업무정지처분을 받은 일부 의료급여기관을 대상으로 이행실태를 점검한 결과 10곳 중 7곳 이상이 처분기간 중에도 버젓이 기관을 편법 운영하다가 적발됐다. 행정처분을 회피하는 사례도 가지가지였다. 동일장소에서 타인명의로 변경해 진료를 계속하거나 봉직의를 개설자로 둔갑시키고 자신이 봉직의 행세를 한 경우도 있었다. 정부는 업무정지처분의 실효성을 확보하고 이같은 편법운영 실태를 발본색원하기 위해 규제를 강화하기로 했다. 15일 복지부에 따르면 의료급여 업무정지기관을 대상으로 이행실태를 점검한 결과, 점검대상 14개 기관 중 10개 기관(71%)이 편법으로 진료를 계속해 온 것으로 드러났다. 행정처분 절차가 진행 중이거나 처분을 받은 요양기관의 편법 회피사례는 크게 4개 유형으로 요약된다. 동일장소 요양기관을 타인 명의(면허증 대여 등)로 변경해 진료하는 경우와 동일장소 요양기관을 관리의사 명의로 변경하고 행정처분을 받은 개설자는 같은 기관의 봉직의로 신고한 뒤 실질적으로 경영하는 경ㅂㅂㅂ우가 대표적이다. 또 업무정지 기간 중 다른 지역에 업무정지처분을 받은 유령의 요양기관을 개설하고 행정처분을 받은 개설자는 동일장소에서 타인명의로 진료를 계속하거나 업무정지기간 중 본인부담금만 받고 요양급여를 계속 실시하는 경우도 있었다. 예컨대 2005~2011년 업무정지처분을 받은 의료급여기관 1129개 기관 중 명의가 변경된 기관은 총 51개로 이 같은 편법운영이 의심된다. 또 복지부가 2001~2005년 건강보험 업무정지기관 679개 중 28개, 2008~2011년 건강보험 업무정지기관 925개 중 41개 기관을 대상으로 샘플(의료급여 업무정지기관 포함) 조사한 결과 69곳 중 47곳이 행정처분 기간 중 진료를 실시한 사실이 드러났다. 위반유형은 동일장소에서 다른 사람명의로 변경해 계속 운영한 사례가 29곳, 봉직의를 개설자로 둔갑시키고 자신이 봉직의 행세를 한 경우가 14곳으로 대부분을 차지했다. 한편 복지부는 이 같은 편법운영 사례를 없애기 위해 업무정지 처분을 받은 의료급여기관이 양수, 합병하는 경우 처분의 효과가 양수인, 합병 후 존속하는 법인에 승계되도록 하는 입법을 추진 중이다. 또 선의의 피해를 방지하기 위해 양도인 등이 처분을 받은 사실 등을 사전에 고지하도록 하고, 이를 위반하면 500만원 이하의 과태료를 부과하기로 했다.

[DRG 수술 청구 다빈도 문의·답변 사례] 포괄수가( DRG) 대상인 산부인과 제왕절개 분만 환자와 신생아를 함께 진료하더라도 신생아 비용은 별도로 행위별 청구를 해야 한다. 또한 요양급여비용 청구 시 의료의 질 점검을 기재하지 않으면 심사불능 처리돼 청구 분이 반송된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 7월부터 최근까지 접수된 DRG 수술 다빈도 문의와 답변을 사례로 묶어 공개했다. ◆제왕절개 분만= 제왕절개 분만 환자가 산후출혈 등 합병증으로 당일 해당 의료기관으로 이송된 경우, 6시간 미만 진료는 DRG 적용 대상이 된다. 원칙적으로 6시간 미만 진료는 당일 귀가 또는 이송한 경우에 해당되기 때문이다. 제왕절개 분만 산모와 신생아 진료비용을 청구할 때 산모는 DRG로, 신생아는 행위별로 청구해야 한다. ◆의료장비 및 치료재료= DRG 대상 환자가 입원 진료기간 중에 MRI 또는 PET를 촬영한 경우 급여대상과 산정기준에 따라 다르다. 만약 이에 해당할 경우 질병군 상대가치점수에 포함돼 별도산정할 수 없다. 그러나 질환별 급여대상과 산정기준에 해당하지 않을 경우는 비급여 처리할 수 있다. 혈전방지용 압박스타킹이나 창상봉합용 액상접착제, 불투명 또는 투명 드레싱 재료의 경우 의료기관 사용빈도마다 다르게 책정된다. 심평원은 해당 기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도만큼 계산해 DRG에 포함한다고 설명했다. ◆열외 군 환자 행위별 총진료비 산정 방법= 열외 군 환자의 행위별 총진료비에는 100/100 본인부담과 비급여가 포함된다. 다만 질병 군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료와 PCA(통증자가조절법), 비급여 대상은 제외된다. 행위와 약제 모두 상대가치점수 기준과 약제급여목록과 급여상한금액표, 치료재료 급여 및 비급여 상한 범위 내에서 실구입가로 산정한다. 질병군 급여범위에 해당되지만 비급여에 해당할 경우 해당 의료기관 관행수가를 적용해 산정하고 여기에 쓰인 약제와 치료재료는 실구입가로 계산하면 된다. ◆심사불능코드= DRG 청구에 해당하는 항목은 크게 행위별명세서와 의료의 질 점검표, 입원할 때 기재하는 상병이다. 특히 의료기관에서 의료의 질을 점검 기재를 하지 않으면 심사불능으로 청구분이 반송된다. 또한 행위와 질병군 분리청구건을 6일 초과할 때와 입원 시 상병유무를 기재하지 않을 때에도 같이 적용된다. 행위별 진료 내역 자체를 누락하거나 야간 및 공휴가산의 수술일자와 시간을 빠뜨려서도 안된다.

