['의료심사평가의 현재와 미래' 세미나] 전국민 건강보험 탄생과 함께 창립된 건강보험심사평가원이 IT 기반으로 발전을 거듭해 심사의 효율성이 2배 이상 향상됐지만, 재정 안정화와 의료의 질을 담보하기 위해 거시적 관점의 평가가 필요하다는 진단이 나왔다. 심평원 창립 12주년을 기념해 미래전략위원회가 20일 서울 코엑스에서 개최한 '의료심사평가의 현재와 미래' 세미나에서 학자들은 심평원 12년을 이 같이 평가하고 앞으로 나아가야 할 방향을 제시했다. 김진현 서울간호대 교수는 심평원 12년 동안 의료심사평가의 객관성과 전문성이 확보돼면서 효율성이 증진, 생산성이 2배 증가했다고 평가했다. 심평원으로 심사평가가 일원화되고 IT 기반해 발전을 거듭하면서 건강보험 재정도 절감됐다. 카타르에 심사 시스템을 수출하는 등 세계적으로 인정받는 심사 기관이 됐다. 그러나 기관단위의 심사평가 정보 종합화와 연계가 부족해 국민 의료비 통합관리가 미흡하고 인력의 한계로 심사조정률 또한 낮았다. 비급여 표준화도 제대로 하지 못했다. 김진현 교수는 "진료비 총량관리를 위한 적정진료 가이드라인을 제대로 선정하지 못하고 의료의 질과 비용 연계가 미약하다"고 진단했다. 이를 위해 김윤 서울대의대 교수는 ▲비용이 아닌 가치중심 의료체계 지향 ▲규제가 아닌 협력을 기반으로 한 자율적 혁신 ▲소비자 선택권을 실질적으로 보장함으로써 의료시장의 정상화 ▲정책지원기능 강화 등으로 심사평가의 미래 비전 방향성을 제시했다. 이 같은 미래 전략은 ▲가치중심 심사평가 ▲자율적 의료서비스 혁신 ▲소비자 알 권리와 선택권 보장 ▲의료전달체계의 개편 ▲의료자원 공급과 신의료기술 활용의 적정화 ▲심사평가 인프라 강화 총 6개 영역으로 구분된다. 김윤 교수는 "수직적 계열화로 업무 간 연계성이 부족한 것을 수평적으로 개편하면서 가치기반의 심사평가와 연계시켜야 한다"며 연계방안을 제시했다. 가치 기반 심사평가를 위해 김 교수는 4가지 기준으로 심사평가 방식을 적용해야 한다고 제안했다. 양질-저비용 기관에는 질 인센티브만 제공하고 양질-고비용 기관에는 심사강화, 질저하-저비용 기관에는 평가 강화, 질저하-고비용 기관에는 심사평가 동시 강화 정책으로 자율적 개선을 유도해야 한다는 것이 그의 설명이다. 그는 "의료체계 효율화와 의료의 질 향상, 의료 세계화, 소비자 중심의료가 향후 심평원의 10년 후 모습이 되기 위해서는 급여 외의 평가 관리, 미시적 관점에서 거시적 심사평가가 함께하는 기관으로 발전해야 할 것"이라고 강조했다.

