감기에 항생제를 다빈도로 쓰거나 주사제 등 약 처방을 많이 하는 등 질 개선이 시급한 병의원 1만여곳에 대한 대대적인 관리가 시작됐다. 대상에 오른 기관들은 문제점이 개선되지 않을 경우 현지조사를 받게 되며 의료기관 평가에서도 일종의 '페널티'를 받을 수 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료비 증가에 영향이 크고 질 향상이 필요한 항목을 설정, 기준지표를 마련하고 이에 미치지 못하는 병의원 1만1850개 기관을 선정해 오늘(28일) 통보한다고 밝혔다. 이는 융합심사, 즉 지표연동관리제의 일환으로 심평원은 그간 지표 기준 마련을 놓고 의료계의 입장을 청취해 왔다. 이번에 병의원에 통보된 지표연동 관리 항목은 내원일수와 항생제 및 주사제 처방률, 약 품목수, 외래처방약품비 총 5개 항목이다. 내원일수 항목의 경우 총 7007개 기관이 관리 대상에 올랐다. 관련 지표(Ⅵ) 1.1 이상 & 전체 개설기관 상위 15% 기관이 이에 해당된다. 외래처방 약품비는 고가도지표(OPCI) 1.3 이상의 기관이 해당되며, 치과 한방의 경우 내원일수로 적용 받는다. 이번에 통보받은 관리 대상 기관은 총 3230곳이다. 항생제 처방률은 이번에 1302개 기관이 대상으로 통보받게 됐다. 이들 기관은 급성상기도감염에 쓰이는 항생제 처방률이 80%을 웃도는 것으로 나타났다. 주사제의 경우 환자 10명당 6명 이상에게 주사제 처방을 하는 기관 1396곳이 관리 대상에 올랐으며 6품목 이상의 의약품 다처방 비율이 40% 이상인 곳도 728개 기관이다. 관리 대상으로 통보받은 병의원은 내년 분기별로 해당 기관의 지표 안내문을 통해 개선 여부를 안내 받게 되며 각 의료단체들도 전국 평균과 시도별 현황을 제공 받을 수 있다. 심평원은 이 같은 관리에도 개선 기미가 보이지 않는 문제 기관들은 추후 현지조사를 벌이거나 가감지급 등과 관련한 평가에 이를 반영할 예정이라고 밝혔다. 다만 현지조사 대상 기관 선정기준과 관련해서는 의료계와 추후 협의를 거칠 예정이다. 심평원 관계자는 "내년부터 통보대상을 종합병원 이상으로 확대하고 관리항목도 지속적으로 개발할 것"이라며 "향후 개선 정도에 따라 현지조사와 평가를 통한 가감지급 대상이 될 수 있다"며 협조를 당부했다.

건강보험 급여비를 거짓 청구한 병의원과 약국 등 요양기관 24곳의 명단이 공표된다. 보건복지부(장관 임채민)는 28일부터 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 24개 요양기관의 명단을 공표한다고 밝혔다. 거짓청구 요양기관 명단공표는 이번이 세 번째다. 공표대상은 병원 5곳, 의원 14곳, 약국 1곳, 한의원 4곳으로 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이 복지부, 건보공단, 심평원, 광역시도, 시군구, 보건소 홈페이지에 내년 6월27일까지 6개월간 공개된다. 복지부에 따르면 실제 환자를 진료하지도 않고 진료한 것처럼 꾸미는 방법 등으로 건보공단에 진료비를 청구한 이들 요양기관은 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 금액의 비율이 100분의 20 이상인 곳만들 선별했다. 거짓 청구금액은 총 11억6300만원에 달한다. 이중 3곳은 급여비를 거짓 청구해 1억원 이상상을 불법 착복했다. 보건복지부는 “향후 거짓 부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 명단 공표제도를 강력하게 시행해 나갈 것”이라고 밝혔다.

내년 병원급 이상 의료기관 처방 가운데 12가지 이상의 약제를 처방하거나 최면진정제를 장기처방하는 경우 선별집중심사 대상에 오른다. 올해부터 본원 기준 의·치과와 한방을 포함, 대상이 확대되면서 심사 항목도 이에 맞춰 일부 변경됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 예방과 자율에 의한 진료행태 개선으로 적정진료를 유도하기 위해 이 같은 내용을 골자로 한 '2012년도 선별집중심사 항목'을 선정하고 각각의 심사방안을 26일 발표했다. 세부 계획을 살펴보면 의약품 오남용 관리 차원에서 약제 다품목처방과 최면진정제 장기처방이 감시 대상에 재차 올랐다. 약제 다품목처방은 처방전당 12품목 이상의 건을 선별해 동일·유사 효능의 약제 중복투여를 가려내 의약학적 타당성을 심사한다. 최면진정제 장기처방 심사의 경우 플루니트라제팜, 플루라제팜, 트리아졸람, 졸피뎀이 주성분을 이루는 약제가 그 대상이다. 다만 트리아졸람의 경우 1회 처방 시 3주 이내, 그 외의 약제는 1회 처방 시 30일 이내의 투약은 인정된다. 이와 함께 소화성궤양용제 항목이 빠진 반면 보편화 된 갑상선기능검사가 대상에 새롭게 추가됐다. 이와 함께 지속 심사 항목으로 3차원 CT와 안면 및 두개기저 CT, 자기공명영상진단도 포함됐다.

