"급여기준 따로 전산심사 따로"...급여비 206억 누수

• 감사원 "전산심사 사후관리 적용 누락 줄여라"...심평원에 통보

[감사원, 건강보험 급여비 관리실태 감사결과]

건강보험심사평가원이 요양기관 심사 사후관리를 제대로 시행하지 않아 수백억원의 급여비가 누수된 것으로 드러났다.

감사원은 지난해 심평원을 대상으로 '건강보험 요양급여비용 관리실태' 감사를 벌여 이 같은 백태를 밝혀내고 최근 시정을 통보했다.

심평원의 심사 중 전산심사는 급여기준 변경에 따른 시행일과 시점이 정확히 일치하지 않는 문제가 있다. 때문에 사전 전문심사 과정을 거치더라도 심사 사후관리 차원에서 재심사를 벌여 삭감조정해 이 같은 문제점을 보완하고 있다.

25일 감사원 자료에 따르면 심평원은 이에 대한 문제점을 보완할 수 있는 프로그램 개발 방안을 마련하지 않는 데다가 ▲획일적용 불가 ▲전산심사 근본 목적에 불합치 ▲내부 점검기준을 심사 사후관리에 적용하기 곤란 ▲심사처분 번복으로 인한 신뢰성, 법적 안정성 저해 등을 이유로 난색을 표했다.

그러나 감사원은 보편타당한 항목에 전산심사를 벌이고 있고 심사누락 감소의 목적을 달성한다면 전산심사를 사후관리에 활용 못할 이유가 없다며 반박, 시정을 요구했다.

3년8개월 간 사후삭감 9억6000만원…건보재정 207억원 방치

이를 근거로 감사원은 2009년부터 2011년 3월 사이 급여기준 시행일 이후 개발 또는 적용된 전산심사 154개 항목 중 입원환자 식대점검 등 32개 항목을 표본으로 2007년 6월부터 2011년 2월까지 심사 사후관리 실태를 점검했다.

그 결과 총 344만6166건의 심사분 234억3986만2761원 중 706만591건 17억9290만2439원 상당이 사전심사로 삭감·조정됐으며, 9만1885건이 심사 사후관리돼 9억6500만4007원이 삭감조치됐다.

그러나 문제는 나머지 금액. 심평원은 사후관리 한계로 3년8개월 간 206억8195만6315원이 넘는 급여비를 삭감하지 못한 것으로 드러났다.

실제로 심평원은 2009년 편두통약 A약과 B약이 편두통과 무관하게 처방·조제된 것을 파악하고 총 급여비 1억2084만6111원 중 사전심사 단계에서 214만1427원을 삭감했다.

이후 사후관리에서는 단 4만4880원만 삭감조치해 결과적으로 나머지 1억1865만9804원은 방치돼 건보재정 누수를 야기했다.

감사원은 급여기준 재개정 과정에서 전산심사 프로그램 인력을 참여시켜 이에 맞춘 시스템을 개발할 것을 촉구하는 한편, 전산심사 시스템을 사후관리 단계에 포함시켜 건강보험 재정누수를 방지하라고 통보했다.