무상의료·약제 시대와 안전성의 의미

• 대한약사회 신광식 보험이사

건강보험 하나로 운동이 보건의료계의 중요 이슈로 떠오르고 있다. 이러한 운동은 실손 보험이 월 만천원의 보험료만으로 본인부담을 모두 보상해주겠다고 광고하는 것으로부터 비롯됐다.

건강보험의 보장성 강화를 주장하면서도 실손 보험이 의료·약제 자원의 편중 사용을 불러올 것이라 하여 반대해오던 진보 진영이 만천원의 비용이라면 차라리 그 부분을 보험료나 국가 및 사용자 보조로 메꾸면 무상의료·약제가 가능해진다는 점에 착안하여 무상의료·약제의 다른 이름인 건강보험 하나로 운동으로 방향을 선회한 것이다.

무상의료·약제는 경제?Ю?이유로 아픈 곳을 치료하지 못하는 일이 없어야 한다는 철학의 실현을 의미하기 때문에 진보적 이상을 논하여온 많은 사람들에게는 오랜 숙원을 실현하는 의미를 지닌다.

따라서 그 재원조달 방법을 가지고 행복한 논의가 진행되고 있다. 하지만 진정 월 11000원 비용으로 무상의료·약제는 가능한 것인가? 또한 그런 무상의료·약제는 국민의 건강을 문제없이 보장할 것인가? 이러한 문제는 무상의료·약제가 이루어진 이후에 고민하여도 된다고 하겠지만 목표가 가까이 있다면 그 이후의 현실적인 문제들도 가까이 있음을 알아야 한다.

가장 먼저 나타나는 문제는 무상의료·약제가 의료·약제의 소비를 급격히 확대시킬거라는 사실이다. 지난 수년간 건강보험의 보장성이 크게 확대되면서 진료건수나 진료가 급격히 증대되었고 금년에는 하반기 건강보험 적자도 우려되고 있다. 그것은 보장성 강화가 본인부담의 축소를 가져오면서 보험제도의 남용을 억제하는 중요한 기전이 없어지거나 축소되었다는 사실 때문이다.

이제 무상의료의 실현이라는 상징성 큰 제도의 변화가 왔을 때 국민의 의료· 약제의 사용이 크게 확대될 거라는 사실은 매우 자명하다. 따라서 일인당 1만1000원의 추가 부담은 실제에 있어서는 훨씬 더 커지게 될 것이다. 이런 맥락에서 현재와 같은 사보혐 방식의 실손 보험을 그대로 두는 것도 문제가 된다.

보험을 든 사람만이 본인부담을 보상받는 현실에서는 자원의 편중사용 역시 문제가 되기 때문이다. 따라서 무상의료·약제의 슬로건은 유지할 필요가 있지만 필요한 재정은 훨씬 더 많아짐을 간과해서는 안된다. 현재에 있어 실손 보상형 사보험을 가진 사람이 그렇지 않은 사람과 비교하여 진료비의 사용이 늘어가는 추세를 비교하고 그 차이를 도출하는 분석이 면밀하게 이루어진다면 정확한 추계도 가능할 것이다.

보다 중요하고 심각한 문제는 재정의 문제가 아니라 건강의 문제이다. 무상의료·약제는 과연 국민을 건강하고 행복하게 할 것인가 하는 점이다. 이러한 문제는 무상의료·약제가 언제나 이상적인 영역에 머물러 있었기 때문에 한 번도 진지하게 고민이 이루어지지 못하였다. 보험제도에는 언제나 보험의 남용을 억제하는 장치가 존재한다.

우리나라에서 건강보험의 남수진(濫修珍)을 방지하는 장치는 본인부담금이었다. 실제로 오랫동안 무상의료를 실현하여 왔던 북구라파 NHS체제의 국가에서는 환자에게는 긴 시간을 기다려야하는 대기열이라는 방지장치가 있고 의사에게는 사용할 수 있는 의료·약제의 양을 제한하는 각종의 장치들이 작동되고 있다.