장기요양기관 부당수급 사례에 대한 내부고발이 안착하고 신고건수가 늘어나면서 환수액도 급증하고 있다. 올 1월부터 11월까지 환수액만 해도 37억여원에 달해 지난 한 해와 비교해 3배 이상 대폭 늘었다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 최근 '2011년도 제 4차 장기요양포상심의위원회'를 열어 11월 말까지 부당청구 행위를 고발한 공익신고자 20명에게 총 9888만원의 포상금을 지급하기로 의결했다. 이번 포상금 지급 결정은 공단에 접수된 부당청구 장기요양기관 신고 건에 대해 보건복지부와 지방자치단체, 공단이 해당 기관을 현지조사해 총 15억2525만원의 허위·부당 청구 금액을 적발한 데 따른 것이다. 적발 금액은 지급 포상금 2억6994만원의 13.9배 수준으로, 신고 건이 지속적으로 늘어 신고액이 37억4609만원에 이르는 것으로 나타났다. 이 중 포상금 지급액은 2억6994만원으로, 공단은 34억7900만원의 재정절감 효과를 얻었다고 밝혔다. 이에 대해 공단은 장기요양기관 내부종사자들이 이용하는 인터넷 카페 등에 공익신고 홍보를 강화한 것이 주효했다고 분석했다. 적발된 유형을 살펴보면 인력 기준 위반 청구가 전체의 절반을 웃도는 57.6%로 나타나 가장 많은 비중을 차지했다. 방문요양 또는 방문목욕 제공일수 또는 시간을 '뻥튀기'한 사례도 다수 적발돼 전체 18.2% 비중이었다. 이어 주야간 보호 대상자에 숙박을 제공하고 청구한 경우 9.1%, 기타 무자격자 서비스를 제공하고 제격있는 사람이 청구한 것처럼 꾸미거나 구입하지도 않은 복지용구를 구입했다고 속여 허위 청구한 경우가 15.1%인 것으로 나타났다. 공단 관계자는 "인터넷 홍보를 강화하는 등 더욱 활성화시킬 것"이라고 밝혔다.

7개 질병군 DRG, 내년 7월 병의원 의무적용 추진 건강보험정심의위원회(건정심)가 의약품관리료 수가인하 피해가 정신과에 쏠리고 있다는 지적에 공감, 개선안 마련이 필요하다고 의견을 모았다. 또 7개 질병군 포괄수가제는 병의원은 내년 7월, 종합병원은 2013년 7월 의무적용 목표로 추진하기로 했다. 건정심은 26일 복지부가 보고한 의료관련 쟁점에 대해 이 같이 논의했다. ◆원내약국(의원급) 의약품관리료 산정기준 개편 필요성=올해 7월부터 시행된 의약품관리료 삭감피해가 의원급의 경우 대부분 정신과 의원에 집중되고 있다고 복지부는 보고했다. 전체 재정절감액 1041억원 중 의원급 절감액이 67억원인데 이중 50억원인 75% 가량이 정신과에서 발생하고 있다는 것. 특히 정신과 의원은 장기처방 조제가 이뤄지지만 약사를 고용하기 어려워 복약지도료조차 챙기기 힘든 구조로, 결국 30일치를 처방 조제하더라도 수가는 180원에 불과하다는 게 복지부의 설명이다. 복지부는 "이런 현황을 보고받은 건정심 위원 등은 특정 진료과에 부담이 쏠려 있는 문제점을 지적하고 개선안 마련이 필요하다는 데 의견을 모았다"고 밝혔다. 개선안은 일단 건정심 소위원회에서 재검토한 뒤 의료행위평가위원회에서 세부 개선방안을 논의할 것으로 알려졌다. ◆포괄수가제 발전방안=우선 7개 질병군을 단계적으로 확대하고 중장기 발전방안은 국민, 의료계와 공감대를 마련해 추진키로 했다고 복지부는 설명했다. 7개 질병군에는 수정체, 편도및아데노이드, 충수.서혜및대퇴부탈장.항문, 자궁.제왕절개분말수술 등이 해당된다. 세부내용을 보면, 우선 이들 질병군에 대해 병의원급은 내년 7월, 종합병원 이상은 내후년 7월부터 의무적용를 목표로 추진하기로 했다. 이를 위해 포괄수가 수준의 적정화, 정기적인 조정기전 규정화, 환자분류체계 개정 및 질 평가방안 연구 등을 속도감 있게 추진하고 세부 개선방안은 '포괄수가제 발전협의체'에서 논의하기로 방침을 정했다. 또 복지부는 이 같은 내용을 담은 건강보험법 시행령 등 관련 법령을 내년 상반기 중 개정하기로 했다. ◆외과-흉부외과 전공의 지원현황=복지부는 2009년 7월 전공의 확보를 위해 외과와 흉부외과 수가를 각각 30%, 100% 가산했지만 전공의 확보효과는 아직 미미한 것으로 나타났다고 보고했다. 실제 내년도 전공의 전후기 모집결과, 올해 대비 흉부외과는 3명, 외과는 5명의 지원자가 감소했다. 이에 대해 복지부는 일단 내년 1월 추가모집 결과를 반영해 수가인상 효과에 대한 추가 분석이 필요하다고 건정심에 보고했다. 또 가이드라인 미이행으로 인한 정원감축의 효과를 좀 더 지켜볼 필요가 있다고 제안했다.