"행위료 낮춰 재정절감" vs "편차 따라 세분화"

• 조제료 개편, 정부-약사회 이견…정치적 판단 배제해야

처방일수 따라 좌지우지…약국 조제료 '도마 위'

조제료의 연평균 상승률이 실제 약국 조제건수의 3배에 육박하는 현 추세는 정부의 건보재정 건전화의 당면과제와 맞물려 대대적인 조제료 손질을 예고하고 있다.

지난 7월 정부가 건강보험정책심의위원회에 보고한 '약국 약제비 개선' 내용에 따르면 복지부는 이르면 이달 내로 '약국 조제료 및 적정 지불방식 개선방안' 연구결과를 도출, 약제비 산정기준 합리화와 함께 조제료 개편을 모색키로 했다.

약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료 5개 항목으로 구성돼 있는 약국 행위수가 가운데 조제일수에 의존하고 있는 조제료와 의약품관리료에 칼을 대, 지급액을 낮춘다는 것이 골자다.

다음 아고라에서 최근 논란이 불거진 조제료 아젠다.

행위료 중 가장 문제가 되고 있는 항목은 병·팩 단위 조제료다. 약국가에서 환자에게 통째로 지급하고 있는 연고제·소포장제가 모두 해당되는 것이다.

그간 의료계는 연고제와 소포장제를 포함한 병·팩 단위 약국 조제료에 대해 '약사 퍼주기'라며 끊임없이 비판해 왔다.

예를 들어 1일 1회 복용 30T 소포장제를 통째로 지급할 경우 29회에 이르는 조제과정이 생략됨에도 불구하고 30일치 조제료를 모두 지급하게 되는 맹점이 건보재정을 악화시킨다는 것이다.

의료계의 이 같은 비판에 공단 측도 공감하고 있다. 공단 관계자는 "1일과 60일의 조제료 차이는 엄청나다"면서 "약국 조제료 산정이 건보재정 악화의 큰 요인으로 작용하고 있는 것이 사실"이라고 밝혔다.

따라서 정부는 논란이 되고 있는 병·팩 단위의 약국 조제료를 처방일수가 아닌 1일 정액제 기준으로 낮춘다는 계획이다.

이렇게 되면 팩 단위 91일 이상 조제료는 현행 1만3770원에서 3720원으로, 팩 단위 28일 조제료는 현행 9200원에서 3800원으로 깎이게 된다. 최대 1만원 대의 하락 폭인만큼 극단적으로 볼 때 전국 평균 최대 720억원 내외의 재정 절감효과 예측치가 나온다.

약국가 "난이도 높은 조제행위 보상은 왜 없나"

90일치 이상의 병·팩 단위 조제분이 1일치로 사실상 일괄인하 되는 조제료 개편이 약국 입장에서는 결코 달가울리 없다.

병·팩 단위 주요 조제 유형인 동네약국뿐만 아니라 장기처방이 많아 PTP 또는 소포장 정제를 통째로 지급하는 문전약국 모두 직격탄을 맞게 되기 때문이다.

또한 조제료 개편으로 인한 수입 감소는 카드 수수료의 조제료 잠식이 심화되고 있는 현 상황에서 약국경영에 또 다른 악재로 작용될 것으로 전망된다.

약국가는 무엇보다 조제에 있어 난이도 높은 행위는 인정받지 못한 채 단순 조제 부문이 확대 평가되는 것에 문제를 제기하고 있다.

특히 소아과 인근 약국은 제형을 변경하는 가루 소분 조제가 절대다수를 차지하고 있어 조제 시간과 자원 활용, 복약지도 시간 등 격차가 벌어질 수밖에 없다는 것이다.

이광민 약사의 '약국의 조제수가 현황 및 개선방향' 논문에 따르면 가루약 조제의 경우 만 6세 미만 소아는 조제기본료에 3.72점의 소아가산이 적용되고는 있다.

그러나 연하곤란자 등 가루약 외에 복용이 어려운 환자의 경우 조제 난이도와 위험도에 대한 고려가 전혀 이뤄지지 않고 있다.

실제로 처방전에는 투약총량에 대한 표기가 이뤄지지 않아 소아처방으로 흔히 발행되는 0.38 X 4 X 2의 경우 이에 대한 검수과정이 보통의 조제보다 수배 차이난다.

이 약사는 연구 논문을 통해 "연하곤란자 등 부득이하게 가루약을 복용해야 하는 환자의 경우 조제료의 10%를 가산하고 현행 6세 미만 소아가산도 조제료의 10% 가산으로 변경해야 한다"며 "단 기본조제료에 3.72점 가산은 삭제하자"고 제안했다.

산제와 정제가 함께 투여되는 장기처방의 경우나 다제처방도 조제 난이도 연구에 반영돼야 한다는 것이 약국가 목소리다.

환자 1명당 약 1.3개 제제를 조제하는 미국과 달리 우리나라는 평균 4.2개 제제를 조제하는 현실을 무시하면 안된다는 주장이다.

이 외에도 설비 투자도 무시할 수 없다는 게 약국가의 목소리다. 소분조제의 경우 분쇄기 등 기구 외에도 약국 내부의 분진 발생으로 조제 작업에 지장을 주기 때문에 분진 흡입기, (반)자동 분포기 등 고가 장비를 필수적으로 구비하는 추세다.

때문에 약국가는 이 같은 복합적인 현장 상황을 감안한 세밀한 정책 설계를 요구하고 있다.

