홍승권 심평원장 "계획 아닌 성과로 답...AI 본격 활용"

• 취임 150일 메시지서 방향성 제시
• 심사 전 과정에 AI 적용...실시간 적정의료관리 12월 개시
• "많이 깎는 심사 아닌 예측 가능한 심사로"

[데일리팜=정흥준 기자]홍승권 건강보험심사평가원장이 취임 150일을 맞아 앞으로는 정책과 제도의 실적보다 국민이 체감할 수 있는 성과로 평가받겠다는 방향을 제시했다.

인공지능(AI)과 데이터를 기반으로 심사 행정을 고도화하고, 사후 삭감 중심의 심사에서 의료기관의 자율 개선과 예측 가능한 심사 체계로 전환하겠다는 구상이다.

홍 원장은 14일 취임 150일 메시지를 통해 “100일에는 방향을 말씀드렸다면, 오늘은 그 방향이 현장에서 무엇을 바꾸고 있는지와 무엇을 더 바꿔야 하는지를 말씀드리겠다”고 밝혔다.

지난 7월 취임 100일 기자간담회에서 제시했던 ▲AI 전환 기반 데이터 심사행정 구축 ▲사후 삭감 중심에서 성과·가치 중심의 심사·평가 체질 개선 ▲수가조정과 공공정책수가 확대, 지불제도 혁신을 통한 지역·필수·공공의료 강화 등을 실제 성과로 연결하겠다는 취지다.

홍 원장은 앞으로 심평원의 성과를 회의나 계획의 수가 아니라 실제 의료현장의 변화로 설명하겠다고 강조했다.

그는 “국민은 회의 횟수가 아니라 불필요한 의료 이용 감소, 환자 안전, 보험료의 효율적 쓰임새를 묻는다”며 “진료가 개선된 기관 수와 불필요한 의료이용 감소량 등 국민 건강과 보험재정에 나타난 실질적 변화를 숫자와 사례로 보여드리겠다”고 밝혔다.

AI와 데이터 활용도 본격화한다. 심평원은 심사 전 과정에 AI를 적용하고 실시간 적정 의료이용 관리체계로 전환하는 방향을 추진 중이다.

오는 12월 24일부터 도입되는 요양급여내역 확인시스템은 CT·MRI 중복촬영 방지를 위한 실시간 촬영정보 확인 등 적정 의료이용 관리의 첫 시험대가 될 전망이다.

앞서 지난 1일부터는 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사에 적용해 무릎관절 분야부터 시범운영에 들어갔다. 향후 척추와 요로결석 분야로 단계적으로 확대할 예정이다.

다만 전문적인 의학적 최종 판단은 사람이 담당한다는 원칙을 유지한다. 홍 원장은 데이터의 가치를 단순한 보유가 아닌 실제 문제 해결에서 찾겠다고 강조했다.

심사체계 개편 방향도 보다 구체화했다. 홍 원장은 “좋은 심사는 삭감을 많이 하는 심사가 아니라 예측할 수 있는 심사”라고 강조했다.

동일한 진료와 청구라면 본원과 지역본부 어디에서 심사하더라도 같은 결론이 나오고, 의료기관이 어떤 기준으로 심사받는지 미리 알 수 있어야 한다는 것이다.

심평원은 청구가 양호한 의료기관의 심사 부담을 줄이고, 전문인력은 정밀한 검토가 필요한 기관에 집중한다는 방침이다.

홍 원장은 “심사를 느슨하게 하자는 것이 아니라 더 정교하게 만들자는 뜻”이라며 “심사의 일관성과 투명성은 단순한 행정 문제가 아니라 신뢰의 문제”라고 설명했다.

의료기관의 자율적인 진료 행태 개선도 확대한다. 심평원은 의료기관이 자신의 진료 데이터를 스스로 확인할 수 있도록 진료 데이터와 이상 신호, 청구경향 정보, 모니터링과 피드백, 컨설팅 등을 제공한다는 계획이다.

홍 원장은 “지적해야만 바뀌는 것은 관리의 성과일 뿐 자율의 완성이 아니다”며 “진짜 자율은 의료기관이 진료 데이터를 스스로 보고 고치는 것”이라고 밝혔다.

다만 자율 개선과 부당청구 대응은 구분한다. 그는 “국민이 맡긴 건강보험료를 위협하는 명백한 부당청구에는 원칙에 따라 엄정하게 대응하겠다”고 강조했다.

지역·필수·공공의료 분야에서는 응급·분만·소아진료 등 공급 유지가 어려운 분야에 대한 적정 보상체계를 강화한다.

수가조정 체계를 통해 의료현장의 변화를 보다 신속하게 반영하고, 공공정책수가를 확대해 필수의료가 지속될 수 있도록 지원한다는 방침이다.

홍 원장은 “실적에서 성과로, 일방적 관리에서 자율과 책임으로, 데이터 보유에서 가치 창출로, 획일적 심사에서 정교하고 예측 가능한 심사로 전환하겠다”며 “제도 도입이 국민이 체감하는 변화로 이어지도록 하겠다”고 밝혔다.