의원·약국 행정부담 없다는데...'실손24' 전면 확대 D-30

• 내달 25일부터 실손 전산청구 전체 요양기관으로 확대
• 보험당국, 인센티브 마련 등 요양기관 참여 독려

[데일리팜=강신국 기자] 오는 10월 25일부터 실손의료보험 보험금 전산청구가 의원, 약국 등 모든 요양기관으로 확대된다.

이에 금융당국은 서비스 활성화를 위해 본격적인 홍보에 나섰다. 한 달 앞으로 다가온 실손 보험금 전산청구의 주요 내용을 짚어봤다.

◆실손24가 뭐야? = 먼저 보험개발원이 개발한 플랫폼인 '실손24'는 병원과 약국에 전산청구를 요청하는 것이 아니라 실손보험에 가입된 환자가 직접 실손24 앱-웹(홈페이지)를 통해 가입한 보험회사로 청구서류 전송 및 보험금 청구를 진행하는 방식이다.

전송대행기관에서 병원EMR과 약국 청구SW와 연동돼 자동, 실시간으로 서류를 전송하는 방식이기 때문에 이론적으로 병원과 약국의 행정부담은 없다.

◆실손24 전산청구 가능 서류는 = 진료비 계산서‧영수증 및 약제비 영수증,진료비 세부산정내역서, 처방전 등이다. 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한진단서,입‧퇴원확인서 등 추가서류는 가입자가 사진으로 찍어서 실손24앱‧웹을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부)할 수 있다.

◆실손24 연계시 의료기관과 약국 혜택은 = 금융당국 및 관계기관은 2026년말까지 실손24에 참여하는 의료기관과 약국에 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%p감면한다.

실손24 서비스

또한 오는 11월부터 실손24참여 의료기관과 약국이 가입하는 일반보험 보험료를 3~5%p 할인하는 등 실질적인 경제적 인센티브를 제공할 예정이다.

◆실손24 연계시 의료기관과 약국에 별도의 비용을 청구하나 = 보험업법에 따른 전산시스템 구축, 운영 관련 비용은 보험회사가 부담하며, 의료기관과 약국에는 연계에 따른 별도의 비용을 청구하지 않는다.

또한 청구 전산화에 참여하는 EMR업체에는 시스템 개발비,인센티브 성격의 확산비,유지보수비 등을 지원한다.

◆실손24와 연계하려면 의료기관과 약국은 어떻게 해야하나 = 연동된 EMR업체일 경우 실손24서비스 오픈 방법은 EMR업체에 문의하면 된다. 업체 마다 상이하기 때문이다.

미연동된 EMR업체라면 보험업법에 따라 모든 의료기관과 약국은 오는 10월25일부터 진료비 영수증 등의 정보를 전자적 형태로 전송 해야할 의무가 있다.

실손24는 실손보험을 판매한 모든 33개 보험사 및 우체국보험과 연계돼 있는 유일한 시스템으로 실손24 미연계시 해당 의료기관에는 법률 위반 등 법적 리스크가 발생할 수 있다는 게 보험연구원의 입장이다. 그러나 실손 전산청구에 참여하지 않아도 법률적인 제재 수단은 없다.

실손24 EMR업체 참여 현황