내년도 요양기관 수가협상이 절정을 치닫고 있는 가운데, 병원협회가 유력 부대합의조건인 목표관리제를 버리고 '원가 카드'를 만지작거리고 있다. 병협이 목표관리제든, 원가자료 제출이든 양자택일을 한다면 타 유형이 목표관리제를 수용한 것과 동일한 수가 인센티브(+α)를 챙길 수 있기 때문에 병협으로서는 충분히 저울질 할만한 카드다. 건보공단은 그간 유형별 수가협상 테이블에서 병협 측에 누누히 원가자료 '패'를 요구했지만, 병협은 불가능하다는 입장을 고수해왔다. 따라서 이번에 원가자료 부대조건이 합의되면 양 측 모두에게 각기 다른 의미에서의 성과가 된다. 양 측은 원가자료 제출 '미션'을 성사시키기 위해 ABC(Activity-Based Costing)원가를 유의미하게 살펴보고 있다. ABC원가는 활동기준원가계산으로 'Activity' 개념을 도입해 제품별, 서비스별로 각각 활동소비량에 따라 배분하는 계산방식을 일컫는다. 공단에 따르면 ABC원가자료를 산출하기 위해서는 먼저 자료분석 시스템을 구축하고, 대표성 있는 병원들을 골라 이들의 경영 자료를 추출해 분석하는 과정이 수반된다. 공단은 현재 이 시스템을 보유하고 병협의 선택을 기다리고 있다. 이상인 급여상임이사는 데일리팜과 인터뷰에서 "공단은 이미 이와 관련한 시스템을 갖춰놓았다"며 "병원이 하겠다는 동의만 해준다면 곧바로 착수할 수 있다"고 밝혀 이를 부연한 바 있다. 현재 ABC원가를 사용하는 병원은 전국 54곳. 이 중 적정수가 산정을 위한 표본값 도출이 가능한 기관을 추려 협의하는 과정이 전제되는데, 이 과정도 적잖은 시간이 소요될 것으로 보인다. 실제로 병협 이계융 협상단장은 29일 3차 협상을 마친 뒤 "아직 가부결정은 내리지 않았다"며 "ABC원가자료 부대조건을 수행하기 위해서는 병원 54곳 중 대표 기관들을 선정해야 하는데, 양 측 모두 충분히 시간을 두고 접점을 찾아야 한다는 의견을 전달했다"고 설명했다. 이 상임이사도 인터뷰에서 "원가자료는 병원과 논의해서 정확하게 도출하는 것이 중요하기 때문에 그간 의협이나 병협 측에서 자체연구한 부분은 인정할 수 없었던 것"이라며 "우리(공단)와 병협 모두 납득할 수 있는 자료를 공동으로 산출하는 것이 핵심"이라고 강조했다. 한편 공단이 각 유형별 수가협상단 측에 목표관리제 부대조건 수용 검토를 오는 6월 1일 오전 10시까지 요구한 가운데, 병협의 선택에 따라 다른 의약단체들에게 적잖은 충격파가 미칠 것으로 전망된다.

