참조가격제가 정말 대안인가?

• 허윤일(대우제약 부장)

중장기 약가 개편방안으로 참조가격제 또는 적정기준가격제라고 불리는 제도를 심사평가원 주도하에 시행방안이 면밀히 검토되고 있다고 한다.

이 제도하에서 심평원이 말하는 유효성에 대한 큰 요지는 “환자의 의약품 자율선택권이 보장되고 아울러 약제비적정화 방안의 가장 큰 목적인 약가인하 효과까지 두마리 토끼를 잡을 수 있다고 보고 있다”라고 말하고 있다.

물론, 단서로 제대로 이 제도가 운영된다면 이라는 조금은 구렁이 담 넘듯 하는 얼렁뚱땅한 조건이 있긴 있다.

필자는 참조가격제가 현 상황에서는 두 가지의 부정적인 측면 때문에 대안이 절대 될 수 없다고 판단한다.

첫 번째로, 당장 4월1일 일괄약가인하제도가 시행된다. 내가먹는 약값이 싸진다고 혈세를 낭비하며 대대적 홍보를 통해 국민 대다수에게 절대적 지지를 받고 시행되는 제도인데 이제 와서는 슬그머니 자신들이 정한 적정기준가격보다 비싸면 국민들에게 또 약값의 부담을 지우겠다는 참조가격제를 시행하면 과연 국민들이 납득할 수 있을까?

만약에 시행된다면 또 혈세를 낭비해가며 뭐라고 홍보할텐가? “내가 먹는약 내가 싼약을 선택할 수 있습니다. 그러니 좋은 제도입니다. 국민 여러분 다시 한번 절대적 지지를 보내주세요”라고 또 혈세를 낭비할 텐가?

아울러 이미 오리지널과 제네릭의 약가 차이가 미미해지는 일괄약가인하제도를 시행하는데, 처방의는 굳이 비싼약 처방 안하고 값싼 약을 처방할 것이며 이는 환자들에게도 유리하고 아울러 제네릭을 보유한 국내사가 절대적으로 유리한 제도이며 리베이트 관행도 잡을 수 있을거라고 설명하는데 완전 모순이다.

일괄약가인하제도 하에서 참조가격제를 시행하게 되면 환자본인부담의 차이가 피부로 느낄만큼 크지 않다. 그런데 처방의가 뭘 근거로 값싼 제네릭으로 처방유도한다는 것인가?

또 리베이트관행이 참조가격제로 인해 사라진다고 가정하면 본인부담율이 미미한 상황에서 임상적데이터가 많이 축적된 소위 오리지널 브랜드 외국의약품이 더 많이 처방될 건 자명한 일인데 제네릭을 많이 보유한 국내사가 절대적으로 유리하다는 근거는 어디서 나온 것일까?

물론 한가지 가정은 가능한 일이다. 그것은 환자의 의약품 자율선택권이 보장된다는 것이다. 그러나 이것도 속내를 뜯어보면 좀 답답한 상황이 된다.

의료기관을 이용하면서 이미 비급여(본인부담100%)의약품처방에 대한 환자거부권이 분명 있음에도 사실은 실제 현장에선 그렇지 못하다. 처방의가 "이러이러해서 필요합니다. 그런데 보험 안됩니다. 하시겠습니까?" 하면 환자들이 거부하기 힘들다는 것이다.

그런데 참조가격제 하에서 처방의가 "이 약은 본인부담이 약간 있고 저 약은 본인부담이 없습니다"라고 설명은 할 것이 분명하지만 문제는 처방의가 권해주는 것에 환자의 의약품 자율선택권이 분명 있음에도 비급여의약품 처방예처럼 실제론 환자거부나 또는 선택이 조금 어렵다는 것이다.

두번째로 환자들이 의료기관이용감소가 이뤄져야 결정적으로 건강보험재정이 건강해질 것이고 그래야 참조가격제도도 소위 말하는 빛을 발할터인데 환자의 의료기관 이용감소를 목적으로 시행된 정률제 시행 이후에도 통계에 따르면 감소율이 매우 미미하다고 한다.

즉, 의약분업하에서 이미 고착화된 환자들의 의료기관 이용 행태가 정률제로 인해 본인부담이 다소 올라간다해서 의료기관이용을 자제하지 않는다는 것이다.

3차진료기관 이용시 본인부담율을 대폭상향조정해도 3차진료기관이용 감소율이 크지 않다는것도 이를 반증한다.

조금 다른 예이긴 하지만 담뱃값과 금연의 상관관계를 보면 참조가격제가 얼마나 현 상황에서 안 맞는 것인지 짐작을 하게 된다.

담뱃값이 인상되면 조금씩 금연하는 사람들이 늘긴 는다고 한다. 그런데 문제는 금연하는 사람이 매우 적다는 것이다.

세계 금연의 날을 맞아 국립암센터가 흡연자 1500여 명을 설문조사한 결과, 담배가격 때문에 지난 6개월간 금연을 생각한 적이 있었는지를 묻는 질문에 응답자의 약 70%가 "전혀 아니다"라고 답했다고 한다.

반대로 전문연구기관의 또 다른 설문조사에 의하면 현재 한 갑에 2500원하는 담뱃값을 6천원이상 인상하면 상당수가 금연을 고려하겠다고 한다. 결국 담배 한값에 1만원쯤 하면 정부의 금연정책은 성공 할 수도 있다는 것이다.

즉, 이는 바꿔 풀이하면 피부로 실감하는 차이가 극명해야 효과가 있다는 뜻으로 해석해도 무방할 것이다.

참조가격제하에서 환자가 비싼약을 선택하는 대신 본인부담이 올라가는 비용이 피부로 느낄정도로 금방 체감할 수 있을 정도에서 이 제도가 효과를 볼 수 있다는 뜻이다.

따라서 필자는 현 약가제도 하에서 참조가격제가 값싼 제네릭약 처방을 유도한다는 것에 대해선 무척 회의적이다.

굳이 정부가 약제비적정화를 위해 참조가격제를 시행해야겠다면 현재의 일괄약가 인하제도를 철회하고 약가제도를 재정비해야한다.

환자가 피부로 체감할 정도의 본인부담차이가 없다면 이 제도는 시행 하나마나이며 괜스레 연구한다고 또 한번 국고낭비나 하는 일이 되지 않을까 매우 염려된다.