하지만 봉급의사가 아닌 자영업 형태의 의료기관에서 진료의 양에 따라서 보수가 지불되는 행위별 수가제인 우리나라에서 대기열이란 있을 수 없으며 의사측면에서의 억제장치도 뚜렷하지 않다. 따라서 본인 부담의 제거는 우리나라에서 남수진의 억제장치는 전무해지게 됨을 의미한다. 그렇다고 건강보험 하나로 슬로건을 거부할 수도 없다.

실손형 사보험이 이미 허가되어 판매되고 있기 때문이다. 재정이 문제가 되면 또 다른 의사 측 재정억제책이 황급히 도입되겠지만 그것을 미리 예측하고 합리적인 억제방안을 도출하는 것만 못할 것이다.

필자 약력

-서울약대 제약학과 졸업

-서울대 보건대학원 보건학과 석사

-서울대 보건대학원 박사

-전 약제급여평가위원회 위원

-참여연대 운영위원

-맑은사회 만들기 운동본부 실행위원장

-공익제보 지원단 위원

-대한약사회 보험이사

-상록수약국 대표

무상 약제에 의한 약제의 사용이 무분별하게 증가되었을 때 환자 건강은 매우 심각하게 위협받을 수 있다는 것이 필자의 생각이다. 한꺼번에 쉽게 10여종이 넘어가는 약제의 경우에 부작용이나 위해 반응이 나온다 해도 그 원인을 찾기가 매우 어렵게 된다.

이렇게 많은 약을 투약하여 부정적인 반응이 나타날 때 가장 범하기 쉬운 잘못은 문제가 약제로부터 온다는 사실을 환자와 의사가 다 놓치고 나타난 증상만을 억제하는 또 다른 약제를 투여하는 경우이다. 수많은 다른 약과 섞여있는 아반디아에서 부종이 왔을 때 단순히 이뇨제를 추가하여 해결하려 하면 환자는 더욱 심각한 부작용이 심장이나 신장에 발생될 수 있다.

고지혈증약이나 퀴놀론 항생제로부터 오는 통증을 진통제의 추가로 해결하려 하는 경우는 회복되지 않는 근육의 손상으로 이어질 수 있다.단순히 아픈 것이 낫지 않는다 하여 가는 곳마다 받아 오는 소염진통제는 위장과 신장이 망가지는 중요 이유가 될 수 있다.

약제 사용에 있어서 안전관리 장치는 무상의료 시대에 무리한 남수진을 억제하는 중요한 기전으로 자리잡아야 한다는 것이 이 글을 통하여 필자가 주장하고픈 요지이다.

새롭게 추가 처방된 약은 그 부작용이나 위해 반응이 의사와 약사에 의하여 꼼꼼히 확인되어야 한다. ACE억제제를 복용한 환자에게 필자는 의도적으로 두 번을 물어 본다 부작용이 없었는지? 이 물음에 없었다고 대답한 많은 환자들이 기침이 나지 않았냐고 물으면 그렀다고 대답하는 경우를 보게 된다.

가능한 부작용은 이렇게 꼼꼼이 구체적으로 확인된 이후에만이 새로운 약이 추가될 수 있어야 하며 새롭게 추가되는 약은 잠재된 부작용이나 위해 반응이 분명히 확인될 수 있는 범위에서만 허용되어야 한다. 이러한 장치를 위하여 필수적으로 확인되어야 할 부작용 항목은 프로토콜로 정비되어야 한다.

그리고 이러한 진행을 규정화하고 승인하는 진료의 진행을 보장하기 위한 약의 전문가를 중심으로 한 PBM제도의 도입도 적극적으로 검토하여야 한다.

의료부문의 남수진을 억제하는 장치가 별도로 필요할 수 있겠지만 적어도 약제에 관한부분은 철저한 안전성의 보장기전이 가장 우선적으로 고려되어야 할 남수진 억제 장치이기 때문에 현재 진행되고 있는 DUR제도 역시 그러한 기전으로서의 유용성과 기능성을 검토하고 보강해 나가야 한다.