병원협회가 수가협상 벼랑 끝 돌파구를 우회적으로 내비쳤다. 건보공단이 제시한 부대합의조건 가운데 회원들의 정서와 실익을 따졌을 때 목표관리제 카드는 버리고, 대신 원가자료 제출안을 전향적으로 검토하는 중이다. 만약 이 부대조건이 성사되면 가장 큰 규모의 병원급이 많은 인상률을 얻게 돼, 의원·약국 등 나머지 유형에 큰 파장이 미칠 전망이다. 병협은 오늘(29일) 오후 건보공단과 3차 수가협상 자리에 앉아 내년도 병원급 환산지수 가격 결정과 관련한 샅바싸움을 이어갔다. 다른 유형과 달리 병협은 공단으로부터 목표관리제 외에도 원가산정자료 제출에 대한 부대조건을 추가로 제시받았다. 동시에 두가지 안을 받은 것은 아니지만, 계속해서 동시에 거론되면서 양대 부대조건으로 상호 여기는 상황이다. 병협은 타 단체들의 앞선 협상과 동일하게 낮은 수가인상률을 제시받고 부대조건에 대한 토론과 논의를 1시간30분 이상 이어갔다. 논의는 크게 경영난 보전, 목표관리제, 원가자료 제출 3가지 사안을 집중적으로 다뤘다. 이 자리에서 병협 협상단은 진료량 분석 결과 5.6% 가량 인상이 필요하다고 공단 측에 의견을 피력했지만 공단은 이를 받아들이지 않았다. 목표관리제의 경우 사실상 총액계약제라는 정서가 짙게 깔려 있어서 '+α'분을 받더라도 실익이 없다는 판단이 병협 내부적으로 선 것으로 보인다. 이계융 단장은 "우리에게 수용가능한 목표관리제 수준은 있을 수 없다"며 "공동 연구든, 적용이든 마른 수건 짜기일 뿐 '오케이'할 수 있는 사안이 아니다"라며 사실상 불가 입장을 피력했다. 다만 남은 한 카드인 원가자료 제출안은 ABC(Activity-Based Costing) 원가자료를 유의미하게 검토하고 있는 모양새다. ABC원가제도를 사용하는 54개 병원을 대상으로 진행하는 안으로, 표본값에 대한 논의 등 접점을 찾는 과정이 담보돼야 한다. 이 단장은 제안한 측이 어느 쪽이냐는 기자의 물음에 연신 즉답을 피하며 "아직 가부를 결정한 게 아니다. ABC원가자료에서 적정수가를 산정하는 표본값에 대한 논의와 충분히 여유를 두고 접점을 찾아야 한다는 논의가 오고갔다"고 말했다. 특히 타 의약단체와 달리 두 가지 부대조건을 받아 부담이 가중됐던 병협은 이를 되려 '판 뒤집기'를 하면서 호재로 돌릴 수 있는 기회를 얻었다. 목표관리제만 받은 단체에 비해 실익을 따져 선택을 할 수 있는 방법을 택한 것이다. 이 단장은 "두 부대조건을 별도로 적용하는 지, 일괄적용하는 지를 공개할 상황은 아니지만, 성실히 임하기 위해 고민할 뿐"이라며 즉답을 피했다. 한편 모든 유형의 단체들은 오는 1월 오전 10시까지 목표관리제 등 부대조건 수용여부에 대한 답변을 공단 측에 알리기로 예정돼 있어, 추후 있을 재정운영위원회 소위원회의에서 유형별 '+α'에 대한 구체적인 폭이 그려질 것으로 전망된다.

내년도 약국 환산지수 가격을 가름할 약사회 수가협상 행보가 분주하다. 핵심 부대합의조건으로 제시받은 목표관리제에 대해서는 애써 함구하면서 눈속임 전략으로 일관하는 모양새다. 약사회는 오늘(29일) 오전 10시 건보공단과 3차 수가협상을 벌이고 재정운영위원회 소위원회가 결정한 약국 적정 인상률 수치를 제시받고 목표관리제에 대해 논의했다. 재정소위가 결정한 적정 인상률 수치는 부대조건을 합의하지 않는 것을 전제로 하기 때문에 공급자 측 입장에선 최소치 수준으로 인식되고 있다. 이에 대해 약사회는 "워낙 우리의 기대에 못미치는 수치를 받았다"고 하면서도 "환산지수 수치가 작년보다 낮다"는 앞뒤 안맞는 설명을 통해 눈가림 하려는 모습도 보였다. 제시받은 수치가 작년 협상 시 제시받았던 인상률보다 적은 것을 두고 한 표현의 오류다. 이영민 협상단장은 "목표관리제는 부수적인 부분이어서 검토는 하되 현재로써는 목표관리제 없이 밴딩을 키우는 게 우선"이라고 강조했다. 한편 공단은 약사회 측에 내달 1일 오전 10시까지 부대조건 수용여부에 대한 답을 요구했다.

