기등재 보험약 91개 품목이 8월부터 내년까지 순차적으로 약가가 인하된다. 반면 퇴장방지약 등 21개 품목은 약값이 인상된다. 복지부는 이 같은 내용의 '약제급여 목록 및 급여 상한금액표'를 28일 개정 고시했다. 개정고시에 따르면 먼저 다음달 1일부터 68개 품목이 급여목록에 신규 등재되고, 21개 품목은 퇴출된다. 또 신규 등재된 일부 제네릭은 가산종료일 등에 맞춰 약가인하 예정일자가 명시됐다. 기등재의약품 중에서는 91개 품목이 8월1일부터 내년까지 순차적으로 약값이 인하된다. 또 퇴장방지의약품 18개 품목은 8월1일부터 약값이 인상된다. 세부내용을 보면, 국산신약인 말라리아치료제 피라맥스정이 3208원, 헌터증후군치료제 헌터라제는 228만원에 7월1일부터 급여 등재된다. 항혈소판 신약 에피언트5mg과 10mg도 각각 1907원과 2298원에 같은 날부터 건강보험을 적용받는다. 가바리카캡슐300mg 등 신규 등재된 품목 중 약가가산이 적용된 19개 제네릭은 오는 11월12일부터 2016년 7월25일까지 순차적으로 가격이 하향 조정된다. 또 부롬정10mg 등 21개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 목록에서는 퇴출되더라도 건강보험은 삭제 사유에 따라 최대 6개월까지 유지된다. 기등재의약품 중에서는 109개 품목의 가격이 조정된다. 인하품목은 88개, 인상품목은 21개다. 약가인하는 약가가산 기간 종료, 사용량 약가연동 협상, 자진인하 등에 따른 것이며, 인상품목은 대부분 원가를 보전받은 퇴장방지약이다. 조정시점별 현황을 보면, 우선 8월1일에는 트루패스캡슐4mg 등 6개 품목이 사용량 약가연동 협상결과로 약값이 소폭 인하된다. 또 카세핀정25mg 등 13개 품목 해당 제약사가 자진인하하기로 했다. 반면 부광페니토인캡슐100mg 등 퇴방약 18개 품목은 약가인상 조정신청이 받아들여져 같은 날부터 약값이 인상된다. 레파넘정0.5mg도 인상되는 케이스다. 이어 9월1일에는 프로솔로션, 클로벡스로션0.05%가 약가가산 유지로 약값이 인상된다. 9월4일에는 제픽스100mg 등 라미부딘제제 12개 품목의 약값이 동시 인하된다. 또 11월 1일에는 액시마정 등 독소필린제제 4개 품목, 11월18일에는 에스메론주 등 로쿠로니움브롬화물제제 8개 품목이 약가가산 종료로 가격이 하향 조정된다.

피라맥스 등 국산신약 2개 품목이 내달 1일부로 급여목록에 등재된다. 또 유망신약으로 주목받아온 항혈소판제 에피언트 2개 함량 제품에도 같은 날부터 건강보험이 적용된다. 도입신약 트루패스 등 기등재약 6개 품목은 사용량-약가 연동협상으로 8월부터 약값이 인하된다. 28일 정부 측 관계자들에 따르면 건강보험공단과 약가협상이 체결된 신약 6개 품목이 내달 1일 약제급여목록에 신규 등재된다. 국산 말라리아 신약 피라맥스, 국산 헌터증후군 신약 헌터라제, 항혈소판제 에피언트 2개 함량, 자궁내막증치료제 비잔정, 간질약 자론티연질캡슐 등이 그것이다. 피라맥스의 상한가는 3208원, 헌터라제는 228만원에 등재된다. 에피언트는 5mg은 1907원, 10mg은 2298원이다. 또 비잔정은 28정 팩당 5만8800원, 자론틴연질캡슐은 860원에 상한가가 정해졌다. 기등재의약품 중 사용량 약가연동 협상이 체결된 6개 품목은 8월1일부터 약값이 소폭 조정된다. 전립선약 트루패스캡슐4mg은 378원에서 361원으로 17원(4%) 인하된다. 또 미쎄라프리필드50mcg는 7만4627원에서 7만3306원, 200mcg는 16만9157원에서 16만6163원으로 각각 2%씩 하향 조정된다. 이와 함께 도타렘주15ml와 20ml는 5만9210원과 7만7668원으로 각각 7%, 9%씩 인하되고, 리코몬주사액프리필드시린지10000IU는 3만6376원으로 8%가 낮아진다. 복지부는 이 같은 내용의 개정 '약제급여 목록 및 급여 상한금액표'를 29일경 고시할 것으로 보인다.

