의약분업의 새로운 패러다임 모색

• 신광식 대한약사회 보험이사

약사라는 직업이 의사와 다르게 기술된 것은 외국의 경우는 이집트나 그리이스 로마의 기록 그리고 한국은 삼국시대에 침박사와 구분하여 약박사가 있었다는 사실 등에서 기원한다.

1240년 독일 황제 프리드리히 2세의 의약법이 의약분업의 효시라고 알려져 있지만 근세 이전의 기록을 보면 의, 약사는 질병의 치료자로서 전통치료사들과 함께 직능이 혼재 되었는데 주로 상류층의 치료를 내과의사가, 중-하류층의 진료를 주로 외과 의사나 약사, 전통치료사들이 행하여 왔다고 보여 진다.

즉 근세 이전의 의약분업은 유사한 기능을 환자의 계층에 따라 분담하는 미분업 상태였고 이것은 우리나라의 경우에 의료보험 실시 이전까지 같은 실정이었다. 한국의 의약분업 실시 이전에 의료보험제도에 의하여 의료기관의 이용이 저렴해 졌음에도 진료기관을 주로 약국을 이용한 국민들은 첫째, 의료기관의 이용이 비싼 비용이 든다는 선입견(사실 의료보험 실시로 이런 점은 많이 완화되었지만 고가 검사 등 비급여 진료 등이 있었기 때문에 의료기관의 이용에 비용의식을 갖은 국민은 많았다.)과 둘째, 병의원 진료 시간이 일찍 끝나기 때문에 직장 근무시간을 피해야 하는 국민들, 그리고 병의원 진료를 약국이용에 비하여 편하지 않다고 느낀 문화적인 이유 등으로 보여진다.

이후에 서구의 경우 근대사회의 일반적 추세와 같이 제도화된 직업에 의한 전통 치료사의 퇴출 과정이 있었고 그 근거는 전통치료사들이 합당한 교육을 받지 못했다는 것, 전통치료의 근거가 객관적이지 못하다는 사실이었으며 이 과정에서 정규교육을 받은 의사 약사는 그논리의 성격상 분업을 하여야 하는 논리적 이유가 발생하였다.

이러한 이유로 해서 질병치료의 상하층간의 분담은 같은 치료 대상에 대하여 질병 치료는 의사가 약에 관한 업무는 약사가 하는 수평적 분업구조로 바뀌게 되는데 즉 환자의 계층에 따른 분담은 업무성격에 따른 분업으로 전환되었으며 우리나라의 경우는 의료보험과 의약분업의 제도적 실시로서 이 과정이 진행되었다.

의약분업은 그 과정에서의 여러 가지 영향에 대한 가치판단이 다를 수 있다는 사실에도 불구하고 근대적 제도의 본질을 구현하는 것이며 의약분업 이전의 제도는 근대성- 제도의 합리성, 질서유지, 제도의 합목적성, 관리 가능성, 예측 가능성 등이 실현되지 못한 상황을 의미한다.

의약분업의 시행으로 약국을 주 치료 기관으로 이용하던 국민 층이 의료기관의 이용이 불가피 해졌다. 이러한 사실은 의약분업 이후에 의료기관 방문 건수가 증가된 사실로서 확인될 수 있다.

1996년 이후의 의료기관 진료건수 변화를 살펴보면 의약분업에 의한 영향을 짐작할 수 있다. 1998년의 진료건수는 전년대비 1.4%의 증가에 그치는데 이것은 1997년에 발생한 외환위기의 영향으로 해석된다. 하지만 1999년에는 무려 17%로가 증가하는데 이것은 경제가 회복되면서 경제위기 기간에 억제되었던 진료건수 증가 추세가 경제 회복과 함께 한꺼번에 증가된 점과 또한 의약분업의 시행을 앞둔 사회분위기의 변화- 의약분업을 대비한 약국의 이전, 일부 의료기관의 처방 발행 등, 로 의료기관 진료를 늘린 결과가 있어 보인다.

이것이 의약분업 시행의 직접적 영향이 미친 2000년과 2001년에 각각 8.4, 12.7% 증가 한 후 2001-2004년까지는 평균 5.4%의 증가세로 안정화되는데 의약분업의 시행과 경제위기의 영향이 없었던 1998년 이전과 2002년 이후의 진료건수 평균 증가율은 6.2%로 계산된다. 따라서 의약분업에 의한 기존 진료환자의 진료건수는 변화가 없다고 가정하고 6.2%의 증가율을 일정하게 적용한 진료건수 증가 예측치와 실제 증가치를 비교하면 의약분업으로 인한 진료건수의 증가 추계가 가능한데 연간 4100-4900만 건 정도로 계산되며 이것은 1998년의 약국 직접조제 청구 건수 5700만 건과 비교하였을 때 그것의 약 72%- 86%가 의료기관 진료를 받는 방식으로 전환되었음을 의미한다.