내년도 요양기관 수가에 목표관리제를 덧붙이려는 보험자 측 고삐의 강도가 세지고 있다. 건보공단이 이 부대합의조건을 단순히 13조원 재정의 방패막으로 활용하려는 의도인지, 아니면 '하드 캡(Hard Cap)'을 씌우려는 의도인지 진짜 속내는 알려지지 않았다. 그러나 현재 공급자 협상단들의 내부 이견 차를 벌이고 타깃을 교란시키는 효과가 있는 것만은 분명하다. 건보공단은 오늘(29일) 종일 병의원과 약국 등 주요 요양기관 대표 협상단들을 상대로 3차 수가협상을 벌인다. 이에 앞서 공단은 지난 2차 협상 당시와 직후, 시간을 두고 각 협상단들에게 각기 목표관리제의 세부안을 전달했다. 병의원과 약국 등 유형별로 보험자가 염두해둔 목표관리제 모델을 예시하는 차원의 공개였다. 각 협상단이 제시받은 목표관리제의 기본 방향은 현재 소요되는 급여(공단 지급분)를 아껴 미래 건보재정을 절감하는 것이다. 물론 그 목표를 성실히 달성하거나 노력하면 차기 수가에 인센티브가 더해진다. 반대로 전혀 달성의 노력이 보이지 않았다면 차기 인상률이 제한된다(삭감의 의미는 아님). 유형별 특성에 맞는 설계를 하겠지만, 이 기본 골격은 모두 동일하다. 특히 공단은 병원협회와 의사협회에는 행위량과 차기 수가 인상률을 연동시켜 급여비용을 줄이거나 늘리는 방안을 제시했다. 일종의 '소프트 캡(Soft Cap)'으로 해석할 수 있는 안이어서 이를 고민하는 각 협상단의 부담은 가중된 상황이다. 일부 협상단 중에는 부대조건 수용과 그 반대 의견이 부딪히기도 해 목표관리제와 '+α' 사이에서 깊은 고심에 빠진 형국도 포착되고 있다. 그러나 공단이 목표관리제를 선제적으로 제시했다는 것은 다른 의미에서 추가소요재정분( 밴딩)을 해당 유형에 더 내어줄 수 있다는 해석을 가능하게 한다. 즉 이 부대조건을 받지 않은 유형은 공단이 더 이상의 수가인상을 염두하지 않고 있다는 것과 동일하다. 해당 단체의 협상력 한계가 2차 협상에서부터 드러났다고도 볼 수 있다. 각 협상단체, 목표관리제 두고 지형 그리기 골몰…제로섬 시작 목표관리제를 수용하면 타 유형보다 '두드러진' 인상치를 선물하겠다는 보험자와 재정운영위원회 측 입장은 결국 유형 간 눈치작전으로 전이됐다. 밴딩 정보를 입수하기도 전에 또 다른 제로섬이 정중동으로 진행되고 있는 것. 실제로 각 단체 협상단들은 경쟁 단체들이 목표관리제 부대조건에 합의한다면 전체 밴딩 지형이 어떻게 바뀔 지, 그에 따른 인상률 순위와 파이 경쟁이 어떤 식으로 전개될 지 주판알 튕기기에 분주하다. 규모가 커 밴딩 중 약 42% '지분'을 갖고 있는 병원은 의원급 수가에 민감하다. 두번째 '지분'을 차지하는 의원급은 병원과 약국의 행보에 촉각이 곤두서 있다. 이 두 유형의 협상 결과에 휘청이는 약국은 세번째 밴딩 비중을 차지하기 때문에 이들의 행보에 따라 정중동 또는 정면돌파 등 다양한 협상기술을 발휘해야 한다. 예를 들어 약사회 협상단이 목표관리제 부대조건을 수용할 경우, 파격적 지분에 의협이 적잖은 영향을 받는다. 이를 만회하기 위해 의협의 고군분투가 이어질 수록 병협 협상단의 피가 마르게 되는 것. 이 물고 물리는 고리를 지켜보는 공단과 재정소위는 묘수를 강구하게 된다. 협상의 묘미는 여기서 발현된다. 병협, 공단이 탐내는 '원가 카드'로 정면돌파 할까? 목표관리제가 밴딩의 숨어있는 규모를 가름하고, 제로섬의 핵심 기전으로 부상하면서 가장 큰 규모를 차지하는 병원급 수가협상단이 판도를 어떻게 뒤흔들 지 주목된다. 