고덱스가 바꾼 급여재평가 방법 변수로 작용할까

• 사회적 요구도 항목 객관성 높여…올해 대상부터 적용

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원이 올해 급여적정성 재평가부터 평가방법을 바꾸면서 변수로 작용할지 주목된다.

개선된 평가방법은 3차 평가항목인 사회적 요구도 부분의 객관성을 높인 것이다. 이에 따라 임상적 유용성이 불분명하지만 비용효과성 인정을 받은 약제의 경우 사회적 요구도 평가도 보다 세밀히 평가받을 전망이다.

복지부는 지난달 30일 건강보험정책심의위원회가 2024년도 급여 적정성 재평가 대상 및 급여적정성 재평가 방법을 일부 개선하는 방안을 심의했다고 밝혔다.

건정심에 보고된 급여적정성 재평가 개선안은 지난해 12월 건정심 회의에서 사회적 요구도 평가방법을 보강하라는 요청에서 마련됐다.

발단은 간장약 고덱스캡슐 때문이다. 고덱스캡슐은 작년 급여적정성 재평가에서 임상적 유용성은 불분명하나 약가인하로 비용 효과성이 인정되면서 최종적으로 급여가 유지됐다. 이에 대해 건정심 위원들은 문제를 제기했고, 안건을 재상정한 끝에 심의를 마무리할 수 있었다. 그러면서 사회적 요구도 등 평가방법 보강을 요청했다.

심평원은 지난 3월 종료한 '약제 급여적정성 재평가 합리화 방안 연구(보사연 진행)'에서 건정심이 요구한 평가방법 부분만 반영해 개선안을 마련해 보고했다.

평가방법 개선안 변경대비표.

개선안을 보면 임상적 유용성 항목의 용어를 변경해 평가 내용의 취지를 구체화하고, 임상효과성 평가시 효과를 인정한 문헌비율 외에도 질적수준을 고려하기로 했다.

이에 따라 의학적 권고와 임상효과성에서 '일부' 이상으로 평가돼야 임상적 유용성이 있다고 판단하기로 했다.

또한 사회적 요구도 항목도 대폭 개선한다. 의료적 요소 등 3개 평가 항목으로 구체화하고 세부내용을 정해 점수 방식으로 평가할 예정이다. 이후 점수를 합산해 11인으로 구성한 위원회에서 최종 평가하기로 했다.

그동안 사회적 요구도 항목은 점수로 평가하지 않고, 학회 의견수렴, 시민·환자단체 의견제출 사항, 재정영향 산출을 통한 재정영향, 의료적 중대성, 연령, 환자 경제적 부담을 검토해 평가해왔다.

급여유지를 위해서는 1차적으로 임상적 유용성이 있다고 판단되거나 임상적 유용성은 불분명하지만, 비용효과성이 있고, 사회적 요구도가 높으면 가능하다.

개선안에서는 임상적 유용성 불분명 약제에 대한 급여 유지 조건이 훨씬 까다로워질 전망이다.

특히 이번 개선안을 당장 올해 재평가에 적용하기로 하면서 임상적 유용성이 불분명한 약제들에게 영향을 줄 전망이다.

올해 재평가는 총 6개 성분이 평가를 진행 중인다. 레바미피드, 리마프로스트알파덱스, 록소프로펜나트륨, 레보설피리드, 에피나스틴염산염, 히알루론산 점안제로 결과에 따라 제약사들의 희비가 엇갈릴 것으로 보인다.