건강보험 급여비를 거짓청구해 실명이 공개된 23개 요양기관의 업무정지 일수가 무려 2600일이 넘는 것으로 나타났다. 14곳은 이미 문을 닫았다. 28일 복지부가 공개한 '거짓청구 요양기관 명단'을 보면, 23개 기관의 업무정지 처분일수는 50일에서 최대 255일까지 차이가 났다. 이들 기관의 전체 업무정지일수는 2617일, 기관당 평균 113일에 달한다. 현행 법령상 업무정지 일수가 100일 이하이면 과징금으로 대체할 수 있지만 모두 업무정지를 선택했다고 복지부 관계자는 설명했다. 위반내용은 '내원일수 거짓청구'가 대부분이었고, 일부 기관은 '미실시 행위료 등 거짓청구', '비급여 진료 후 요양급여비용 부당청구' 등이 포함됐다. 4곳은 대표자가 비의료인이었고, 1곳을 제외하고 나머지 23곳은 모두 남성이었다. 또 이전 공개 때와 마찬가지로 명단공표 전에 절반 이상은 이미 폐업했다. 문을 닫은 기관은 괴산정형외과의원(충북괴산), 굿모닝연합의원(경남창원), 동산의원(전남광양), 맘조은의원(경남함안), 베델내과의원(인천남동), 본한의원(경기용인), 성심연합의원(전북남원), 성원신경정신과의원(서울종로), 시티의원(대전대덕), 신안약국(경남진주), 우리의원(경남진주), 우리치과의원(서울관악), 지산연합의원(대구수성), 청십자메디칼의원(부산중구) 등 14곳(60%)이다. 이중 청십자메디칼의원은 위반당시 개설자가 폐업해 현재 주소지에서 문을 연 의원과는 무관하다. 복지부 관계자는 "(공개대상 중) 현재 요양기관을 계속 운영 중인 9곳은 건강보험 요양급여를 실시하는 지 여부를 사후관리해 위반행위가 적발될 경우 엄벌할 것"이라고 말했다. 이들 기관은 업무정지 기간 중 건강보험 요양급여는 시행할 수 없지만 산재보험 등 다른 보험이 적용되는 진료나 처지는 가능하다. 복지부는 건강보험 요양급여를 실시한 뒤, 환자에게 본인부담금만 징수하고 급여비는 청구하지 않는 행위가 발생하는 지 예의주시한다는 방침이다. 한편 거짓청구 요양기관 명단 공개내용에는 요양기관명, 주소, 대표자성명(법인인 경우 의료기관장의 성명), 요양기관종류, 대표자 면허번호, 성별, 위반내용, 처분내용 등이 포함됐다. 이들 명단은 오늘(28일)부터 오는 12월27일까지 6개월 동안 복지부, 보건소, 건보공단, 심평원 홈페이지를 통해 공개된다.

[요양기관 진료비청구포털 1년 점검] 건강보험심사평가원이 '전자 청구 무료화'를 선언하고 웹 방식의 요양기관 진료비청구포털을 개시한 지 만 1년이 지났다. 이 시스템은 보급 초기만해도 요양기관의 정보를 독점하려는 목적이 아니냐는 오해를 받기도 했다. 하지만 이용료가 없고 요양기관 니즈에 맞춘 콘텐츠와 안정성, 빠른 속도 등을 무기로 유료 시스템인 KT EDI를 손쉽게 제치고 점유율을 넓히고 있다. 실시간 오류 수정이 이뤄지지 않으면 전체 급여정산이 막히는 등 일부 문제점은 시급히 개선해야 할 과제다. 요양기관 10곳 중 7곳 사용…일평균 117곳씩 늘어 진료비청구포털은 초반에 무료 시스템임에도 불구하고 에러나 불안정성 등을 우려해 요양기관들이 사용을 꺼렸었다. 여기다 '요양기관 정보를 독점하기 위해 무료 포털을 만든 것 아니냐'는 의혹이 제기돼 심평원이 관련 기자회견을 열어 해명하는 등 진땀을 빼기도 했다. 그러나 무료 서비스라는 이점과 함께 시스템 안정화와 에러율 최소화, 대용량 전송 등 장점들이 입소문을 타면서 지난해 말부터 확산에 급물살을 탔다. 심평원 정보통신실에 따르면 27일 현재 확산 대상기관 7만9595곳 중 67.8% 가량인 총 5만4005곳이 진료비청구포털을 사용하고 있는 것으로 나타났다. 올해들어서는 하루 평균 117곳이 편입되고 있는 추세다. 종별로 살펴보면 병원급 이상 1787곳(58%), 의원급 1만3916곳(54.3%), 치과의원 9746곳(65.9%), 한의원 1만84곳(82.4%), 약국 1만5022곳(73.7%), 기타 보건기관 3450곳(99.7%)이 사용하고 있다. 