"COPD 가이드라인, GOLD와 달라진 이유 있어"

• 인터뷰 | 한림의대 박용범 교수

박용범 교수

대한결핵및호흡기학회가 '2017 COPD(만성폐쇄성폐질환) 가이드라인' 발표를 앞두고 있다.

마지막 개정판이 발표된지 3년만에 업데이트된 가이드라인(초안)은 추계학술대회 기간 중 COPD 진료지침 공청회를 통해 베일을 벗었다. 공청회에서 나온 몇 가지 지적사항과 유관학회 의견을 반영한 다음, 연내 최종본이 완성될 전망이다.

이번 가이드라인의 가장 큰 변화는 올해 초 개정된 '2017 GOLD(세계만성폐쇄성폐질환기구) 가이드라인'과 같이 LABA/LAMA(지속성 베타2작용제/지속성항콜린제) 복합제를 1차옵션으로 전면에 내세웠다는 것.

반면 COPD 분류 기준에서 1초강제호기량(FEV1)을 유지하고, ICS/LABA(흡입스테로이드/지속성베타2작용제)의 역할을 남겨뒀다는 점에서 분명한 차이도 확인된다.

이번 가이드라인 개정작업을 주도한 한림의대 박용범 교수(강동성심병원 호흡기내과)는 "GOLD 가이드라인을 그대로 수용해야 할지 고민이 많았다"며, "현재까지 확보된 국내 데이터를 최대한 반영하는 데 주안점을 뒀다. 글로벌 트렌드를 따르면서도 국내 실정에 맞는 진료지침이 완성되도록 막바지 작업에 최선을 다하고 있다"고 소개했다.

LABA/LAMA 복합제, COPD 치료 대세로 자리매김

매년 업데이트되는 GOLD 가이드라인은 COPD 환자를 보는 전 세계 의사들에게 바이블이나 다름 없다. 그런 GOLD 가이드라인이 올해는 환자분류부터 약물치료에 이르기까지 대대적인 개편을 단행했다.

주요 진단기준이었던 FEV1을 삭제한 채 호흡곤란점수(mMRC)와 연간 악화횟수에 따라 COPD 환자를 네 그룹(A·B·C·D군)으로 분류하게 한 것이다. 중증도가 높은 C군(mMRC≤1점, 전년도 악화횟수≥2회)과 D군(mMRC≥2점, 전년도 악화횟수≥2회)에선 ICS/LABA 병용요법을 아예 제외시키거나 후순위로 미뤘다.

단일 흡입기(device)만으로도 2가지 계열을 동시 흡입할 수 있는 복합제가 등장하면서 시장상황이 바뀌었고, LABA/LAMA 복합제가 COPD 환자의 아웃컴을 개선시킬 수 있다는 과학적 근거들이 쌓인 덕분이다.

우리나라도 이 같은 흐름을 거스를 순 없었다. 이미 시장에선 GSK와 베링거인겔하임, 노바티스 등 다국적 제약사들이 출시한 LABA/LAMA 복합제들의 점유율이 날로 높아지는 상황. GOLD 가이드라인 개정판의 후광효과에, 복합제와 단일제간 가격차가 없다는 우리나라만의 특수상황이 더해지면서 시너지를 냈다.

박용범 교수는 "ACOS(천식-COPD 중복증후군)와 혈중 호산구 수치가 높은 환자를 제외하곤 LABA/LAMA 복합제를 1차치료제로 권고한 점이 2014년 진료지침과 가장 큰 차이"라며, "고위험 COPD 환자를 대상으로 LABA/LAMA 병용요법의 유용성을 입증한 대규모 연구가 늘어나면서 LABA/LAMA 복합제의 중요성이 높아지고 있다"고 설명했다.

FEV1 진단기준은 유지…"GOLD 가이드라인 변화 가능성도 고려"

물론 의학적 근거가 마련됐다고 해서 고민이 없었던 건 아니다. FEV1을 COPD 환자 분류기준으로 남겨둔 건 그간의 고민을 고스란히 반영한다.