병의원급 의료기관들은 7개 질병군 포괄수가제( DRG) 청구에서 행위별 명세서 작성을 가장 많이 헷갈려하는 것으로 나타났다. 19일 건강보험심사평가원에 따르면 포괄수가관리부에 접수되는 문의사항 대부분이 행위별 내역 명세서 작성 방법이다. 심평원 관계자는 "시범사업 당시보다 코딩이 늘어나는 등 항목 세분화로 행위별 구현 창이 변경됐다"며 "기본적으로 내용이 같고, 심사 대상이 아님에도 병의원들이 헷갈려 하고 있다"고 설명했다. 현재까지 접수된 DRG 주단위 청구 기관은 총 150여곳 수준으로 많은 편은 아니다. 그만큼 의료기관 행위별 청구 문의 빈도와 무관치 않은 것으로 분석된다. DRG 청구 중 진찰료와 입원료, 수술료, 검사료 등 행위별 명세서 입력은 행위별 '수가' 코드를 사용해 입력하는 것이 기본이다. 약제는 '보험등재약', 인공수정체와 봉합사, 복강경재료대 등은 '치료재료' 코드를 각각 사용한다. 진단명과 수술처치 코드까지 입력이 마무리되면 현재 자료를 저장해야 한다. 만약 실행과 저장 버튼을 누르지 않고 행위별 진료내역을 누르면 자료저장을 요구하는 팝업이 뜨게 된다. 행위별 진료내역은 비급여를 제외한 급여내역과 건강보험 100대 100 내역을 기재하되, 질병군 건강보험(보훈) 100대 100(MT007, ALL)에 입력되는 자가통증조절법(PCA)은 행위별 진료내역에 기재하지 않아도 된다. 단 보훈환자의 경우 보훈 100대 100과 보훈비급여까지 입력해야 한다. 약제나 치료재료는 기관마다 실구입가가 다르기 때문에 DRG 청구 파일관리 시 '약가 및 재료대관리'에서 요양기관 사용 '약제 및 재료대' 목록을 먼저 작성해야 한다. 만약 먼저 작성해두지 않으면 등록되지 않은 EDI 코드를 입력할 때, 명칭과 단가를 불러내지 못해 입력 자체가 안 된다. 입력 내역이 반복될 경우 단축번호를 만들어 사용하면 된다.

건강보험공단이 의약사 등 보건의료인력을 사실과 다르게 신고한 요양기관들을 상대로 부당이득금 환수 절차에 착수했다. 감사원 시정요구 후속 조치 일환이다. 또 인력 허위신고를 차단하기 위해 심평원과 자료연계 프로그램 개발도 완료했다. 건강보험공단은 감사원의 '건강보험 요양급여비용 관리실태 감사' 결과에 대해 이 같이 조치했다. 19일 조치 내용을 보면, 건강보험공단은 보건의료인력을 허위 신고해 부당이득을 취한 51개 요양기관으로부터 급여비 14억여원을 징수하라는 감사원의 시정요구와 관련, 지난 5월 3곳에 먼저 환수액 결정문을 통보했다. 나머지 48개 요양기관에 대해서는 부당이득금을 정산 중이다. 건강보험공단은 또 같은 방식으로 의료급여비 3억여원을 징수하도록 지자체장에 통보하라는 감사원의 지적에 대해서는 심평원에서 정산이 완료하는 데로 환수에 나서기로 했다. 보건의료인력 허위신고 차단 장치도 마련했다. 건강보험공단은 감사원의 지적에 따라 심평원이 요양기관 인력현황 사실여부를 심사단계 전에 검증할 수 있도록 보건의료인력 등 요양기관 근무인력의 소속 사업장 명칭, 소재지, 자격취득·변동·상실, 보수수준 등에 관한 자료를 제공해 심평원과 자료연계 프로그램을 개발했다. 이와 함께 건강보험공단은 현지조사 의뢰대상에서 누락됐다고 지적된 85개 요양기관을 복지부에 조사 의뢰했다. 또 요양기관 현지확인 업무와 조사결과를 부당하게 처리한 직원 3명에게는 '견책', 5명에게는 '주의' 조치하는 등 징계 처리했다. 건강보험공단은 이밖에 업무처리 소홀로 급여비를 징수하지 못하는 일이 발생하지 않도록 다음달까지 부당이득금 징수 대책을 수립해 추진하기로 했다.