협회가 청구S/W 보유한 종별일수록 사용률 높아 보건기관을 제외하면 한의원과 약국 사용률이 높은 편인데, 이 중에서도 약국가 확산이 두드러지게 상승하고 있다는 것이 심평원 측 설명이다. 반면 확산이 저조한 의원 등 일부 요양기관의 경우 협회 차원에서 청구S/W를 개발, 또는 보유하지 않았다는 공통점이 있는 것으로 분석됐다. 청구S/W를 보유한 약사회와 한의사협회는 무료 청구S/W를 회원들에 배포해 진료비청구포털 확산에 기여하고 있다. 그러나 병원협회나 의사협회는 자체적으로 보유한 청구S/W가 없고, 민간 업체 제품에 의존하는 경우가 많다. 일부 소프트웨어 업체는 KT EDI 측이 지급하는 사용장려금에 수입을 의존하는 경우도 있어 무료 청구포털이 확산되는 데 장애가 되고 있는 것으로 알려졌다. 심평원 관계자는 "다만 병원급 이상 의료기관 중 청구S/W를 자체 개발해 사용하는 경우 개발 일정 때문에 사용을 미루는 곳도 많다"고 설명했다. 심평원은 연말까지 점유율 80%를 목표로 하고 있지만 현재 확산 속도를 감안하면 3분기 내 충분히 달성할 수 있을 것으로 내다보고, 하반기부터는 요양기관 만족도 조사를 전개하는 등 니즈 파악에 초점을 맞춘다는 계획이다. 전체 이용료 연 184억원 절감…기관당 최대 2000만원 아껴 진료비청구포털 시스템의 가장 큰 강점은 사용료가 없다는 점이다. EDI는 청구 유형에 따라 건강보험 EDI, 산업재해 EDI, 보훈 EDI 세 가지로 나뉜다. 대게의 요양기관은 건강보험 EDI만 사용하고 있지만 유료다. 요금은 종량제와 정액제로, 과금 방식에 따라 월 사용료가 다르다. 통상 청구건수 1000건 가량을 기준으로 볼 때 약국의 경우 1만7000원대, 의원 3만원대로 책정돼 있다. 경기도 A약사는 "약국 유지비용을 비교하자면 인터넷 월 이용요금 수준이 절감되는 것을 체감하고 있다"며 "연간 절감 액을 보더라도 경제적이라고 본다"고 만족해 했다. 병원급의 경우 규모별로 이용료만 적게는 수십만원대에서 많게는 수백만원을 부담해왔다. 이런 가운데 일부 대형 종합병원은 진료비청구포털 사용으로 연간 2000여만원의 절감 효과를 보기도 했다. 전국 요양기관 단위로 이렇게 절감되는 금액은 연 184억원 가량. 심평원이 진료비청구포털에 투입하는 유지비용과 예산의 수십배에 달하는 액수다. 심평원 관계자는 "기술과 행정 지원 인력 15명 내외의 인건비를 포함하더라도 요양기관이 부담해 온 이용료에 비해 수십분의 일도 되지 않기 때문에 매우 효율적이고 경제적"이라고 밝혔다. 청구착오 감소율 67%…미정정 시 전체 급여정산 정지 진료비청구포털의 또 다른 강점은 요양기관에서 필요로 하는 다양한 기능이 탑재됐다는 점이다. 대표적인 기능이 청구오류 사전점검 시스템이다. 청구 오류로 삭감되거나 반송처리되는 문제를 실시간으로 점검하고 리플 형식으로 통보, 오류율을 대폭 개선해 요양기관-심평원 간 행정낭비를 줄였다는 게 요양기관 현장과 심평원의 공통된 분석이다. 사전점검 항목 또한 지난해 12월 말 149개에서 현재 160개까지 늘려 청구 미흡 또는 오류 차단에 효과를 보고 있다. 실제로 진료비청구포털 개시 직전과 비교해 5~6개월 후 청구오류가 67% 개선된 것으로 분석됐다. 의료기관의 경우 CT 사진과 필름 등 EDI 사용 시 CD로 제출했었던 자료를 웹으로 전송할 수 있다는 점이 강점으로 꼽히고 있다. 심평원 관계자는 "시스템 안정화와 전송 용량 확장으로 청구량이 방대한 상급종합병원들도 사용이 늘어나고 있다"고 설명했다. 다만 청구오류 사전점검 시스템의 경우 오류를 정정하지 않으면 나머지 청구물량에 대한 급여정산이 한꺼번에 중단되는 경우가 있어 개선점으로 지적되고 있다. 예를 들어 1000건의 청구 중 2건의 오류가 발견될 경우 곧바로 수정 또는 정정하지 않으면 나머지 998건의 급여정산이 안된다는 것이다. A약사는 "문제는 청구 오류 사유를 모르거나 이해하지 못했을 경우인데, 접수 자체가 안되면 다른 청구 건까지 밀리고 결과적으로 급여정산을 받지 못하기도 한다"고 지적했다.