폐기능검사(PFT)를 통해 측정된 FEV1 값이 급성악화를 예측하는 지표로서 충분한 역할을 하지 못한다는 GOLD 가이드라인의 입장에 공감하지만, 국내 실정에 부합하는지를 두고는 학회 내부적으로도 논란이 많았다는 것. COPD 환자를 A~D, 네 그룹으로 분류하는 GOLD 가이드라인과 달리 대한결핵및호흡기학회가 가~다, 세 그룹으로 분류하는 방식을 고수하는 것도 비슷한 이유다.

국내 COPD 환자분류 체계(출처: 2014 대한결핵및호흡기학회 COPD 진료지침, 지난해 악화가 심해 최소 1회 이상 입원한 경우 다군으로 분류)

만약 GOLD 가이드라인과 같이 FEV1을 제외시킨다면, 폐기능검사를 통한 COPD 진단의 중요성을 강조해 왔던 학회의 기존 입장과도 대치될 수 밖에 없다.

박 교수는 "폐기능검사가 COPD 환자의 진단과 인터벤션을 시행할 때 중요한 기준이라는 데 대해서는 GOLD 역시 동일한 입장이다. 초치료 선택기준으로서의 비중이 적어졌을 뿐"이라며, "환자의 기억에 의존해야 하는 전년도 악화빈도 역시 분류기준으로 적절하지 않다는 이슈가 제기된다. 다음번 GOLD 가이드라인에서 다시 포함될 가능성도 있어 보인다"고 설명했다.

또한 "우리나라는 전반적으로 항생제 사용률이 높기 때문에 다른 나라들보다 COPD 악화 위험이 높다. 개원가에서는 COPD 진단을 위한 폐기능검사도 많이 시행되지 못하는 형편"이라며, "이 같은 상황을 종합적으로 고려해 당분간은 FEV1을 유지하기로 결정했다"고 덧붙였다.

논란 많은 ICS, ACOS 등 일부 환자에겐 혜택 있어"

새로운 가이드라인을 준비하는 과정에서 곤란을 겪었던 또다른 요인은 ICS 사용 권고 여부였다.

COPD 환자가 흡입스테로이드를 사용했을 때 폐렴 위험이 증가한다는 건 학계에 잘 알려진 사실. 하지만 반대 근거들도 상당하다. 폐기능이 심하게 저하됐거나 악화경험이 많은 일부 환자들에겐 ICS가 COPD 악화빈도를 줄여주고, 삶의 질을 개선시킨다는 연구들이 다수 발표되고 있다.

최근 학계의 관심사로 급부상하고 있는 ACOS(천식-COPD 중복증후군)도 고민의 이유 중 하나였다. 천식과 COPD의 임상적 특성을 동시에 갖고 있는 ACOS 환자에겐 항염증 효과를 나타내는 스테로이드의 역할이 중요하기 때문이다.

박 교수는 "폐렴 등 부작용에 대한 우려에도 불구하고, ACOS와 혈중 호산구 수치가 높은 환자에겐 ICS가 갖는 혜택이 명백하다고 판단했다. COPD 환자 중 두 그룹에선 초기 단계에 ICS를 포함한 복합제 사용을 권고해 GOLD 가이드라인과 차별성을 뒀다"며, "다만 ACOS의 구체적인 정의와 혈중 호산구 수치의 역치값 등에 대해서는 추가 연구가 필요하다"고 말했다.

그 외에도 항생제 치료부분이 보강된 점은 눈여겨 볼만 하다. 국산신약 등 새로운 항생제가 COPD 악화 치료에 효과적이란 연구 결과가 확보되면서 기존 치료제들과 함께 진료지침에 이름을 올렸다는 설명이다.

박 교수는 "기도폐쇄가 있지만 폐기능이 80% 이상 유지되는 경증 환자에겐 LAMA와 같은 단일 제제가 비용효과적일 수 있다. 이러한 초기 COPD 환자를 대상으로 국내 연구도 진행 중"이라며, "ICS/LAMA/LABA 3제복합제에 관한 데이터도 조만간 발표될 것으로 기대된다"고 소개했다.

마지막으로 "우리나라의 경우 COPD로 진료받는 환자가 전체 환자의 5%에도 미치지 못한다"면서 "과학적 근거에 충실하게 치료하는 것 만큼이나 초기 환자를 하루빨리 찾아내 진행을 막는 것도 중요하다. COPD 환자의 조기진단과 관리가 국내 의료계에 주어진 중요한 과제"라고 당부했다.