한 IT기업이 의료기관을 대상으로 실시하고 있는 현지조사 사전점검 서비스에 제약사가 매개가 돼 비용을 지원할 경우 리베이트로 처벌받을 수 있어 주의가 요구된다. 어떤 방식이든 요양기관이 받는 서비스에 제약사의 돈이 개입되면 금지되고 있는 경제적 이익 제공행위에 해당될 수 있기 때문이다. 복지부는 일부 제약사들이 영업의 일환으로 개원의들에게 현지조사 '사전 모의조사 서비스'를 제공하고 있는 것과 관련, 이 같이 판단했다. 데일리팜은 앞서 지난달 26일 '심평원과 똑같이 '현지조사 시뮬레이션' 해드려요'라는 제목의 보도기사에서 일부 제약사의 새로운 영업패턴을 소개하면서 리베이트 개연성 우려를 제기했다. 한 제약사가 개원가를 돌면서 30만원에 심평원 현지조사와 똑같은 '사전 모의조사 서비스'를 제공하고 있는데, 실제 서비스 제공업체는 IT업체로 서비스 이용료 300만원 중 270만원을 제약사가 중간에서 지원한다는 게 주요 골자였다. 복지부 관계자는 14일 데일리팜과 전화통화에서 "구체적인 사실관계는 확인이 필요해 보인다. 서비스 제공업체가 서비스 종류와 양에 따라 가격을 차등 적용할 수도 있는 문제"라고 말했다. 이 관계자는 그러나 "어떤 방식이든 제약사가 서비스 이용료의 일부를 대신 내주거나 지원하는 것은 경제적 이익 제공행위인 리베이트에 해당한다"고 지적했다. 이에 대해 제약업계 한 관계자는 "심평원 현지조사를 불편하게 생각하고 있는 요양기관 입장에서는 솔깃할 수 밖에 없는 제안"이라고 말했다. 그는 "요양기관이 청구오류 등을 최소화하기 위해 사전 점검을 받는 것은 여러모로 좋은 결과로 이어질 수 있다"면서도 "일부 제약사가 영업수단으로 악용하는 것이 문제"라고 지적했다.

