우리나라 대표적인 사회보험인 국민건강보험의 통합으로 "직장-지역 간 부과 불평등으로 재산권이 침해받았다"며 2009년 6월 경만호 의사협회장 등이 제기한 헌법소원 심판청구 공소인 진술이 오늘(8일) 오후 4시에 앞두고 있다. 이번 공소인 진술은 과거 통합주의와 조합주의 간 이데올로기 싸움이 재연된다는 점에서 소모적이라는 평가도 나오고 있지만, 2년여 지리한 공방을 매듭지을 최종 판결에 결정적인 영향을 미칠 것이란 의미에서 이목이 집중된다. '보장의 평등이냐, 부과의 평등이냐' 건강보험 통합에 대해 2009년 당시 청구인 측이 제기한 침해된 권리는 헌법 제11조 평등권과 제23조 재산권의 보장이다. 청구인은 경만호 의협회장을 필두로 신원형, 정국면, 성우철, 좌훈정, 조남현, 이은혜 총 7명의 의료계 인사이며 이들은 2009년 5월 1일자로 직장의료보험을 취득했다. 통합 직전인 1998년 직장의료보험의 누적적립금은 116.9%로 54.1% 수준인 공교의료보험, 30.2%에 불과한 지역의료보험에 비해 재정자립도가 건실했다. 당시 우리나라는 수백개의 의료보험 조합으로 양적 팽창은 이뤄냈지만 보장성 측면에서는 불균형이 심각했다. 통합의 근본 원칙으로 작용했던 보장성, 즉 의료이용의 형평성이 대두된 것이다. 의료이용의 불평등성을 극복하기 위해 정부는 사회보험으로서 의료보험의 본질인 '능력에 따른 부담과 필요에 따른 이용'을 기치로 2000년 단일보험을 만들었고, 2003년 재정을 통합하면서 실질적 통합을 완성했다. 때문에 청구인 측은 재정자립도가 비교적 건실했던 직장가입자가 부담했던 보험료가 열악했던 지역가입자에 비해 많아 형평성이 위배되고 이로 인한 재산권이 침해되고 있다는 주장을 제기한 것이다. 즉, 부담의 평등이 훼손돼 이를 바로잡기 위해서는 부과체계를 과거 조합주의와 같이 차등화시켜야 한다는 것이 주장의 핵심이다. 또한 소득파악이 비교적 투명해 징수율이 높은 직장가입자에 비해 소득파악이 절반 수준인 지역가입자와의 불균형 문제와 부과체계도 불평등의 근거로 내걸고 있다. 청구인 측은 의료보장의 형평을 기본원칙으로 삼고 있는 건강보험의 재정통합이 부과의 불평등을 이유로 위헌이라는 주장을 펴고 있는 것이다. "노인·저소득층은 의료급여로…민간보험 활용하자?" 부과의 불평등을 주장하는 청구인 측이 제시하는 대안은 자칫 지역에 산재된 노인과 저소득층의 보장기반을 흔들 수 있다는 점에서 시민사회단체와 국회 등의 뭇매를 맞고 있는 상황이다. 그러나 청구인 측은 "이들에 대해 의료지원을 하지 말자는 주장을 하는 게 아니다"라며 "의료급여법을 적극 활용해 이들의 지원을 강화해야 한다"고 주장하며 노인과 저소득층을 의료급여권으로 분류하자는 주장을 펴고 있다. 다만 이들은 선진국의 경험적 역사를 예시로 들며 정부기능의 축소와 소비자 선택권 강화, 시장기능 강화의 측면에서 민간보험과 민간의료시장 지원하는 복층구조를 지향할 것을 우회적으로 제시하고 있다. 미국은 메디케어와 메디케이드제도에 따라 공보험 적용 계층이 24% 수준이고 대부분 민간보험을 가입하고 있다는 것. 그러나 시민사회단체와 국회는 "미국의 의료보험제도로 국민들이 보장의 불평등을 겪고 있고, 오바마 대통령조차 우리나라의 건강보험제도를 지향하고 있다"며 "어처구니 없다"는 반응을 보이고 있다. 한편 오늘(9일) 있을 공술인 진술에서 청구인 측 진술인으로는 조합주의를 주장해 온 연대 이규식 교수가 나올 예정이며 공단 측에서는 통합주의를 강력하게 주장하고 있는 제주대 이상이 교수가 나선다.