이러한 전환 건수가 의약분업 시행 전의 직접조제와 전문의약품 판매 건수에 비교하여 적은 편이지만 이러한 부분이 불법조제로 남아있는 것은 아니며 일부 의약분업 예외지역의 존재와 진료의 포기, 그리고 일반약품 구매로 나누어 대체된 것으로 해석된다.

의약분업의 영향은 먼저 의료의 영역에 대하여 살펴보면, 첫째, 병의원 진료의 대상이 증가함으로써 약국을 단골로 이용하던 사람들에게는 병의원 수진의 기회가 증가되었으며 이것은 일정한 건강관리내용상의 변화가 나타나는 결과가 된다. 여기에는 의사의 진료뿐 아니라 현대적 임상 검사, 물리치료, 주사제 사용 등 약국이용으로 대체될 수 없는 진료 폭의 확대를 의미 한다.

둘째, 의료전달 체계의 강화이다. 상대적으로 약국을 이용하는 경우보다 의원을 이용하는 경우 진료의뢰가 많고 따라서 2-3차 의료기관으로의 환자 의뢰가 증가하고 2-3차 전문기관의 이용 역시 증가하였다고 보인다.

셋째, 의약품 사용 범위의 확대이다. 의약분업 이전에 한 개업의의 처방범위는 기왕에 준비된 약의 범위에 제한되는 경향이 강하였다. 하지만 의약분업 이후에 처방 범위는 의사의 인지에 의하여, 혹은 환자의 요구에 의하여 급속히 증대되었고 의사는 미리 준비된 약에 처방을 제한하여야 할 이유가 없어졌다. 그럼에도 불구하고 주된 처방약의 사용이 특정한 몇몇 회사의 제품에 한정되는 경향이 남아 있는데 이것은 아직도 처방과 의사의 이익이 연결되는 기전이 존재하기 때문이다. 어찌됐든 처방 대상의약품의 확대는 의사의 처방 범위의 확대를 통한 약의 사용이 환자의 치료적 필요성에 좀 더 폭넓게 적용될 기화를 확대하였다고 보인다.

넷째, 처방이 공개되고 약사의 이중점검이 이루어짐으로써 부적절한 약 사용문제가 제어의 수준이 높아지게 되었다.(병용금기, 연령 금기, 질병 금기, 임신금기, 중복 약 사용 의 제어, 항생제, 스테로이드, 마약류 의약품 사용의 주의 수준의 증가와 전문가원인의 의약품 남용의 감소) 다음 약국 영역에서는,

첫째, 처방 수용을 위한 전문약의 취급이 늘어나면서 약사의 전문약에 대한 지식 보강과 이해의 필요성이 대두되었고 환자들도 점차로 약사에 대한 상담 내용도 약을 중심으로 변화되었다. 이것은 장기적으로 약사 서비스의 객관성과 근거주의의 강화로 연결된다.

두 번째, 약의 취급이 약국을 중심으로 일원화 되면서 약의 관리가 체계화 됨. 의약품 취급의 적정성을 보장하기위한 장치들이 강화되었다. - 유효기간 관리, 보관방법의 적정화, 환자의 약보관 방법의 지원(밀폐, 기밀, 차광 용기의 사용 및 보관 온도 관리와 취급상의 주의)

세 번째, 전문가 원인의 의약품 남용이 감소하였다.

네 번째, 약사의 안전관리자로서의 역할강화가 가능해 졌다.- 처방 내 점검에서부터 단골 환자의 경우에 타 처방전이나 타 의료기관의 처방약 뿐 아니라 일반의약품의 사용까지 종합관리 하는 것이 가능해졌으며 DUR제도에 의하여 타 약국의 조제에 대한 것 까지 종합적 관리가 가능해진다.

다음으로 행정 및 환자-소비자 입장에서 보면,

행정적으로 약의 관리가 약국을 중심으로 함으로써 약에 대한 행정적 감시와 관리가 강화되었다.(문제 있는 약은 24시간 안에 전국단위의 회수가 가능해짐)

환자 측면에서는 약에 대한 처방정보의 공개와 이에 대한 지식 습득기회가 확대됨으로써 환자의 진료 상담시의 수진자의 입장을 강화하였고 부적절한 진료에 대한 자기 보호/방어의 기회가 확대되었다. (정보의 비대칭성으로 인한 소비자 기능의 약화가 완화 됨) 이것은 반대로 환자의 약에 대한 요구와 기대치의 증대라는 반대 측면도 존재한다.

