 보장하였기 때문으로 분석했다. 또한 요양급여비용 청구 전에 기재착오 등 자체점검으로 심사반송 건수 대폭 감소, 청구업무 처리절차 간소화로 업무처리소요시간 단축, 전송 사용료가 없어 비용절감 혜택 등 사용자의 이점이 고려된 점도 이유로 꼽았다. 심평원 관계자는 "그간 전국 확산을 위해 의약 5단체와 공조, 16개 시도 단체 중심으로 간담회 및 설명회, 개별유선(TM) 활동을 해 왔다"며 "아직 모르는 의료인이 꽤 있는 만큼 다양한 경로를 통해 확산과 홍보활동을 지속적으로 추진해 나갈 계획"이라고 밝혔다. 진료비청구포털 서비스 사용을 희망하는 요양기관은 요양기관업무 전용홈페이지(http://biz.hira.or.kr)>신청 및 자료제출 > 전산청구에서 '전자청구 이용신청'을 선택하면 된다. 자세한 서비스에 대한 문의는 고객센터(1644-2000→0)를 이용하면 된다.

노인인구와 만성질환자 증가로 물리치료(이학요법료) 진료비용이 이에 비례하는 경향을 보이고 있는 가운데 외래 진료비 증가에 종합병원이 10% 수준의 증가율을 보이며 전체 종별 평균 3%의 3배를 견인하고 있는 것으로 나타났다. 이 가운데 단순재활 부문에는 요양병원이 30%대 급증세를 보여 합리적 급여산정기준 재설정이 요구된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소(소장 최병호)는 1일 발간된 'HIRA 정책동향' 7~8월호를 통해 '외래 이학요법료의 진료경향 분석'을 주제로 이 같은 분석자료를 공개했다. 이번 자료는 2006년부터 2010년까지의 청구자료 중 2011년 4월까지의 심사결정 자료를 바탕으로 도출됐다. 분석결과 2010년 외래 이학요법료 증가율은 3.8%로, 의원 비중이 가장 높았다. 타 종별 증가율이 둔화된 현상을 감안하면 낮은 수준이라 할 수 있지만 종합병원은 일정한 증가추세를 유지하고 있었다. 상급종합병원은 126억원이었던 2006년에 비해 2007년 138억원, 2008년 148억원, 2009년 183억원이었으며 2010년에 들어서면서 188억원을 기록, 전년대비 2.5% 상승치를 기록했다. 종합병원의 경우 200억원이었던 2006년에 비해 2007년 222억원, 2008년 249억원, 2009억원 273억원을 기록하다가 2010년 들어 300억원을 넘어서 전년대비 10%의 상승치를 보였다. 병원도 2006년 277억원, 2007년 335억원, 2008년 436억원, 2009년 551억원, 2010년 604억원으로 나타나 종합병원과 유사한 9.6%의 전년대비 상승치를 나타냈다. 가장 큰 비중을 차지하고 있는 의원의 경우 2006년 3722억원, 2007년 3884억원, 2008년 3863억원, 2009년 4125억원, 2010년 4280억원으로 전년대비 3.8% 올라섰다. 이 중 단순재활 부문을 떼어보면 규모는 병원과 의원이 대부분 점유했으나 증가율에 있어서는 병원과 요양병원의 증가율이 두드러지게 높게 나타났다. 특히 요양병원의 경우 연평균 30.4%의 증가율을 보여 25.9%인 병원보다 가파른 급증세를 반증했다. 연령대별 발생금액을 살펴보면 65세에서 74세 연령대 비중이 22.3%로 가장 높게 나타났으며 45~54세, 55~65세 연령대 순으로 비중이 높았다. 이 연령대 발생금액 증가율 역시 비례했다. 이에 대해 심사평가연구소 재정분석연구팀 신현철 팀장은 고령화가 지속되면서 물리치료에 대한 수요도 이에 비례할 것으로 점치고 물리치료에 관련된 급여기준을 재점검하는 한편 단순 반복적인 물리치료의 경우 합리적 급여산정기준을 재설정이 필요하다고 제언했다. 한편 심평원은 올해 융합심사에서 이학요법료를 포함한 내원일수, 급성상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수, 외래처방약품비를 선정해 진행할 계획이라고 밝힌 바 있다.

눈을 마취한 후 노화 또는 손상된 결막조직을 제거하는 일명 '눈 미백수술'로 인한 부작용은 건강보험 혜택을 받을 수 없다는 결정이 내려졌다. 건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 지난달 21일 이 같은 이유로 이의를 제기한 한 환자에 대해 기각 결정을 내렸다고 1일 밝혔다. 수진자는 양쪽 눈이 시리고 충혈되는 등 안구건조증 등으로 심한 불편을 겪어 미백수술을 했지만 호전되지 않아 그 후 여러 종합병원 등에서 안과 치료를 지속하고 있어 이는 '눈 미백수술'로 인한 후유증이 아니기 때문에 공단 처분이 부당하다고 주장했다. 그러나 위원회는 진료기록부 및 대한안과의사회의 '눈 미백수술'에 대한 자문 등에 의할 때 수진자가 2009년 2월 한 안과에서 건보 제도의 목적에 부합하지 않는 '눈 미백수술'을 받은 후 후유증의 일종인 '결막 석회화 등'이 발생해 이를 치료하고자 안과진료를 받은 것이라고 판단했다. 눈 미백수술과 관련해 보건복지부는 지난 2월 25일 신의료기술평가위원회를 개최해 수술의 안전성 및 유효성을 평가한 결과, 이 수술이 안전성이 미흡한 의료기술로 결정되었다고 밝힌 바 있다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 요양급여의 방법과 절차, 상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관한 사항을 규정하고 있으며, 이 규칙 제9조 제1항에서는 '신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 진료 및 그 후유증 진료'에 대해 비급여 대상으로 정하고 있다. 이는 치료 목적이 아닌 성형수술과 같은 미용 등을 목적으로 하는 것은 한정된 재원을 가지고 비용·효과적으로 급여를 해야 하는 요양급여의 일반원칙에 부합되지 않는다는 것이 공단 측 설명이다. 위원회의 이번 결정은 비급여 대상인 눈 미백 수술 자체는 물론 그 후유증에 대한 치료 역시 건보 적용이 안 되므로 수진자가 고스란히 진료비를 부담해야 한다는 것으로, 의료 소비자들의 올바른 판단이 요구됨을 시사한다.