병원별 규모 편차가 매우 크기 때문에 의사결정이 쉽지 않은 특성상, 병협이 목표관리제 수용을 놓고 회원들의 동의를 구하거나 설득하는 것은 사실상 불가능에 가깝다. 다만 병협과 공단 양 측이 목표관리제 합의를 광의의 의미로 해석할 경우, 얘기는 달라진다. 재정절감에 상호 동참하거나 함께 노력하는 것이 기본 방향이라면 수치상의 결과물이 아닌 목표관리제의 밑그림을 그리고 절차를 만드는 과정 또한 목표관리제 부대조건이라 할 수 있기 때문이다. 다만 목표관리제가 어떤 형식을 취하든 '이름만 바꾼 총액계약제'라는 이미지로 논란을 겪은 바 있는 상황이어서 병협 측은 부대조건을 수용하게 되면 회원 갈등을 진화하고 설득하는 지리한 과정을 겪게 된다. 그러나 병협이 갖고 있는 히든카드가 없는 것은 아니다. 바로 원가 자료다. 병협은 협상이 개시되기도 전, 단체장 상견례 자리에서 이례적으로 공단으로부터 원가에 대한 언급을 우회적으로 들었다. 공단은 병협에 원하는 바를 이미 언질한 것이다. 공단이 협상 전부터 병협에 '패'를 요구한 것은, 그간 병협이 수가협상 자료로 제시해왔던 경영자료는 원가자료로서 효용 가치가 없기 때문이다. 공단 입장에선 무용지물의 자료 때문에 갑론을박하며 협상력을 소진할 필요가 없는 것이다. 실제로 공단 이상인 급여상임이사는 데일리팜과의 인터뷰에서 "병협에서 제출한 경영자료는 우리(공단)가 말한 원가의 관점에서 도출한 자료가 아니다. 그것은 병협이 주지않아도 충분히 알 수 있는 수준"이라며 일축한 바 있다. 현재 병협 측은 회원 병원들의 원가 자료 수집이 불가능하다고 전망하기 때문에 최대한 회피하고 있는 모양새다. 타 유형 협상단들은 제안받지 않은 유일한 공단 요구 자료라는 점에서도 그렇거니와, 회원 규합에 또 다른 전력을 쏟아야 하기 때문이다. 그럼에도 불구하고 수가협상이 정점으로 치닫고, 병원급 수가인상에 암운이 드리울 때 이 원가 카드는 또 다른 변수가 될 것으로 점쳐진다. 공단이 요구하는 자료안이 아닌, 병협 측에서 직접 설계해 내놓는 자료안이라면 충분히 승산이 있기 때문이다. 병협이 자료 설계를 주도하며 회원들의 의견을 십분 녹여낸다면 위험부담도 줄일 수 있다. 이 같은 병협의 뒤집기 '한판' 가능성은 의원·약국 등 전 유형 수가인상률 판도를 요동치게 할 것으로 전망된다. 달아오르고 있는 협상에서 병협의 행보가 주목되는 이유가 여기에 있다.

복지부 "진료현장 혼란 없도록 대책 강구" 전문과목을 표시한 치과의원의 진료범위를 제한한 의료법 규정이 위헌판결됐다. 직업수행의 자유와 평등권을 침해해 헌법에 위반된다는 것이다. 헌법재판소는 28일 이같이 판결했다. 이에 따라 '전문과목을 표시한 치과의원은 표시한 전문과목에 해당하는 환자만을 진료해야 한다'는 내용의 의료법 77조3항은 오늘부터 효력이 상실됐다. 치과 전문의는 자신이 표방한 전문과목 진료는 물론 이에 해당하지 않더라도 치과의사로서 필요한 진료를 수행할 수 있게 된 것이다. 복지부는 "이번 위헌판결을 존중한다"는 입장을 곧바로 발표했다. 그러면서 "이번 판결에 따라 치과치료 등에 있어 혼란이 발생하지 않도록 대책을 강구하는 한편 제도개선 방안을 마련할 계획"이라고 했다. 또 치과의사 전문의 제도의 올바른 발전 등 치과의료 발전을 위해 치과의사협회 등과 적극 협의할 계획이라고 했다.