약사회 "조제 난이도 세분화 전제가 핵심"

약국가의 목소리를 대변하는 대한약사회도 정부의 계획에 경계하는 모습이지만 조제료 산정방식 문제가 있다는 데에는 공감하고 있다.

다만 그 해석에 있어서는 재정절감을 근본 목적으로 보는 정부의 입장과 판이하게 엇갈리고 있는 상황이다.

약사회는 조제료 항목을 세분화 시켜 난이도를 인정받고, 결과적으로 현 수가를 보전해야 한다는 입장을 분명히 하고 있다.

이는 과별·처방패턴별 의료기관이 제각각 다름에도 불구하고 그간 조제 난이도 격차가 제대로 연구, 인정되지 못했던 점을 중요한 근거로 보고 있기 때문이다.

약사회 관게자는 "정부가 제시하는 단순하고 평균적 접근방식에는 난이도 세분화 검토가 빠져있다"고 지적했다.

이와 함께 약사회는 의료기관 과목과 유형에 따른 약국 조제 수준차와 이에 따른 조제료 인상요인이 충분히 있다고 주장하고 있다.

이 관계자는 "내부 논의가 필요하지만 조제 난이도 세분화에 대한 연구는 즉시 수행이 가능해 결과를 도출할 수 있다"며 "개편 추진에 있어서 난이도 격차에 대한 조제료 보전이 반드시 전제돼야 할 것"이라고 강조했다.

금융비용 합법화, 조제료 개편에 '복병'

약국가와 약사회의 행위 세분화 명분에도 불구하고 정부의 조제료 개편 계획은 더욱 탄력을 받을 것으로 보인다. 약사회의 재정중립 입장에 정부는 금융비용 합법화 카드를 내세우고 있기 때문이다.

음성적으로 관행화 돼 왔던 약국 백마진이 금융비용 명목으로 합법화되면서 의약품관리료 등 약국 행위료에까지 불똥이 튄 것이다.

실제로 지난해 약국 1곳이 월 평균 청구한 약값이 3380만원어치였고 이에 금융비용 1%를 대입하면 약국당 월 33만원의 혜택이 발생하는 것으로 추산됐다.

이를 수가와 비교하기 위해 지난해 행위료 2조6050억원에 대비하면 금융비용 1%, 약품비 810억2031만원은 약국수가 3.1%와 맞먹는다는 계산이 나온다.

때문에 복지부와 공단은 수가협상에 금융비용 합법화가 반영돼야 하고 금융비용 범위는 의약품관리료 등의 보상을 이유로 1.5% 선 유지를 주장하고 있다.

약국 입장에서는 금융비용 합법화가 약국 행위료와 맞물리면서 상호 악영향을 주고 받게 된 상황이다.

이에 대해 약사회와 약국가는 음성적인 관행이 양성화가 된 것이고 전체 약국에 해당되지 않는 금융비용이 수가와 얽혀서는 곤란하다고 주장한다.

하루 매출 최소 130만원 이상 되는 약국이 보편적이지 않고 금융비용과 무관한 상당수 약국들까지 일괄 적용돼선 안된다는 것이다.

"의-약 갈등 정치적 이용돼선 안돼…병원약사도 고민해야"

조제료 개편 필요성에 각계의 공감대가 형성되고 있지만 병원약사의 조제료 부분은 병원수가와 맞물려 있기 때문에 정부가 제시한 개편 방향에서 제외돼 있다.

이에 대해 시민단체와 약사회는 그간 근무강도에 비해 저평가 돼왔던 병원약사 조제료 논의가 동시에 이뤄져야 한다는 입장이다.

지난해 도출된 이의경 숙명여대 교수의 '병원 약제업무의 수가현황 및 원가분석' 연구에 따르면 입원·외래·퇴원 환자 1일분을 기준으로 91일분 입원과 외래의 경우 복약지도료는 있으나 소아가산과 공휴가산이 아예 없다.

퇴원환자의 경우는 복약지도료와 공휴가산은 아예 책정이 되지 않고 있으며 소아가산은 20% 수준으로 특히 개국약사가 공휴가산은 30%, 진찰료는 50% 가산이 있음을 비교해 볼 때 그 가치를 인정받지 못하고 있다.

외래에 비해 입원환자에 소요되는 집중관리와 의약품 반환 업무 등 강도 높은 부분을 분석하고 수가를 조정하는 등 현실적 원가보전이 필요하다는 의미다.

병원약사의 조제료 부분은 병원수가와 맞물려 있는 이유로 정부가 제시한 개편 방향에서 제외돼 있다.

이에 대해 전국사회보험지부 관계자는 "병원약사 수가가 병원협회의 영향을 받고 있다는 문제점이 있지만 만약 약국 조제료 조정을 추진한다면 병원약사 조제료도 함께 논의돼야 할 것"이라고 밝혔다.

다만 의료계와 약계 갈등으로 정책이 희석될 위험이 있다는 점에서 정치적 이용을 경계해야 한다는 주장도 제시됐다.

경실련 관계자는 "#조제료 지급이 건강하게 움직이지 않았다는 사실로 미뤄볼 때 조제료 개편은 반드시 필요하다"면서 "그러나 쌍벌제 통과 이후 조제료 문제가 의사단체의 약사단체 공격수단으로 악용되고 있다는 우려도 나오고 있다"고 밝혔다.

조제료 개편의 필요성이 대두되는 시점에서 순수한 정책에 의료계의 공격이 미묘하게 개입되고 있다는 것이다.

이 관계자는 "따라서 조제료 개편의 근본 취지에 맞게 정치적 개입을 배제한 객관적인 판단이 중요하다"고 강조했다.