내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%

• 건보 추가보험료 1만 원부터 분할납부 가능
• 의료행위·치료재료, 안전성·유효성·급여 적정성 변경 때 적시 재검토

[데일리팜=이정환 기자] 오는 2027년부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘어서면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%로 대폭 상향된다.

또한 올해 10월부터는 연말정산 등으로 발생하는 추가 건강보험료가 1만 원 안팎만 넘어도 최대 12회까지 나눠 낼 수 있도록 분할납부 문턱이 낮아진다.

급여 또는 비급여 고시된 의료행위·치료재료라도 안전성·유효성, 경제성,  급여 적정성 등이 달라지면 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히한다.

보건복지부는 8일 국무회의에서 이 같은 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 등 하위법령 개정령안이 의결됐다고 밝혔다. 이번 개정은 불필요한 과다 의료이용을 줄여 환자 안전과 건보 재정을 보호하는 한편, 가입자와 사업장의 행정·경제적 부담을 완화하기 위해 추진됐다.

외래 300회 초과 시 본인부담 90%…아동·중증환자는 제외

내년(2027년) 1월 1일부터 연간 외래진료 300회(주당 약 6회 이용 수준)를 초과할 경우 본인부담률이 기존 통상 부담률에서 90%로 껑충 뛴다. 기존 기준(연 365회 초과)보다 관리가 한층 강화됐다. 2025년 기준 외래진료를 300회 넘게 이용한 인원은 7765명으로, 1인당 연평균 약 344.7회를 이용한 것으로 나타났다.

다만 치료상 잦은 방문이 불가피한 환자는 보호한다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중증장애인 및 중증·희귀난치질환자는 현행대로 고율 부담 적용 대상에서 제외되며, 공단 심의를 통한 추가 예외 인정 창구도 유지된다.

CT·MRI 중복진료 방지…12월 24일부터 실시간 내역 확인

여러 병원을 돌며 발생하는 불필요한 중복·반복 검사를 막기 위해 ‘요양급여내역 확인시스템’도 도입된다.

시스템구축·운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하고 확인 대상 항목과 방식 등은 심평원에 설치되는 적정의료이용심의위원회 심의를 거쳐 정한다.

오는 12월 24일부터 의료기관은 환자의 과거 검사 이력을 전자의무기록(EMR)을 통해 실시간 확인할 수 있게 된다. 환자 안전 우려가 큰 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용한 뒤 대상 항목을 단계적으로 넓혀갈 계획이다.

추가보험료 분할납부 신청 기준 1만80원으로 완화

직장가입자의 연말정산 추가 보험료 분할납부 기준은 즉시 체감할 수 있도록 문턱을 대폭 낮췄다.

기존에는 본인 월 보험료 이상이어야만 분할납부를 신청할 수 있었으나, 오는 10월 1일부터는 보수월액보험료 하한액(2026년 기준 본인부담금 1만 80원) 이상이기만 하면 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있다. 사업장의 건보 연말정산 자료 통보 기한도 국세청 자료 연계 편의를 고려해 기존 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다.

이 밖에도 이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위‧치료재료라도 안전성‧유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라진 경우 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정한다.

구체적으로 ▲고시된 행위‧치료재료의 재분류가 필요한 경우, ▲경제성 또는 급여 적정성 등이 변경된 경우, ▲신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 보건복지부장관이 요양급여 대상 여부 등을 조정할 수 있다. 의료기술과 임상환경의 변화를 급여체계에 신속히 반영하기 위한 것으로, 공포한 날부터 시행한다.

아울러 약사법에 따라 품목허가‧신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제가 비급여 대상임을 법령에 명확히 규정한다. 이는 약제를 새로 비급여로 전환하거나 급여범위를 축소하려는 것이 아니라, 법적 분류를 명확히 하여 비급여 진료비용 보고‧공개 과정의 법령 해석상 혼선을 해소하기 위한 것이다. 공포한 날부터 시행한다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 과다 의료이용에 따른 위험은 줄이고, 정산 보험료 일시 납부 등 국민의 생활 속 부담을 덜기 위한 것"이라며 "시행 전 사전 안내와 현장 안착에 만전을 기하겠다"고 밝혔다.