"제왕절개, DRG 청구시 신생아 진료는 행위별로"

• 심평원, 의료 질 점검 미기재시 해당 청구분 반송

[DRG 수술 청구 다빈도 문의·답변 사례]

포괄수가( DRG) 대상인 산부인과 제왕절개 분만 환자와 신생아를 함께 진료하더라도 신생아 비용은 별도로 행위별 청구를 해야 한다.

또한 요양급여비용 청구 시 의료의 질 점검을 기재하지 않으면 심사불능 처리돼 청구 분이 반송된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 7월부터 최근까지 접수된 DRG 수술 다빈도 문의와 답변을 사례로 묶어 공개했다.

◆제왕절개 분만= 제왕절개 분만 환자가 산후출혈 등 합병증으로 당일 해당 의료기관으로 이송된 경우, 6시간 미만 진료는 DRG 적용 대상이 된다. 원칙적으로 6시간 미만 진료는 당일 귀가 또는 이송한 경우에 해당되기 때문이다.

제왕절개 분만 산모와 신생아 진료비용을 청구할 때 산모는 DRG로, 신생아는 행위별로 청구해야 한다.

◆의료장비 및 치료재료= DRG 대상 환자가 입원 진료기간 중에 MRI 또는 PET를 촬영한 경우 급여대상과 산정기준에 따라 다르다. 만약 이에 해당할 경우 질병군 상대가치점수에 포함돼 별도산정할 수 없다. 그러나 질환별 급여대상과 산정기준에 해당하지 않을 경우는 비급여 처리할 수 있다.

혈전방지용 압박스타킹이나 창상봉합용 액상접착제, 불투명 또는 투명 드레싱 재료의 경우 의료기관 사용빈도마다 다르게 책정된다. 심평원은 해당 기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도만큼 계산해 DRG에 포함한다고 설명했다.

◆열외 군 환자 행위별 총진료비 산정 방법= 열외 군 환자의 행위별 총진료비에는 100/100 본인부담과 비급여가 포함된다. 다만 질병 군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료와 PCA(통증자가조절법), 비급여 대상은 제외된다.

행위와 약제 모두 상대가치점수 기준과 약제급여목록과 급여상한금액표, 치료재료 급여 및 비급여 상한 범위 내에서 실구입가로 산정한다.

질병군 급여범위에 해당되지만 비급여에 해당할 경우 해당 의료기관 관행수가를 적용해 산정하고 여기에 쓰인 약제와 치료재료는 실구입가로 계산하면 된다.

◆심사불능코드= DRG 청구에 해당하는 항목은 크게 행위별명세서와 의료의 질 점검표, 입원할 때 기재하는 상병이다.

특히 의료기관에서 의료의 질을 점검 기재를 하지 않으면 심사불능으로 청구분이 반송된다. 또한 행위와 질병군 분리청구건을 6일 초과할 때와 입원 시 상병유무를 기재하지 않을 때에도 같이 적용된다.

행위별 진료 내역 자체를 누락하거나 야간 및 공휴가산의 수술일자와 시간을 빠뜨려서도 안된다.