의약분업은 건강보험 재정에 대한 영역을 살펴보면 여기에는 증가요인과 감소요인이 다 같이 존재한다고 보인다.

필자 약력

-서울약대 제약학과 졸업

-서울대 보건대학원 보건학과 석사졸업

-서울대 보건대학원 박사

-전 약제급여평가위원회 위원

-참여연대 운영위원

-맑은사회 만들기 운동본부 실행위원장

-공익제보 지원단 위원

-대한약사회 보험이사

-상록수약국 대표

재정 증가 요인은 첫째, 한 환자에 대한 서비스가 의사, 약사 서비스로 이원화 됨으로써 두 직능의 서비스수가의 합은 의약분업 이전의 진료수가나 약국 조제수가에 비하여 증가될 수 밖에 없다. 이러한 요인은 의약분업을 즈음하여 진료수가를 큰 폭으로 인상하였기 때문에 증폭되었는데 이 진료수가의 인상이 의약분업을 원인으로 한다고 보기는 어렵다. 이것은 의료보험의 정착을 위하여 의료 구매자의 가격 협상력 우위가 오랜 기간 동안 지속되었기 때문이다. 두 번째로는 의사의 처방 가능 범위의 확대와 환자의 의약품에 대한 지식과 요구의 증가 등이 나타났기 때문이다.

감소요인은 첫째 전문가 원인의 의약품 사용 확대 요인의 약화이다. 즉 약을 많이 사용하는 것이 전문가의 이익과 연결되지 않는다면 전문가원인의 약제비 증가 요인이 약화될 것이다. 하지만 대부분의 약이 상품명 방식으로 처방되는 상황에서 이러한 기전은 작동하지 못하고 있다. 두 번째로는 환자의 약에 대한 지식의 증대와 소비자적 입장의 강화는 불필요한 약사용을 선호하지 않게 된다는 점이다.

현시점에서 재정 증가요인은 대부분 작동한 반면 감소요인은 충분히 작동하지 못하고 있다. 또한 시기를 기준으로 하였을 때 의약분업 초기에는 재정 증가요인이 우세하고 장기적으로는 감소요인이 우세해진다고 볼 수 있다. 앞에서 살펴본 기간 이후의 진료건수 변화를 살펴보면 이런 사실이 확인되는데 2005년 전년대비 4.2%증가, 2006년 6.3% 증가 등으로 안정적인 추세를 보이며 이것은 의약분업 이전보다 낮아진 증가 추세이다.

하지만 2007년 28.5%, 2008년 26.8%의 급격한 증가가 다시 나타나는데 이것은 급격한 노령화의 진전과 보장성 강화에 그 원인이 있다고 할 수 있으며 의약분업의 장기 영향에 한정하여서는 안정적인 장기 감소 영향권에 들어섰다고 판단된다.

의약분업의 향후 전망

의료의 일반적 추세는 첫째, 전문가 직능간의 업무 분담 추세의 변화로부터 예측이 가능한 부분이 있다. 간호사/의사 비율은 역사적으로 증가해 왔으며 선진국일수록 높은 비율을 가지고 있다. 이것은 의사의 역할을 꼭 의사가 하지 않으면 안되는 부분으로 제한하고 여타의 업무를 비의사 인력으로 이전하는 경향이 있음을 위미한다.

이러한 추세가 발생하는 근거는 인력 활용상의 효율성 증대(의사 인건비의 증가) 업무의 표준화로 인한 비의사 인력의 활용가능성의 증대이다.

즉 업무가 표준화 되어 있지 않으면 의사의 판단이 필수적인 진료 단계들이 표준화된 업무에서는 비의사 인력의 활용기회가 증대 된다. 업무의 표준화는 병원조직의 행정적 관리 가능성이 증대되고 자본의 투입과 관료적인 관리측면이 강화된다.(Mckinlay & Arches, 1985)

약 사용에 있어서 이러한 추세는 비방에 근거한 치료의사의 환자 개인에 대한 개별적 판단이 감소하고 표준화된 처방에 의거한 표준화된 치료과정에 의존하는 비율이 증가하게 됨을 의미하며 이러한 기전에서 동일한 과정의 진행이 예측된다.

일반적 의료의 업무 분담 구조의 변화 방향은 약에 대한 업무에서도 그대로 진행될 수 있다. 한국은 약사/의사 비가 이미 높은 수준이지만 세계적으로 이 비율은 증가가 예측된다. 이렇게 될 때 의사의 업무는 약사 쪽으로 좀 더 이전될 가능성이 커지는데 그 가능한 부분은 다음과 같다.