응급의료기관 10곳 중 4곳 이상이 여전히 법적 지정기준을 충족하지 못하고 있는 것으로 드러났다. 시설, 인력 등 필수영역의 경우 권역센터나 지역센터는 상대적으로 높은 데 반해, 지역기관은 절반을 밑돌 정도로 종별 편차도 컸다. 복지부는 이 같은 내용의 '2011년 응급의료기관 평가결과'를 13일 발표했다. 평가는 필수영역과 구조.과정.공공 등 2개 영역으로 이뤄졌는데 필수영역(시설,인력,장비)에는 54개 지표, 구조.과정.공공영역에는 26개 지표가 사용됐다. 과정영역 종별 질 평가는 급성심근경색에서 재관류요법의 적절성(%), 급성뇌혈관질환자에서 뇌영상검사 신속성(분), 급성기 3대 중증응급질환자의 응급실재실시간(시간), 중증응급질환자의 입원률(%) 등이 지표로 활용됐다. 평가결과 응급의료기관 필수영역 충족율은 58.4%로 전년 48.2%보다 10.2%P 증가했다. 반면 지역응급의료기관 충족율은 46%로 여전히 낮았다. 권역센터는 93.8%, 지역센터는 86.6%였다. 필수영역별로는 시설, 장비 영역 충족율은 93.6%로 전반적으로 개선됐지만 인력 충족율은 59.1%로 상대적으로 낮았다. 특히 지역응급의료기관의 경우 46.6%로 충족율이 더 떨어졌다. 지역별로도 응급의료기관 법적기준 충족율간 차이가 컸다. 지역응급의료기관의 경우 부산은 88.5%로 충족율이 비교적 높았지만 전남은 27.5%로 3배 이상 격차가 났다. 또 대구(40%), 광주(45%), 강원(35%), 경기(36.7%), 경북(37.5%), 경남(37.8%), 충북(40%) 등도 전체 평균인 46%를 밑돌았다. 중증응급환자 대상 응급의료서비스 질 평가결과는 전반적으로 개선된 것으로 나타났다. 먼저 급성심근경색증 재관류요법 적절성은 2009년 68.8%에서 2010년 80.5%, 2011년 91.6%로 지속적으로 향상됐다. 급성뇌혈관질환 뇌영상검사 신속성도 2010년 21.8분에서 2011년 17분으로 4.8분 단축됐다. 또 중증응급질환자 입원률은 2010년 75.7%에서 2011년 77.5%로 증가했다. 복지부는 평가결과에 따라 올해 219억원을 응급의료기관에 지원할 계획이다. 대상은 필수영역 충족기관 중 평가결과 상위 80%인 211곳(46.7%)이다. 지원금액은 기관당 권역센터는 2억~3억원, 지역센터는 1.3억~2억원, 지역기관은 6000만~9000만원 규모다. 복지부는 또 지역응급의료기관이 없는 군, 응급진료권 중 지역응급의료센터가 없는 응급진료권 등 취약지역의 응급의료기관 육성을 위해 221억원을 지원할 계획이다. 또 소아전용응급실 확충에 48억원, 중증외상센터에 400억원을 투입하기로 했다. 복지부는 이와 함께 응급의료기관이 응급환자 진료준비 상태를 유지하는데 어려움이 없도록 응급의료수가를 개편할 계획이라고 밝혔다. 아울러 의료계, 학계, 시민단체 등이 참여하는 가칭 응급의료제도개선협의회를 통해 응급의료전달체계 구축방안을 마련, 응급의료기본계획(2013~2017)에 반영해 올해 하반기 중 확정하기로 했다.

[서울대보건대학원, 사용량 약가 연동제 연구] 신약 10개 중 7개 이상이 약가협상 때 예상사용량이 과소 추계됐던 것으로 드러났다. 그만큼 시장 예측이 어려웠다는 이야기다. 또 실사용량이 예상사용량보다 6000% 이상 초과했어도 인하율은 1000% 초과 때와 별반 차이가 없는 것으로 분석됐다. 사용량과 연계한 약가인하율을 10% 이내로 제한하고 있어 사용량이 급증한 경우 인하율 증가폭이 오히려 줄어들기 때문이다. 이 같은 사실은 건강보험공단이 서울대학교 보건대학원(주관책임자 양봉민 교수)에 의뢰한 '사용량-약가 연동제 실효성 제고방안 연구(보험자 과점)'을 통해 확인됐다. 12일 관련 보고서에 따르면 2007년부터 2009년 말까지 등재된 신약 144개 중 사용량-약가 연동제가 적용된 제품은 총 14개였다. 연도별로는 2007년 3개 중 2개, 2008년 50개 중 9개, 2009년 91개 중 3개로 분포했다. 이중 11개 품목이 등재 후 1차년에 예상사용량 대비 30% 이상 실제 사용량이 증가했을 때 재협상하는 '유형1', 3개 품목은 적응증과 급여기준 확대 후 전년대비 사용량이 30% 증가한 경우 약값을 재조정하는 '유형2' 협상을 적용받았다. 