서울대 권순만 교수가 한미 FTA 시행과 함께 도입된 약제 등의 ' 독립적 검토절차'를 지휘하게 된다. 복지부는 이 업무를 연구용역 형식으로 외부에 위임했는데, 권 교수가 낙점되면서 '독립적 검토절차'는 이번주부터 본격 시행되게 됐다. 18일 관련 기관 등에 따르면 복지부는 오늘(19일) 권순만 교수와 약제 및 치료재료 독립적 검토절차 운영 연구용역 계약을 체결한다. 계약기간은 오는 12월 20일까지로, 권 교수는 심평원 약제급여평가위원회 결정 등에 대해 제약사 등이 독립적 검토를 요청하면 검토자 중 1인을 지정해 검토를 의뢰하는 등 업무를 총괄 지휘한다. 독립적 검토를 실제 진행하는 검토자 '풀'은 30명 이내로 복지부가 구성한다. 권 교수는 연구 수행 기간동안 복지부나 건보공단, 심평원 등 정부 관련 위원회에 참여할 수 없다. 복지부는 앞서 6~7월 두 차례에 걸쳐 연구용역 책임자 공개 입찰을 진행했지만, 1차는 무응찰, 2차는 단독응찰로 유찰됐었다. 이후 단독응찰한 권 교수와 수의시담을 통해 계약이 성사됐다. 연구예산은 8900만원이지만 용역기간 중 독립적 검토요청이 없는 경우 실비를 제외하고는 모두 반납해야 한다. 한편 책임연구자는 예산상의 이유로 내년부터는 1년 단위로 매년 재선임한다는 게 복지부 방침이다. 전문가들은 책임연구자의 전문성과 독립성 등을 충분히 확보하기 위해서는 연구기간을 3년 이상 보장해야 한다고 지적했다. 하지만 책임연구자가 정부와 산하기관 관련 위원회 등에 참여하지 못하도록 제한된다는 점에서 당사자에게는 부담이 되는 게 사실이다.

의료의 질과 총량을 효율적으로 관리하기 위해 기획된 성과연동지불제와 지표연동관리제가 세분화·고도화 된다. 관리 대상 항목이 증강되며 개선효과가 뚜렷한 가감지급 평가 모델도 개발될 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 국회에 이 같은 내용을 골자로 한 주요업무 보고서를 제출했다. 심평원의 향후 사업 추진방향은 의료의 총량과 질 관리를 위해 고도화 기전 개발과 실행에 초점이 맞춰져 있다. 사업은 크게 ▲포괄수가제(DRG) 안착 ▲의료 총량관리 ▲성과연동지불제도 ▲자동차보험 진료비 심사 수탁 ▲보건의료 IT 시스템 수출 추진으로 구분된다. ◆DRG 안정적 정착 = 이달부터 병의원급 의료기관 7개 질병군을 대상으로 당연적용 되고 있는 DRG는 오는 12월 말까지 합리적인 수가 조정기전이 개발되고 주기적인 조정도 진행된다. 의료의 질 저하 방지를 위한 평가지표도 올해 말 개발, 예비평가를 거쳐 내년 초 본 평가 후 가감지급이 연동될 예정이다. 시범사업 중인 신DRG의 경우 심평원은 전체 입원환자에 적용할 수 있는 새로운 모형을 개발하고 의료급여 환자까지 범위를 확장시킬 계획이다. 심평원은 DRG와 신DRG 제도 수용성을 높이기 위해 의료계와 공동으로 환자분류체계 개정을 오는 8월부터 2년 간 추진하기로 했다. ◆의료 총량관리 = 그간 자율개선을 유도하는 방식이었던 의료 총량관리는, 앞으로 개선되지 않는 기관들의 집중관리 중심으로 재편된다. 미개선 기관들은 현지조사를 받도록 가감지급과 연계된 지표연동관리제로 개발될 예정이다. 이를 위해 심평원은 지난해까지 내원일수, 급성상기도감염의 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 처방률, 외래처방 약품비 총 5개 항목을 관리대상으로 선정한 바 있다. 심평원은 현지조사의 경우 의료계 의견을 수렴해 올 하반기 실시될 예정이며, 지표변화 추이 분석과 평가를 거쳐 가감지급 모델을 개발할 예정이다. 가감지급은 2014년부터 적용된다. ◆성과연동지불제 = 의료의 질 관리를 위해 진료비 차등지급과 연계하는 성과지불제(P4P)가 고혈압, 유방암 등 21항목을 대상으로 추진되고 있는 가운데, 가감지급 적용 기관이 확대될 예정이다. 심평원은 기관단위 평가를 위해 사망률과 재입원율 등 일반 질 지표를 지난 5월 선정한 바 있다. 이를 바탕으로 심평원은 기간단위 질 종합결과를 산출해 오는 12월 공개할 예정이다. 또한 성과에 따라 진료비를 차등화시켜 단계적으로 적용, 오는 2015년 종별가산율 차등적용과 상급종합병원 지정요건에도 추가된다.