①PHD를 중심으로 한 처방 리필제도의 활성화: 현재도 단순한 반복 처방이 필요할 때는 환자 진료 없이 처방을 재발행 해주고 있다. 이 경우에 환자가 약사 상담이 가능하다면 약사는 환자가 다시 의사를 만날 필요가 있는지 처방 리필이 가능한지에 대해서 판단하고 필요하면 리필을 하는 대신 진료를 받도록 권고할 수 있다. 이러한 판단을 위하여 혈압이나 혈당 측정 등 자가 측정이 가능한 경우에 그것을 기록하도록 하고 그것을 약사가 판단의 근거로 할 수 있고 만일 의사 진료가 불가능하다면 간단한 용량 조절을 할 수 있도록 제도를 변경할 수 있다.

이러한 제도의 시행은 환자 진료건수를 줄여서 의사의 업무 부담을 줄일 수 있고 그렇게 업무와 진료비가 감소할 때는 감소되는 비용만큼을 의사의 진료수가의 증대와 함께 의사의 업무 프로토콜을 강화하여 진료시 환자에 주는 정보의 양을 증대시킬 수 있다. 특히 환자의 생활습관과 예방적 지식 등에 대한 제공기능을 증대할 필요가 있다.

②성분명처방/ 대체 조제의 활성화: 이러한 제도의 시행은 약사의 업무가 약품 선정을 위한 정보 검색, 구매 관리 등의 업무와 환자의 약품 사용요구에 대한 대응 업무가 늘어나는 반면 의사의 이러한 업무가 불필요하게 되므로 의사 업무의 이전효과가 나타난다. 이 경우에 약사는 환자 및 지역사회와 소통하면서 가장 비용 효과적이고 질 좋은 약을 안정되게 공급받을 수 있도록 함으로써 약제비의 감소효과를 기대할 수 있고 의사의 이윤동기가 완전히 해소될 경우 전문가 원인 보험재정 감소효과가 본격적으로 나타날 수 있다.

이 경우에 환자나 보험자, 지역사회는 어떤 약을 사용하는가에 대해서 보다 적극적으로 의견개진과 관리 가능성이 커진다. 의사의 상품 선택은 진료의 필요성에 근거하는 반면 약사의 상품 선택은 가격과 질에 의해서만 결정되기 때문에 이러한 효과가 크게 나타나게 된다.

의사의 업무가 표준화 될수록 약의 사용 역시 개인적 특수성의 고려보다는 일반적 업무 표준의 지침에 의거하는 비율이 높아진다. 이 때 일반적 업무, 즉 표준화된 처방 특히 일차 선택약의 경우는 처방의 구성이나 기간 용량 등에 있어서 환자의 특성이나 의사의 비방이 아닌 표준화 된 치료적 절차를 따르게 된다, 이런 점 때문에 선진국의 약사용 관리 기관은 의사의 처방선택에 사전에 자문하고 처방을 승인하여 보험재정 사용의 적정성을 기하는 업무가 발달하고 그러한 전문기관이 생겨가고 있다.

이러한 추세는 한국에서도 진행이 예상되며 이 경우에 약사는 병원약국/지역약국의 현장에서 행정기관으로 상당부분 그 인력과 업무가 이전된 형태로 약사 업무를 수행하게 될 것이다.

직능 분업 주장의 문제

직능 분업의 주장은 전문가원인 약사용 증가 요인을 강화함으로써 의약분업의 취지를 후퇴시키고 따라서 약제비의 증가 원인이 될 수 있다. 이것은 사회적 비용이 치러진 의약분업의 제도에 대하여 그 효과를 포기하도록 하는 것이다. 약사와 의사의 관계는 일정한 협조와 함께 일정한 견제가 이루어질 대 환자의 이익이 극대화 된다.

DUR 시범사업을 볼 때 한국의 의사들은 약사의 지적에 대하여 대부분 호응한다고 볼 수 없으며 의사의 요구의 일방적 관철과 정보의 제한은 환자의 입장을 약화시켜 또한 의약분업의 효과를 감소시킨다. 약사가 의사와 협력하면서도 견제하기 위해서는 경영의 분리는 필수적이며 이러한 조건하에서 환자의 소비자적 입장을 강화할 수 있는 정보와 지식의 제공이 가능해 진다.

의약분업 10년의 전망과 방향성은 의약분업의 후퇴를 통한 직능이익의 도모에 맞출 것이 아니라 그것을 더욱 진전시킴으로써, 즉 성분명 처방/대체조제의 도입 및 강화, 의약품 리필제도의 도입과 약사의 제한적 용량 조절 허용/ 재진료 권장 기능을 강화하고 행정기관의 의약품 관리 기능의 전문성을 강화함으로써 약제비의 절감과 환자의 소비자적 입장과 정보/지식 활용성의 강화하는 것이 바람직하고 또한 예측가능한 제도의 전망이라고 할 수 있다.