의료 서비스의 가격과 양을 동시에 통제하고 건보재정 규모의 예측가능성과 효율성을 높이기 위해 총액관리제(soft cap)를 실시해야 한다는 연구결과가 나왔다. 이는 장기적으로 총액상한제(hard cap)로 가기 위한 단계적 수순으로 제안됐다. 건강보험공단은 이 같은 내용을 골자로 한 '2012년도 유형별 환산지수' 연구를 서울대 안태식 교수팀에 의뢰, 결과를 도출했다. 7일 연구보고서에 따르면 의료 서비스의 가격만 관리되고 양은 통제되지 않는 현재의 행위별수가제의 근본적인 문제를 해결하기 위해서는 가격과 수량을 연동해 일정한 한도 내 진료비 총액을 관리하는 '폐쇄형 시스템(close-end system)'으로의 전환이 필요하다. 다만 현재 공단과 의료 공급자 단체들이 해마다 환산지수계약을 진행할 때 '보험재정 증감'에 대한 부분을 고려하는 것은 규제와 강제측면에서 매우 낮은 수준의 '총액(지출)목표제'로 해석할 수 있다. 연구진은 "총액관리제가 개별 의료기관에 의료비를 할당할 것이라는 공급자 오해를 불식시킬 필요가 있다"고 전제하고 "오히려 미시적 수준에서 의료비 총액관리제도는 정부개입을 감소시킬 수 있다"고 강조했다. 이는 전년도 의료사용 총량을 기반해 다음해 의료비에 미칠 여러 요인들을 고려한 후 국가 차원에서 적절한 총액을 결정하기 때문에 전체 의료비를 효과적으로 관리할 수 있다는 장점이 있다는 것이다. 여기서 결정된 의료비 총액을 초과하는 부분에 대한 재정분담 정도에 따라 총액목표와 총액상한으로 구분될 수 있다. 총액목표제는 미리 결정한 의료비 총액의 목표를 초과하는 의료비에 대해 보험자(혹은 정부)와 의료공급자가 재정책임을 분담하는 방식으로, 상한을 넘지 않는 선에서 수가를 결정하는 상한제보다 약한 개념의 총액관리제다. 때문에 공급자 반발 등 현실적 측면을 고려했을 때 총액목표제 실시 이후 상한제로 가는 방향이 제도 도입에 유리하다는 것이 연구진의 판단이다. 총액목표제의 세부적인 실시는 단계적으로 이뤄진다. 우선 국공립병원 시범사업 결과를 토대로 전국 의료기관을 대상으로 부문별로 실시한다. 여기서 지역은 나누지 않는다. 이후 전국 의료기관을 8개 지역으로 구분해 총액목표제를 적용해 제도 수용성을 높인 후 전국 섹터별로 상한제로의 전환을 실시한다. 연구진은 "총액 내 행위별수가제에 따라 의료비를 배분하는 것에 대해 향후 점차적으로 지불단위를 포괄적으로 묶어나가야 할 필요성이 있다"고 제언했다. 유형별 적용 단계도 세분화할 필요가 있다. 우선적으로 한방과 치과, 의원급 순으로 적용하되, 규모 순으로 병원과 종합병원, 상급종합병원으로 순차적 도입한다. 특히 연구진은 의원의 경우 의료전달체계의 미흡으로 전국적으로 비중이 급감하고 있는 상황에서 의원급 의료비 총액을 보존한다는 점에서 일차의료 활성화에 기여할 것이라고 전망했다. 연구진은 "의원 적용 후 병원급 이상으로 확대하면 상급기관으로 환자가 과다 이송되는 등의 부작용을 최소화할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

복지부가 분만 등 불가항력적 의료사고의 경우도 보상금 전액을 국가가 부담할 경우 모럴해저드가 우려된다며 난색을 표했다. 다만 산부인과의 어려움 등을 감안해 분담비율을 완화시킬 수 있도록 예산당국 등과 지속적으로 협의해 나가겠다고 밝혔다. 복지부는 한나라당 최경희 의원의 서면질의에 대해 이 같이 회신했다. 복지부는 우선 "불가항력 의료사고 보상재원과 관련해 의료분쟁조정법은 국가와 보건의료개설자 등이 부담할 수 있도록 규정하고 있다"고 소개했다. 이를 근거로 같은 법 시행령은 국가와 분만실적이 있는 보건의료개설자가 동등한 비율로 재원을 부담하도록 규정을 구체화했다고 설명했다. 이와 관련 복지부는 "보상금 재원을 국가가 모두 부담할 경우 모럴해저드 발생 가능성이 상존한다"고 우려했다. 미국 플로리다주의 경우 의료인과 의료기관이 부담하는 보험료에 근거해 보상하고, 일본은 산모가 부담하는 보험료를 재원으로 삼는다는 설명도 덧붙였다. 복지부는 다만 "산부인과의 어려움 및 내년 4월 시행시기 등을 감안할 때 보건의료개설자 50% 부담분을 완화할 수 있는 방안을 의료계, 예산당국 등과 지속적으로 협의해 나가겠다"고 밝혔다. 한편 의료분쟁조정법령은 보건의료인이 주의의무를 다했음에도 불구하고 불가항력적으로 발생했다고 관련 위원회가 결정한 의료사고에 대해서는 예산 범위안에서 보상하기로 했다. 보상범위는 뇌성마비와 분만과정 산모.신생아 사망에 한정되며, 재원은 국가와 분만실적이 있는 의료기관 개설자가 반씩 분담한다. 하지만 산부인과학회 등 의료계는 이 같은 법령이 그대로 시행될 경우 분만을 거부하겠다며 강력 반발하고 있다. 불가항력적 의료사고 보상금은 의료기관 개설자에게 분담시키는 것은 부당하다는 이유에서다.