연구자는 분석대상 연도에서 협상에 의해 등재된 106개 의약품 가운데 청구실적이 없는 4개 품목과 '유형2' 적용을 받은 3개 품목을 제외한 99개 품목의 건강보험 청구량을 분석했다. 분석결과 이들 품목의 등재 후 1차년도 실제 사용량은 예상사용량 대비 1.17배로 나타났다. 2차 년도와 3차 년도에는 각각 2.82배, 2.59배로 더 늘었다. 이중 '유형1'의 기준에 부합되는 신약은 21개였으며, 2009년까지 사용량 약가연동제의 적용을 받은 11개 품목의 1차년도 실사용량은 예상사용량보다 평균 6.35배 더 많은 것으로 나타났다. 반면 분석대상 신약 중 78.8%(78개)는 실제 사용량이 예상사용량의 0.29배에 불과했다. 약가협상 때 설정하는 예상사용량의 시장예측도가 그만큼 낮다는 해석을 가능하게 한다. 이에 대해 연구자는 "현재 설정하고 있는 예상사용량은 1차년도 실제 사용량을 추정한 수치라기보다는 최대 수량에 준하고 있음을 알 수 있다"면서 "이로 인해 대부분의 신약들이 사용량 약가 연동제의 적용을 받지 않고 있다"고 지적했다. 약가인하에 적용되는 산식에도 허점이 존재했다. 사용량 약가 연동제는 현재 약가인하율이 최대 10%를 넘지 않도록 제한하고 있다. 문제는 제약사가 예상사용량을 과소 추정해 실제 사용량이 예상사용량보다 수천% 이상 크게 증가한 경우 약가인하율이 사용량 증가율과 비례하지 않는다는 데 있다. 실제 연구자들이 산식을 분석한 결과 예상사용량 대비 사용량이 1000% 증가할 경우와 2000% 증가할 경우의 인하율은 각각 9.1%, 9.5%로 차이가 미미했다. 또한 4000%와 6000% 증가 시 인하율은 9.8%로 동일한 수준이었다. 실제 등재 후 1차년 사용량 증가율이 3209%나 된 한 신약의 경우 약값을 9.4% 인하하는 선에서 사용량 약가연동제가 적용되기도 했다. 이에 대해 연구자는 "초과이윤과 재정영향 등을 감안한 새로운 약가인하 산식을 마련할 필요가 있다"고 제안했다.

상반기 시행된 의원급 만성질환관리제를 보완하기 위해 환자 개별 맞춤형 질병관리 프로그램을 개발, 도입해야 한다는 연구결과가 나왔다. 국가 차원의 통합건강관리체계로, 책임 있는 환자관리를 위해 의사의 책임과 의무를 분명히 하고 환자의 자가관리 지원체계를 구축하는데 주 목적이 있다. 건강보험공단 쇄신위원회는 이 같은 내용의 '평생 맞춤형 통합 건강서비스 제공방안' 연구 결과를 최근 도출하고 활동보고서를 9일 배포했다. 보고서에 따르면 만성질환관리제가 의원급 고혈압과 당뇨 환자를 중심으로 시행되고 있지만 공단과 보건소, 질병관리본부 인력과 예산이 제한적으로 투입돼 분절적이고, 기관 간 연계가 미흡하다. 또한 의사의 책임이 불명확하고 환자중심의 자가관리 지원체계가 부족하기 때문에 진료의사 프로토콜을 개발해 의사 관리항목을 명확히 할 필요가 있다는 점도 문제점으로 제기됐다. 쇄신위는 이를 보완하고 환자 맞춤형 건강관리를 위해 국가 차원의 통합건강관리체계를 구축할 것을 제안했다. 통합건강관리체계에는 만성질환 관리와 생활습관 개선, 합병증 예방 등의 프로그램이 포함되며 혈압과 혈당, 생활습관 등을 관리하는 의사 의무도 부여해 환자 관리의 연속성을 담보할 수 있어야 한다. 이 경우 의원은 진료와 처방, 상담, 환자관리표 등을 작성해 만성질환자를 체계적으로 관리할 수 있게 된다는 것이 쇄신위의 전망이다. 실효성을 높이기 위한 유인책도 제안됐다. 의료기관의 경우 고혈압과 당뇨 환자를 지속적으로 적정하게 관리하는 의원에게는 평가를 통한 사후 인센티브를 주고, 환자의 경우도 포인트 적립제를 병행해 별도의 인센티브를 주자는 제안이다. 특히 복약 순응도가 중요한 만성질환자들의 경우 관련 교육과 모니터링이 가능한 투약관리 시스템도 개발해 환자의 합리적인 의료이용을 지원해야 한다는 방안도 나왔다. 이 밖에 의료장비의 불필요한 중복검사도 막을 수 있는 기반이 조성된다는 것이 쇄신위의 판단이다. 쇄신위는 "CT나 MRI, 초음파 등 영상검사 결과를 업로드시켜 의사에게 이를 제공는 방식으로 가능할 것"이라고 기대했다.