내년도 1/4분기에 적용될 요양기관 차등제의 분류별 일정이 확정됐다. 신고대상은 약국, 일반병동과 중환자실, 의료급여 정신과와 요양병원, 2차 시범사업 중인 완화의료 차등제 실시기관 등으로 신고항목별 제출기한을 넘기면 삭감과 강등 등의 페널티가 뒤따르므로 각별히 유의해야 한다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 요양기관의 인력과 병상 등 운영 실태에 따라 차등지급하는 요양기관 차등제의 내년도 1분기 일정을 확정하고 6일 공지했다. 공개 내용에 따르면 요양기관 차등제 적용 의료기관은 내년 1분기 안에 신규 또는 변경된 기본 통보서를 수시신고 하거나 오는 15일까지 제출해야 한다. 해당 내역은 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서와 간호인력 일반현황, 전담의 산정현황, 정신보건전문요원 현황, 의무기록사 등 필요인력 현황과 통보서 등이다. 의약사를 비롯해 건강보험 수가를 적용 받는 요양기관 근무 인력에 대한 신고도 오는 15일까지 마쳐야 한다. 대상 인력은 의약사, 간호인력, 의료기사, 정신보건요원 등이며 심평원 요양기관빠른서비스(biz.hira.or.kr) 접속 후 현황신고란에 하면 된다. 이와 함께 일반병동과 중환자실 간호관리료 대상자에 대한 신고는 오는 3월 16일부터 20일까지 최종 제출해야 한다. 특히 간호관리료는 미제출 시 병원등급이 강등되거나 삭감될 수 있어 주의해야 한다. 일반병동의 경우 상급종합병원과 의원은 6등급이 되며 종합병원과 병원급은 7등급으로 조정될 수 있다. 중환자실은 미제출 기관 중 직전분기 산정현황 통보서를 제출했는데 변동사항이 없다면 최저등급 간호관리료로 산정된다. 최종신고 후에는 통상 10일 내 홈페이지 내에서 적용결과를 조회할 수 있다.

[공단-약사회 환산지수 공동 연구] 종합병원 문전약국보다 다수의원에 인접한 문전약국 약사들의 1인당 조제건수가 더 많은 것으로 나타났다. 대형병원보다 메디칼빌딩 문전약국에서 일하는 약사들의 노동강도가 더 높다는 얘기다. 이 같은 사실은 건강보험공단과 약사회가 고대 산학협력단(연구책임자 최상은 교수)에 공동 의뢰해 실시한 '약국 환산지수 표준모형 개발 및 진료비 예측가능한 제도 연구' 보고서를 통해 드러났다. 6일 관련 보고서에 따르면 월평균 조제건수는 종합병원 문전약국이 3665건으로 월등히 많았다. 이어 병원 문전약국 2394건, 다수의원 문전약국 2267건, 단일의원 문전약국 1865건 등의 순으로 뒤를 이었다. 하지만 약사 1인당 1일 조제건수는 다수의원 문전약국이 56.35건으로 45.27건인 종합병원 문전약국보다 10건 이상 더 많은 것으로 조사됐다. 병원 문전약국과 단일의원 문전약국은 각각 52.36건, 52.46건으로 유사했다. 이 같은 사실은 메디칼빌딩에 인접했거나 의원이 밀집한 사거리 약국 약사들의 노동강도가 대형병원 문전약국 약사들보다 더 높다는 것을 방증한다. 또 차등수가 기준인 75건과 비교해서는 약사들의 조제건수가 20건 이상 밑도는 것으로 나타났다. 이와 함께 약사 1인당 행위료는 종합병원 문전약국이 1139만원으로 다수의원 문전약국 934만원보다 200만원 이상 더 많았다. 조제건수는 적지만 처방전당 행위료가 8639원으로 더 많고 처방전당 처방일수도 31.1일로 더 길기 때문이다. 이밖에 약사수는 종합병원 문전약국 2.8명, 병원 문전약국 1.47명, 단일의원 문전약국 1.18명, 다수의원 문전약국 1.33명 등으로 분포했다. 한편 이번 연구는 2010년 상반기 건강보험 공단 자료를 근거로 제외기준을 뺀 1만3807개 약국을 대상으로 실시됐다. 약국 유형은 처방전 집중률 등을 지표로 '종합병원 문전약국', '일반병원 문전약국', '단일의원 문전약국', '다수의원 문전약국', '매약중심약국', '기타약국' 등 6개로 구분됐다.